王俊東　崔勇　王建國(guó)　李虎　代金燦　馬厚營(yíng)云南省大理白族自治州人民醫(yī)院心胸外科，云南大理671000

部分和全部保留瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)治療巨大左心室患者臨床比較研究

王俊東崔勇王建國(guó)李虎代金燦馬厚營(yíng)
云南省大理白族自治州人民醫(yī)院心胸外科，云南大理671000

目的探討僅保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)以及保留前、后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)兩種術(shù)式治療巨大左心室患者后對(duì)患者心功能的影響。方法選擇2004年1月～2013年6月我院共進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)治療巨大左心室患者210例，根據(jù)治療方法的不同將患者分為保留前、后瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)125例（A組），單純保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)患者85例（B組）。分別于術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月心臟彩超檢測(cè)患者心臟指數(shù)并比較分析。結(jié)果本組所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間為24個(gè)月，隨訪時(shí)間段內(nèi)所有患者均沒有發(fā)生瓣周漏和瓣膜功能障礙；彩超結(jié)果比較，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月A組患者LVEF、LVFS、LVDD、LVSD、LVPWT和LVL均優(yōu)于B組，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24個(gè)月，A組在LVEF、LVSD以及LVL三個(gè)指數(shù)均明顯好于B組（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)于巨大左室患者，手術(shù)中應(yīng)盡可能保留其全部瓣下結(jié)構(gòu)，這對(duì)患者術(shù)后左心室形態(tài)和功能具有明顯的促進(jìn)作用。

巨大左心室；瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)；左心室功能；左心室形態(tài)

［Abstract］Objective To discuss and analyze the effects of twomethods:preservation of posterior valve and subvalvular apparatus vs.preservation of anterior valve，posterior valve and subvalvular apparatus，on cardiac function of patients with giant left ventricle.M ethods 210 cases ofmitral valve replacement were conducted from January 2004 to June 2013 in our hospital for treatment of giant left ventricle.The patientswere divided based on differentmethods of operation into group A（125 cases，with preservation of anterior valve，posterior valve and subvalvular apparatus）and group B （85 cases，with preservation of posterior valve and subvalvular apparatus）.Cardiac color ultrasound was conducted at 6months，12months，and 24months after operation to detect and compare the cardiac indexes of patients.Results All patientswere followed up for 24 months，during which no perivalvular leakage or valve dysfunction was observed.The results of cardiac color ultrasound showed that at 6 and 12 months after operation，LVEF，LVFS，LVDD，LVSD，LVPWT，and LVL in group A were superior to those in group B，butwithout significant difference；at 24 months after operation，the LVEF，LVSD，and LVL in group A were significantly superior to those in group B（P＜0.05）.Conclusion For patients with giant left ventricle，subvalvular apparatus should be preserved as completely as possible，which has significant benefit for left ventricular conformation and function after operation.

［Key words］Giant left ventricle；Mitral valve replacement of subvalvular apparatus；Left ventricular function；Left ventricular conformation

20世紀(jì)80年代以來(lái)，世界醫(yī)療技術(shù)和新概念不斷提出，其中對(duì)心臟的病理結(jié)構(gòu)和術(shù)中處理也有了更為充分的認(rèn)識(shí)，特別是保留全部或部分瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)在外科中的應(yīng)用，使冠心病和心肌梗死的死亡率逐年下降［1］。與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較，瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)對(duì)患者左心功能的恢復(fù)，降低患者死亡率以及降低患者術(shù)后并發(fā)癥［2］具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但還有部分問題需要明確，其中單純保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)和保留前、后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)優(yōu)劣，哪種方法更有利于患者的康復(fù)即是其中之一。選擇2004年1月～2013年6月我院共進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)治療巨大左心室患者210例，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料，特別是長(zhǎng)期跟蹤檢查結(jié)果的分析，為今后我院本病的治療提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇2004年1月～2013年6月在我院采用單純保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)和保留前、后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)治療巨大左心室患者共210例，所有患者均為二尖瓣關(guān)閉不全，且全部合并有巨大左心室（左心室舒張末內(nèi)徑≥7.0 cm，收縮末內(nèi)徑≥5.0 cm）。為排除統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果誤差，本次作者在統(tǒng)計(jì)臨床資料時(shí)排除以下幾種患者：①患有瓣膜病變患者；②患者除巨大心室外還合并有其他嚴(yán)重的代謝性或器質(zhì)性病變；③患者由于自身?xiàng)l件限制不適合跟蹤調(diào)查；④中途由于特殊情況改變手術(shù)方法或再次進(jìn)行心臟手術(shù)的患者。

