龔 萍， 龔 蓮， 王廷波， 鄭 勇， 張愛群， 何錦屏， 金曉花， 梅雪峰

2014年湖北省秭歸縣人民醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測

龔 萍1， 龔 蓮2， 王廷波1， 鄭 勇1， 張愛群1， 何錦屏1， 金曉花3， 梅雪峰4

目的 了解2014年湖北省秭歸縣人民醫(yī)院臨床分離細菌對抗菌藥物的耐藥性。方法 采用紙片擴散法（K-B法）對細菌作藥物敏感性試驗，以2014年版CLSI標準判斷結果，采用WHONET 5.6軟件統(tǒng)計分析。結果 總計1 338株細菌，革蘭陽性菌和革蘭陰性菌分別占27.2% 和72.8%。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌耐甲氧西林菌株檢出率分別為30.4%和66.7%，肺炎鏈球菌青霉素敏感、中介和耐藥菌株各占64.9%、24.3%和10.8%。葡萄球菌和肺炎鏈球菌中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株；屎腸球菌出現(xiàn)1株萬古霉素耐藥株。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，但耐藥菌株亦已出現(xiàn)。大腸埃希菌和克雷伯菌屬產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶的檢出率分別為58.3%和31.3%。大腸埃希菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為0和0.4%；肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為1.7%；鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為19.3%和32.1%；銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率為0.9%和1.8%。廣泛耐藥（XDR）菌株5株，為鮑曼不動桿菌、弗氏枸櫞酸桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌各1株。結論 革蘭陽性菌（除屎腸球菌1株耐萬古霉素外）未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株；革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類抗生素高度敏感，但耐藥菌株亦已出現(xiàn) 。隨著醫(yī)療設施不斷完善和提高，擬將2級醫(yī)院納入全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，夯實網(wǎng)底建設，防止細菌耐藥性加劇。

細菌； 耐藥監(jiān)測； 藥敏試驗； 多重耐藥菌

細菌的耐藥性具有地域特點，不同地區(qū)或同一地區(qū)不同醫(yī)院細菌的耐藥性會有所差異。及時了解本地區(qū)和本醫(yī)院細菌的耐藥狀況，對指導臨床合理應用抗菌藥物有重要意義。本研究分析湖北省秭歸縣人民醫(yī)院2014年細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，了解臨床分離菌及其對常用抗菌藥物的耐藥現(xiàn)狀，為臨床經(jīng)驗用藥提供參考?，F(xiàn)將結果報道如下。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1細菌 本院2014年1月1日—12月31日臨床分離株，剔除同一患者相同部位的重復菌株，按統(tǒng)一方案進行藥敏試驗。

1.1.2抗菌藥物 抗菌藥物紙片，OXOID公司商品。β內(nèi)酰胺酶測定用頭孢硝噻吩紙片、超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）確認試驗用的頭孢噻肟-克拉維酸和頭孢他啶-克拉維酸紙片均為BBL公司商品，青霉素和萬古霉素E試驗條為法國生物梅里埃公司商品。

1.1.3培養(yǎng)基 藥敏試驗培養(yǎng)基為MH瓊脂，肺炎鏈球菌及各組鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂。流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）加SR158營養(yǎng)補充劑。上述培養(yǎng)基和試劑均為英國OXOID公司商品。

1.2方法

1.2.1藥敏試驗 采用CLSI 2014年版標準推薦的紙片擴散法（K-B法）進行藥敏試驗，E試驗條測定青霉素對肺炎鏈球菌的MIC。紙片法結果對萬古霉素不敏感的革蘭陽性球菌，采用萬古霉素E試驗進行確認。質控菌株為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619、流感嗜血桿菌ATCC 49247和ATCC 49766。

1.2.2β內(nèi)酰胺酶的檢測 采用頭孢硝噻吩紙片測定流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的β內(nèi)酰胺酶。按CLSI 2014年版推薦的方法篩選和確證大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變形桿菌產(chǎn)ESBL菌株。

1.2.3青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測 采用青霉素E試驗條測定其MIC值，腦膜炎和非腦膜炎株分別按CLSI 2014的標準判定為青霉素敏感、中介或耐藥株。

1.2.4耐萬古霉素腸球菌（VRE）檢測 經(jīng)萬古霉素紙片法測定結果為非敏感株者，用萬古霉素E試驗條測定MIC值來判定敏感、中介或耐藥株。

1.2.5廣泛耐藥（XDR）菌株的定義 由于本院未做黏菌素和替加環(huán)素的藥敏試驗，XDR株的標準設定為：對除黏菌素和替加環(huán)素外其他抗菌藥物全耐藥者。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌（CRE）定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者。

