王 樂(lè)

(山西財(cái)經(jīng)大學(xué) 山西 太原 030000)

淺議山西省醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出方面的問(wèn)題

王 樂(lè)

(山西財(cái)經(jīng)大學(xué) 山西 太原 030000)

山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)近十多年的發(fā)展，該制度的運(yùn)行保持穩(wěn)定，無(wú)論從參保人數(shù)，還是基金收入都有明顯的增長(zhǎng)，基金支出一直保持合理的范圍，這種運(yùn)行趨勢(shì)對(duì)于山西城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展具有重要的意義。但是，也存在相應(yīng)的問(wèn)題。本文圍繞山西省醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出分析其存在的問(wèn)題。

醫(yī)療保險(xiǎn)支出；醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式；醫(yī)療保險(xiǎn)基金

一、 傳統(tǒng)粗獷的結(jié)算方式

目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算方式大多數(shù)采用按項(xiàng)目付費(fèi)的辦法，雖然在一定程度上方便了醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展, 促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供較為完善的醫(yī)療服務(wù)，但由于醫(yī)療信息的不對(duì)稱(chēng)，也容易刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度服務(wù)，從而造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金不必要的浪費(fèi)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式落后

門(mén)診大額結(jié)算多采用人工審核方式，工作量大，難以做到精益求精、嚴(yán)格審核，管理方式的落后使得費(fèi)用出現(xiàn)不合理支出，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)。

三、人口老齡化加重了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)

表1 山西省主要年份人口年齡構(gòu)成和撫養(yǎng)比(單位%)

注：1953、1964、1982、1990、2000、2010年為六次人口普查數(shù)據(jù)，其余年份為人口抽樣調(diào)查推算數(shù)。

由表3可以看出，受人口老齡化的影響，我國(guó)65歲以上的老年人人口比例逐年上升，老年人撫養(yǎng)比也呈逐年上升的趨勢(shì)。這說(shuō)明我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)支出也將相應(yīng)的

逐年增加，人口老齡化程度的加深加重了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)，因此，人口老齡化將導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)。

同時(shí)，按照現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，退休人員不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而直接享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入減少，而相應(yīng)的增加了支出。在職與退休人員數(shù)量比值的變化，帶來(lái)參保供養(yǎng)系數(shù)的變化，從高到低，形成了繳費(fèi)人數(shù)與享受人數(shù)的反差, 給醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成了風(fēng)險(xiǎn)。

四、疾病譜的變化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加

目前發(fā)生疾病主要是心腦血管疾病、惡性腫瘤等，這些疾病發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，而長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行藥物治療，醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)高。另外，還有一些如免疫系統(tǒng)疾病、老年性疾病、艾滋病以及傳染性疾病等，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加。

五、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用趨勢(shì)

醫(yī)藥衛(wèi)生方面的新技術(shù)、新設(shè)備、新材料的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不斷膨脹。

表2 山西省城鎮(zhèn)居民家庭平均每人全年醫(yī)療保健支出及構(gòu)成

六、過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題的困擾

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店是醫(yī)療服務(wù)的供給者，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員是醫(yī)療服務(wù)的需求者，經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下供需平衡就能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的均衡、可持續(xù)發(fā)展。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)支付遵循“以收定支”的原則，當(dāng)現(xiàn)有的基金收入小于預(yù)計(jì)的基金支出，醫(yī)療保險(xiǎn)基金可能成為一種稀缺的資源。而資源一旦稀缺，資源的供給一旦變得緊張，尋租現(xiàn)象就不可避免地發(fā)生了。

傳統(tǒng)的尋租行為分為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的尋租行為和醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的尋租行為。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的尋租行為即醫(yī)療服務(wù)的提供者誘導(dǎo)患者提高醫(yī)?；鹣M(fèi)水平或人為加大醫(yī)療服務(wù)的提供數(shù)量以贏得更多的定量化的指標(biāo)配額的行為。醫(yī)療保險(xiǎn)參保人尋租即提出一些過(guò)度的檢查和過(guò)度用藥要求或其他一些非合理性醫(yī)療要求。這些尋租行為會(huì)增加醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品的消耗，即過(guò)度醫(yī)療。過(guò)度醫(yī)療主要表現(xiàn)為在實(shí)際醫(yī)療中由于信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用難以直接控制，而實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用會(huì)受到參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的影響。參保人從自身健康角度，在進(jìn)行治療過(guò)程中選擇更昂貴的藥品、治療方式。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源就是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付，那么在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)“道德風(fēng)險(xiǎn)”，為了自身經(jīng)濟(jì)利益最大化就建議、誘導(dǎo)參保人過(guò)度消費(fèi)。無(wú)疑過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)運(yùn)行、發(fā)展。

[1]李珍.社會(huì)保障理論(第三版)[M].北京:中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2014.1

[2]林義.社會(huì)保險(xiǎn)基金管理(第三版)[M]北京:中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2015.6

王樂(lè)(1993-)，女，蒙古族，內(nèi)蒙古赤峰市人，山西財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障專(zhuān)業(yè)研究生在讀，研究方向：社會(huì)保障基金。