1.2分組

將210例患者根據(jù)治療方法的不同將患者分為保留前、后瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)125例（A組），保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)患者85例（B組）。A組和B組患者年齡、體重、性別、NYHA分級(jí)、肺動(dòng)脈壓、三尖瓣返流面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.3手術(shù)方法

1.3.1保留前、后瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)方法術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉處理：體外循環(huán)（ECC）中低溫控制，同時(shí)術(shù)前清晨給予患者嗎啡和（或）東莨菪堿。麻醉誘導(dǎo)給予咪唑安、氯胺酮、萬(wàn)可松和（或）芬太尼。麻醉維持給予芬太尼、異氟醚等，中間根據(jù)患者特殊情況，給予相應(yīng)的注射液麻醉維持。

手術(shù)時(shí)全部患者均采用雙頭針帶墊片褥式縫合方法［3］，手術(shù)時(shí)首先從患者左心房側(cè)進(jìn)針，將針穿過瓣環(huán)并從左心室側(cè)出針，之后縫針，使得針呈波浪式穿過瓣葉，最后再?gòu)陌耆~游離邊緣出針將瓣葉折疊于人工瓣環(huán)與自身環(huán)間。對(duì)于前葉較寬的患者行可折疊縫合一針，將索乳頭肌保持在原位。對(duì)于二尖瓣口小于預(yù)備置入人工瓣型號(hào)的患者，首先沿著瓣膜前后交界切開至合適瓣口大小，瓣膜置換完畢后，檢查瓣葉開放與關(guān)閉情況，視情況將瓣葉進(jìn)行旋轉(zhuǎn)。術(shù)后密切觀察患者心臟變化，同時(shí)防止感染，此外給予患者常規(guī)服用強(qiáng)心以及利尿藥，并堅(jiān)持使用12個(gè)月。

全程中手術(shù)遵循以下5個(gè)原則［4］：①完全切除患者的瓣膜硬化以及相應(yīng)的鈣化結(jié)節(jié)；②如在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)患者粗大腱索被切斷，給予相應(yīng)附著。③對(duì)纖細(xì)或斷裂的腱索給予切除。④對(duì)于腱索較長(zhǎng)的患者給予縮短；⑤對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重感染的病灶組織堅(jiān)決切除。1.3.2保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)方法所有患者在術(shù)前準(zhǔn)備已經(jīng)全程中手術(shù)遵循原則與上述部分保留瓣下結(jié)構(gòu)一致［5］，但對(duì)于手術(shù)中的處理不同，本組手術(shù)常規(guī)切除前瓣葉及其瓣下結(jié)構(gòu)作二尖瓣置換。對(duì)三尖瓣反流患者或三尖瓣環(huán)在三橫指以上者開放主動(dòng)脈后均行De Vega法成形術(shù)。

1.4隨訪

分別于術(shù)前，以及術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月要求所有患者定期門診檢測(cè)，測(cè)試采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖機(jī)，測(cè)定指標(biāo)為左室收縮末內(nèi)徑（Left Ventricular end-Systolic Dimension，LVSD）、左室舒張末內(nèi)徑（Left Ventricular end-Diastolic Dimension，LVDD）、左室后壁厚度（Left Ventricular Posterior Wall Thickness，LVPWT）、心尖四腔心切面測(cè)定舒張末左室腔長(zhǎng)徑（Left Ventricular Long dimension，LVL）、左房?jī)?nèi)徑和短軸內(nèi)徑縮短率（LeftVentricular Fraction Shortening，LVFS），并計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以n或%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1回訪一般情況

本組210例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間24個(gè)月。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)瓣周漏和瓣膜功能障礙，無(wú)嚴(yán)重栓塞或出血性疾病發(fā)生，無(wú)死亡病例。

表1　兩組患者治療前基本情況比較

表2　治療前后兩組患者收縮功能比較（±s，%）

表2　治療前后兩組患者收縮功能比較（±s，%）

?