1.2.6統(tǒng)計分析 試驗結果采用WHONET 5.6軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。

2　結果

2.1標本來源及分布

1 338株臨床分離菌中，革蘭陽性菌占27.2% （364株），革蘭陰性菌占72.8%（974株）。分離自住院患者95.9%（1 283株），門診患者1.9%（25株），外院2.2%（30株）。菌種來源標本依次為痰55.2%、傷口膿液19.8%、尿液7.6 %、咽拭子6.5%、血液1.8%、各種無菌體液（膽汁、胸腹水、腦脊液等）4.0%、糞便0.6%、其他標本4.5%。1 338株中排名前10位的細菌分別是大腸埃希菌20.6% （276株）、金葡菌16.7%（224株）、肺炎克雷伯菌13.4%（180株）、流感嗜血桿菌8.6%（115株）、銅綠假單胞菌8.3%（111株）、鮑曼不動桿菌4.3% （57株）、陰溝腸桿菌3.1%（41株）、肺炎鏈球菌2.8% （37株）、產(chǎn)酸克雷伯菌1.9%（26株）、屎腸球菌1.5% （20株）。

2.2革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性

2.2.1葡萄球菌屬 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）菌株的檢出率分別為30.4%（68/224）和66.7%（20/30）；金葡菌D試驗陽性21.1%；甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）除對青霉素的耐藥率高達93.5%，對紅霉素、克林霉素和阿奇霉素的耐藥率約50%，對其他絕大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均＜10%。MRSA菌株對各類受試抗菌藥物的耐藥率較MSSA顯著為高。除對β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率高外，MRSA菌株對氨基糖苷類、氟喹諾酮類、克林霉素和紅霉素的耐藥率亦較高，但對利福平和甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率仍為74.2%和66.2%。與金葡菌相似，MRCNS對抗菌藥物的耐藥率均高于敏感株。葡萄球菌屬中均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥株，見表1。

表1　葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 1 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents （%）

2.2.2腸球菌屬 43株腸球菌屬細菌中糞腸球菌17株，屎腸球菌20株，分別占39.5 %和46.5%，其他腸球菌6株。糞腸球菌對絕大多數(shù)所測試抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌，但對高濃度鏈霉素的耐藥率高于屎腸球菌（50.0%對 33.3%），糞腸球菌對氨芐西林和呋喃妥因的敏感率較高，分別為100%和85.7%，但屎腸球菌對兩藥的敏感率均在40.0%以下。糞腸球菌和屎腸球菌未發(fā)現(xiàn)耐利奈唑胺及替考拉寧的菌株，屎腸球菌出現(xiàn)1株萬古霉素耐藥株，經(jīng)E試驗確診MIC為 32 mg/L，見表2。

2.2.3肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌37株中兒童分離株22株，成人15株，37株均為非腦膜炎分離株，經(jīng)青霉素E試驗檢測，青霉素敏感、中介和耐藥分別為64.9%、24.3%和10.8%。結果顯示，對紅霉素、克林霉素、阿奇霉素耐藥率較高。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧耐藥菌株，見表3。

2.3革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

表2　腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Enterococcus isolates to antimicrobial agents （%）

2.3.1大腸埃希菌和克雷伯菌屬 2種菌中產(chǎn)ESBL菌株檢出率分別為58.3%和31.3%。兒童患者分離的菌株中未檢出產(chǎn)ESBL的產(chǎn)酸克雷伯菌。XDR株檢出共5株，為鮑曼不動桿菌、弗氏枸櫞酸桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌各1株。CRE大腸埃希菌1株，肺炎克雷伯菌3株?？ㄋ?9株，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株的檢出率84.2%。大腸埃希菌對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南和美羅培南耐藥率均＜10%；對喹諾酮類藥物的耐藥率近50%；對呋喃妥因的敏感率為84.4%。肺炎克雷伯菌對左氧氟沙星、頭孢吡肟、亞胺培南和美羅培南耐藥率低；對頭孢唑林、頭孢呋辛和頭孢噻肟的耐藥率為32.8%～41.4%。陰溝腸桿菌對阿米卡星、氟喹諾酮類、碳青霉烯類和酶抑制劑復方制劑的耐藥率低；對頭孢唑林的耐藥率高達87.2%。鮑曼不動桿菌除對亞胺培南和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率＜30%外，對其他抗菌藥物的耐藥率為32.1%～94.6%。銅綠假單胞菌對氨基糖苷類、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、碳青霉烯類和酶抑制劑復方制劑的耐藥率較低，見表4。

