張曉紅,楊旺燕,傅潤(rùn)喬

(北京市垂楊柳醫(yī)院,北京 100022)

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不同麻醉方法對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生率的影響

張曉紅,楊旺燕,傅潤(rùn)喬

(北京市垂楊柳醫(yī)院,北京 100022)

目的探討全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者術(shù)后深靜脈血栓(DVT)的影響。方法選擇行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者80例作為研究對(duì)象，根據(jù)不同麻醉方式分為全麻組(n=40)和硬膜外麻醉組(n=40)，比較2組患者術(shù)后DVT發(fā)生率及術(shù)后1 d血液流變學(xué)變化情況。結(jié)果全麻組術(shù)后1 d全血黏度(低切)、全血黏度(高切)、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原均高于術(shù)前和硬膜外麻醉組，紅細(xì)胞變形能力低于術(shù)前和硬膜外麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；硬膜外麻醉組DVT發(fā)生率為10%，全麻組為30%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論硬膜外麻醉不會(huì)對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后血液流變學(xué)造成明顯影響，且有助于減少患者術(shù)后DVT的發(fā)生。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年患者；深靜脈血栓；硬膜外麻醉；全身麻醉

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頭壞死、骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)炎以及陳舊性股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死等疾病的常用術(shù)式，可有效改善患者預(yù)后。深靜脈血栓(DVT)是骨科手術(shù)患者術(shù)后較為常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可造成靜脈炎和患肢腫痛，如果不及時(shí)處理甚至?xí)?dǎo)致肺栓塞形成，危及患者生命[1]。導(dǎo)致手術(shù)患者術(shù)后DVT的原因比較多，包括術(shù)后臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)等，麻醉方式對(duì)手術(shù)患者DVT也有一定影響[2]。近幾年，隨著社會(huì)老齡化加劇，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者越來(lái)越多，保障老年患者圍術(shù)期安全具有重要意義。本研究重點(diǎn)分析了全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者術(shù)后深靜脈血栓(DVT)的影響，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇我院2012年1月—2014年12月行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者80例作為研究對(duì)象，年齡均在60歲以上，均擬行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[3]，無(wú)凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已有下肢DVT形成或者靜脈曲張者；需要進(jìn)行深靜脈穿刺者；嚴(yán)重心、肝、腎等臟器官功能不全者；體質(zhì)量在100 kg以上或50 kg以下者。根據(jù)麻醉方式不同將80例患者分為全麻組和硬膜外麻醉組，每組各40例，2組性別、年齡、病情、合并癥等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法2組患者術(shù)前30min給予長(zhǎng)托寧0.5～1.0mg肌注，進(jìn)入手術(shù)室后面罩吸氧，給予血氧飽和度[Sp(O2)]、心率(HR)、常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)。硬膜外麻醉組：經(jīng)L2—3進(jìn)行穿刺置管，向頭側(cè)置管3 cm，經(jīng)導(dǎo)管注入0.25%地卡因+1%利多卡因8～20 mL，在手術(shù)過(guò)程中根據(jù)麻醉平面情況酌情追加劑量。全麻組：麻醉誘導(dǎo)依次給予咪唑安定0.04～0.06 mg/kg，瑞芬太尼0.05～0.15 μg/(kg·min)，依托咪酯0.15～0.25 mg/kg，維庫(kù)溴胺0.1～0.12 mg/kg；麻醉維持持續(xù)泵注異丙酚3～5 mg/(kg·h)，復(fù)合吸入1.0%七氟醚，并間斷追加瑞芬太尼和維庫(kù)溴銨。

表1　2組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)比較2組術(shù)后1 d血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況，采用血液流變檢測(cè)儀LIANG-100型(上海醫(yī)科大學(xué)儀器生產(chǎn)廠生產(chǎn))于手術(shù)前及手術(shù)后1 d測(cè)定2組全血黏度(低切)、全血黏度(高切)、血漿黏度、紅細(xì)胞比積、紅細(xì)胞變形能力、纖維蛋白原值。術(shù)后每天觀察2組雙下肢有淤血、青紫、壓痛、疼痛、腫脹無(wú)淺靜脈怒張等DVT體征和表現(xiàn)，無(wú)癥狀患者于術(shù)后5～7 d行常規(guī)超聲檢查，確定有無(wú)DVT發(fā)生。

2　結(jié)　　果

2.12組圍術(shù)期情況比較2組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中輸液量、下床時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2　2組圍術(shù)期情況比較±s)

2.22組手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況全麻組術(shù)后1 d全血黏度(低切)、全血黏度(高切)、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原均高于術(shù)前和硬膜外麻醉組，紅細(xì)胞變形能力低于術(shù)前和硬膜外麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；硬膜外麻醉組術(shù)后1 d血液流變學(xué)指標(biāo)與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況±s)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05；②與硬膜外麻醉組比較，P<0.05。

2.32組術(shù)后DVT發(fā)生情況比較硬膜外麻醉組DVT發(fā)生4例，發(fā)生率為10%，全麻組發(fā)生12例，發(fā)生率為30%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.025，P<0.05)。