表3　肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Streptococcus pneumoniae strains to antimicrobial agents （%）

表4　革蘭陰性桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率和敏感性Table 4 Susceptibility of gram-negative bacilli to commonly used antimicrobial agents （%）

2.3.2 流感嗜血桿菌 115株菌株中，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株在兒童和成人檢出率為15.4%（12/78）和13.5%（5/37）。 對頭孢他啶、頭孢吡肟，亞胺培南、美羅培南敏感率均為100%。對甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率成人和兒童分別達到55.6%和59.1%，見表5。

表5　流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Haemophilus influenzae strains to antimicrobial agents （%）

3　討論

2014年臨床分離到1 338株細菌，革蘭陽性菌占27.2%，革蘭陰性菌占72.8%， 從前10位臨床分離菌株所占比率看，我院流感嗜血桿菌（8.6%）、肺炎鏈球菌（2.8%）分離率較高。這些菌株主要來源于我院兒科與呼吸內(nèi)科，這2個科室與微生物室交流最多，檢驗標本采集規(guī)范送檢及時。我院臨床標本中呼吸道標本居第1位，高達55.2%，與其他報道相仿［1-2］，本院血液標本占1.8%、各種無菌體液（膽汁、胸腹水、腦脊液等）占4%。本院分離菌株95.9%以上集中在住院部，醫(yī)院需要加強管理，應定期對臨床各個科室采取各種形式的培訓，宣傳微生物檢驗標本規(guī)范采集方法及意義，認識到微生物培養(yǎng)對降低抗菌治療失敗風險的益處。

本次調查中我院MRSA和MRCNS檢出率分別為30.4%和66.7%。都低于2013年CHINET監(jiān)測報告［3］。除萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和青霉素外，MRSA對所測試抗菌藥物的耐藥性顯著高于MSSA。MRSA對所有β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，對紅霉素和克林霉素的耐藥率也高達91.2%，對阿奇霉素的耐藥率達到91.7%。國外有關MRSA和社區(qū)獲得性MRSA感染治療的指南和文獻均推薦克林霉素作為治療用藥之一［4-5］，但從本院2014年的監(jiān)測數(shù)據(jù)來看MRSA對克林霉素的耐藥率高于90%，2011年CHINET細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示MRSA對克林霉素的耐藥率達67.5 %［6］，2013年為55.9%［3］，據(jù)此認為，克林霉素不適合我國MRSA感染的經(jīng)驗治療。MRSA 對利福平（74.2%）和甲氧芐啶-磺胺甲唑（66.2%）敏感。本次監(jiān)測中未檢出對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。糞腸球菌對絕大多數(shù)所測試抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌，但對高濃度鏈霉素的耐藥率達50%，這可能與感染嚴重程度和是否常聯(lián)合氨基糖苷類抗生素用藥相關。糞腸球菌未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧的菌株，屎腸球菌中出現(xiàn)1株萬古霉素耐藥株，經(jīng)E試驗確診MIC為32 mg/L。

肺炎鏈球菌是引起兒童和成人社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌。紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素曾對肺炎鏈球菌有良好抗菌活性，特別是阿奇霉素、克拉霉素，兼具對非典型病原體、流感嗜血桿菌的抗菌活性，被推薦為社區(qū)獲得性肺炎及其他呼吸道感染經(jīng)驗治療的一線用藥。但隨著大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的廣泛應用，肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率較高，本實驗室數(shù)據(jù)顯示肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素耐藥率達91.4%和94.1%。甚至有報道兒童肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率高達100%［7］。雖然肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率較高，但由于其在肺組織濃度高，目前仍可作為經(jīng)驗用藥的選擇，但不宜單獨用作為首選治療，可與β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應用或選擇喹諾酮類藥物［8］。

腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素高度敏感，本組資料顯示，大腸埃希菌對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為47.4%和40.6%。大腸埃希菌是泌尿系感染最主要的病原菌，臨床上經(jīng)驗性治療泌尿系感染時往往會選擇環(huán)丙沙星或左氧氟沙星；此外，在農(nóng)牧業(yè)等其他領域中喹諾酮類藥物的濫用情況亦不容忽視，過度的不合理使用可能是導致大腸埃希菌在我國對喹諾酮類藥物高耐藥的主要原因。銅綠假單胞菌的檢出率在不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中占據(jù)首位。銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌是ICU中常見分離菌，可能與近年來插管、機械通氣等侵襲性技術的廣泛應用有關。

另外，本研究中還檢出耐碳青霉烯類抗生素菌株和XDR菌株，后者全來源于外科，可能與本院外科醫(yī)師的用藥習慣有關，因此用藥習慣應規(guī)范，外科手術后的護理質量需提高，并且應加強消毒隔離措施及手衛(wèi)生，避免因交叉感染引起醫(yī)院感染暴發(fā)。

本組資料中，兒童和成人流感嗜血桿菌中產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株的檢出率為15.4%和13.5%。對頭孢他啶、 頭孢吡肟、 亞胺培南、 美羅培南敏感率達100%，對甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率成人和兒童分別達到55.6%和59.1%，β內(nèi)酰胺酶多為質粒介導的TEM型和少量的ROB型，可滅活氨基青霉素、羧基青霉素和脲基青霉素［9］，導致產(chǎn)酶株對其耐藥。未檢出β內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林耐藥菌株。

二級醫(yī)院收治的多為社區(qū)感染患者，處于抗菌藥物使用的前沿，鑒于其特殊性，擬將二級醫(yī)院納入全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)網(wǎng)底建設中，夯實網(wǎng)底數(shù)據(jù)，不斷提高二級醫(yī)院微生物室綜合業(yè)務能力，加強實驗室管理，合理規(guī)范使用抗菌藥物，為類似級別醫(yī)院防止細菌耐藥性產(chǎn)生提供可參照資料。

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Surveillance of bacterial resistance in Zigui People's Hospital， Hubei Province in 2014

GONG Ping， GONG Lian， WANG Tingbo， ZHENG Yong， ZHANG Aiqun， HE Jinping， JIN Xiaohua， MEI Xuefeng. （Department of Laboratory Medicine， Zigui People's Hospital， Zigui Hubei 443600， China）

Objective To investigate the distribution and resistance profile of bacterial pathogens isolated in Zigui People's Hospital， Hubei Province in 2014. Methods Antimicrobial susceptibility was determined by Kirby-Bauer test. The results were interpreted according to the Clinical and Laboratory Standards Institute breakpoints 2014 edition and analyzed by using WHONET 5.6. Results Of the 1 338 strains isolated， gram-negative bacteria accounted for 72.8% and gram-positive bacteria accounted for 27.2%. Overall， 30.4% of Staphylococcus aureus strains and 66.7% of coagulase negative Staphylococcus isolates were resistant to methicillin. For the Streptococcus pneumoniae strains， 64.9%， 24.3%， and 10.8% were susceptible， intermediate and resistant to penicillin， respectively. None of S. aureus and S. pneumoniae strains was found resistant to vancomycin， teicoplanin or linezolid. Only one strain of Enterococcus faecium was resistant to vancomycin. Enterobacteriaceae isolates were still highly susceptible to carbapenems. Extended spectrum beta-lactamases （ESBLs）were produced in of 58.3% of E. coli strains and 31.3% of Klebsiella isolates. Only 0 and 0.4% of E. coli isolates were resistant to imipenem and meropenem， and 1.7% of K. pneumoniae strains were resistant to imipenem and meropenem. In addition， 19.3% and 32.1% of the A. baumannii strains were resistant to imipenem and meropenem， respectively； 0.9% and 1.8% of Pseudomonas aeruginosa strains were resistant toimipenem and meropenem. Five strains were extensively-drug resistant， including A. baumannii， Citrobacter freundii， Escherichia coli， K. pneumoniae， and P. aeruginosa. Conclusions All gram-positive bacteria， excluding one strain of E. faecium， were not resistant to vancomycin， teicoplanin or linezolid. Gram negative bacilli strains were highly susceptible to carbapenems. A few carbapenem-resistant strains are emerging.

bacteria； resistance surveillance； antimicrobial susceptibility testing； multi-drug resistant bacteria

·簡訊·

R378

A

1009-7708（2016）01-0061-06

10.16718/j.1009-7708.2016.01.014

1. 湖北省秭歸縣人民醫(yī)院檢驗科，湖北秭歸 443600；

2. 湖北省秭歸縣梅家河鄉(xiāng)衛(wèi)生院；

3. 湖北省秭歸縣楊林橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院；

4. 湖北省秭歸縣兩河鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

龔萍（1976—），女，學士，主管技師，從事基層醫(yī)院微生物室檢驗工作。

龔萍，E-mail： 794037050@qq.com 。

2015-01-27

2015-07-01