3　討　　論

DVT是下肢骨關(guān)節(jié)手術(shù)患者常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，目前針對(duì)下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者加強(qiáng)了術(shù)后監(jiān)測(cè)及預(yù)防性干預(yù)，但其發(fā)生率5%～25%。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間的臥床，并且對(duì)體位有一定限制，使得術(shù)后DVT發(fā)生率相對(duì)較高，尤其是老年患者，更是DVT的高危人群。DVT主要表現(xiàn)為患肢疼痛及腫脹，當(dāng)出現(xiàn)腫脹時(shí)提示形成血栓，即便是微小血栓也對(duì)靜脈回流有一定阻礙，靜脈血液流速降低，從而誘發(fā)DVT形成。近年來(lái)，隨著人工關(guān)節(jié)置換外科手術(shù)技巧、人工關(guān)節(jié)假體技術(shù)不斷發(fā)展，以及新材料在臨床中的廣泛應(yīng)用，骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)炎等患者關(guān)節(jié)功能得到明顯改善，而減少術(shù)后DVT的發(fā)生則成為臨床工作者研究的一個(gè)重要課題。既往研究顯示，合并癥、輸血、手術(shù)時(shí)間是下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后DVT形成的重要因素[4]。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，麻醉方式對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生有明顯影響[5]。

全麻和硬膜外麻醉是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者常用麻醉方式，其中全麻的優(yōu)點(diǎn)為麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，麻醉起效快，患者舒適度較高，且便于手術(shù)操作；而硬膜外麻醉對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者效果非常理想，術(shù)中低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率低，不僅麻醉起效時(shí)間短，且阻滯平面容易控制，在減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意[6]。本研究重點(diǎn)分析了全麻和硬膜外麻醉對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT形成的影響，研究結(jié)果顯示，全麻組術(shù)后1 d全血黏度(低切)、全血黏度(高切)、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原均高于硬膜外麻醉組和術(shù)前，紅細(xì)胞變形能力低于術(shù)前和硬膜外麻醉組；硬膜外麻醉組DVT發(fā)生率顯著低于全麻組，表明硬膜外麻醉可明顯減少患者術(shù)后DVT發(fā)生。與文獻(xiàn)[7]研究成果基本一致。

DVT的形成與高凝狀態(tài)、內(nèi)膜損傷以及靜脈阻滯有密切關(guān)系，而硬膜外麻醉能夠從多個(gè)角度減少術(shù)后DVT的形成。首先，硬膜外麻醉能夠使阻滯平面以下血管不同程度擴(kuò)張，有利于增加下肢靜脈排空率和動(dòng)脈血流，從而提高了下肢血液供應(yīng)，有助于防止DVT形成；其次，硬膜外麻醉對(duì)血液流變性質(zhì)并無(wú)明顯不良影響，不會(huì)降低紅細(xì)胞變形能力以及增加血液黏滯性，從而有助于減少DVT形成概率；再次，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞、血小板以及炎性因子等因素之間的相互作用可能會(huì)導(dǎo)致抗凝系統(tǒng)失衡，而硬膜外麻醉對(duì)因子Ⅷ活性作用及纖容抑制作用降低，不會(huì)增強(qiáng)血液高凝狀態(tài)，從而有助于預(yù)防術(shù)后DVT形成[8-9]。同時(shí)藥理研究顯示[10]，利多卡因?qū)ρ“遽尫拧⒕奂梆じ接忻黠@抑制作用，也有利于降低術(shù)后DVT形成概率。全麻降低了紅細(xì)胞變形能力，并增加了血液黏度，從而有利于術(shù)后DVT形成。因此，硬膜外麻醉相對(duì)于全麻能夠有效減少老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT的發(fā)生。

綜上所述，硬膜外麻醉并未對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后血液流變學(xué)造成明顯影響，且有助于減少患者術(shù)后DVT的發(fā)生。不過(guò)在臨床中雖然硬膜外麻醉可減少DVT的發(fā)生，但由于患者個(gè)體差異等原因，還應(yīng)當(dāng)充分考慮患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、血壓、血糖、肥胖、年齡等因素，從而確定麻醉方式，在術(shù)后也要采取預(yù)防措施，從而減少DVT的發(fā)生，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

[1]許文軍. 腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)35例效果觀察[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,28(2):320-321

[2]Alsina E,Ruiz-Tovar J,Alpera MR,et al. Incidence of deep vein thrombosis and thrombosis of the portal-mesenteric axis after laparoscopic sleeve gastrectomy[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014,24(9):601-615

[3]Rolston JD,Han SJ,Bloch O,et al. What clinical factors predict the incidenceofdeepvenousthrombosisandpulmonaryembolisminneurosurgical patients?[J]. J Neuro Surg,2014,121(4):908-918

[4]姚杰,孟盡海,王文娟,等. 骨科手術(shù)病人術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[J]. 中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(4):413-416

[5]Rodriguez AL,Wojcik BM,Wrobleski SK,et al. Statins, inflammation and deep vein thrombosis: a systematic review[J]. J Thrombo Thromboly,2012,33(4):371-382

[6]陸文博,楊世忠,邵學(xué)泉. 全身麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期血液保護(hù)及深靜脈血栓發(fā)生率的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,10(35):109-111

[7]Deatrick KB,Obi A,Luke CE,et al. Matrix metalloproteinase-9 deletion is associated with decreased midterm vein wall fibrosis in experimental stasis DVT[J]. Thrombo Res,2013,132(3):360-366

[8]伍凱,王秋根. 髖部周圍骨折術(shù)后深靜脈血栓形成因素的Logistic回歸分析[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(12):1104-1107

[9]葉志東,劉鵬,王非,等. 手術(shù)取栓聯(lián)合腔內(nèi)介入治療急性深靜脈血栓的臨床分析[J]. 中華外科雜志,2011,49(6):507-510

[10] Shiraev TP,Omari A,Rushworth RL. Incidence of deep venous thrombosis:a comparison of two Australian hospitals[J]. Intern Med J,2014,44(9):916-920

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