2.2兩組患者收縮功能比較

兩組LVEF術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后12個(gè)月LVEFA組已經(jīng)明顯優(yōu)于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），24個(gè)月后，A組明顯高于B組，差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月LVFS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3兩組患者心臟基礎(chǔ)指標(biāo)比較

兩組患者在術(shù)前LVDD、LVSD、LVPWT以及LVL差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月，A組在上述指標(biāo)方面優(yōu)于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24個(gè)月，A組LVSD和LVL兩個(gè)指標(biāo)均明顯優(yōu)于B組，LVDD和LVPWT有進(jìn)一步改善，但差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3　討論

巨大左心室是多種心臟疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床中一般將左心室收縮末內(nèi)徑≥5.0 cm和（或）左室舒張末內(nèi)徑≥7.0 cm的患者確診為巨大左心室［6］，當(dāng)前隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，巨大左心室的發(fā)生率也逐年升高［7］。本病危害嚴(yán)重，治療不及時(shí)或者控制不佳，可造成患者發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的危害，目前外科手術(shù)是治療本病的唯一方式，但傳統(tǒng)二尖瓣置換術(shù)需切除患者腱索、內(nèi)瓣葉以及部分乳頭肌結(jié)構(gòu)，這給患者二尖瓣環(huán)與乳頭肌的連續(xù)性帶來(lái)一定的損害性，同時(shí)也會(huì)影響患者心功能的恢復(fù)［8，9］。

自從1989年以來(lái)，我國(guó)學(xué)者引進(jìn)了國(guó)外流行的保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)，目前本方法已經(jīng)在我國(guó)眾多醫(yī)院中應(yīng)用［10-11］。二尖瓣的瓣下結(jié)構(gòu)病理學(xué)上主要是指腱索和乳頭肌，腱索和乳頭肌對(duì)于心功能以及心功能的恢復(fù)有著極其重要的作用，其中人體心臟相關(guān)連的腱索大約有120條，根據(jù)其位置的不同，其可以分為主腱索、次級(jí)和三級(jí)腱索［12］。腱索在心肌活動(dòng)過程中起著連接傳導(dǎo)作用，其一端附著在瓣葉邊緣，另一端附在乳頭肌頂部，其在心室收縮時(shí)有防止瓣葉邊緣向左心房翻轉(zhuǎn)的作用，此外也可以防止心室在收縮時(shí)瓣葉過度向左心房膨出［13，14］。乳頭則位于左心室游離壁后壁，其可以在心臟收縮期和腱索共同作用，相互協(xié)調(diào)，以防止心室腔過度擴(kuò)張。根據(jù)病理學(xué)以及解剖學(xué)的分子，全部保留瓣下結(jié)構(gòu)對(duì)患者傷害小，可最佳地保護(hù)患者，但同時(shí)其還可以最大程度地維持乳頭肌張力以及腱索的功能，進(jìn)而減少患者術(shù)后發(fā)生腱索斷裂的可能性［13-15］。

表3　治療前后兩組患者心臟基礎(chǔ)指標(biāo)比較（±s，mm）

表3　治療前后兩組患者心臟基礎(chǔ)指標(biāo)比較（±s，mm）

組別n LVDD術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后24個(gè)月F值P值LVSD術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后24個(gè)月F值P值A(chǔ)組125 B組85 t值P值7.42±0.31 7.42±0.36 0.443 0.996 6.72±0.52 6.92±0.36 0.823 0.402 6.00±0.62 6.51±0.41 0.942 0.072 5.21±0.43 5.65±0.42 0.843 0.082 11.73 10.16 0.008 0.012 5.92±0.36 5.91±0.42 0.365 0.803 5.52±0.54 5.64±0.33 0.492 0.772 4.88±0.42 5.32±0.42 0.983 0.062 3.76±0.44 4.51±0.59 2.212 0.038 13.41 10.65 0.004 0.009組別nLVPWT術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后24個(gè)月F值P值LVL術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后24個(gè)月F值P值A(chǔ)組125 B組85 t值P值1.02±0.09 1.02±0.08 0.362 0.997 1.01±0.13 1.01±0.06 0.383 0.922 0.99±0.09 1.00±0.11 0.401 0.915 0.92±0.11 0.96±0.09 0.442 0.803 1.65 1.23 0.204 0.254 10.01±0.68 9.98±0.51 0.484 0.877 8.82±0.72 8.84±0.48 0.351 0.992 7.72±0.33 7.79±0.33 0.496 0.874 7.10±0.82 7.71±0.23 1.26 0.047 9.74 1.54 0.016 0.221

目前國(guó)內(nèi)外眾多研究均顯示［16，17］，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，保留瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)對(duì)患者心功能的恢復(fù)具有很好的療效，但僅保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)以及保留前、后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)兩種術(shù)式對(duì)患者的康復(fù)效果哪種較好，目前還缺少臨床病理證實(shí)，國(guó)內(nèi)雖然有部分學(xué)者［18，19］對(duì)此做了相應(yīng)的研究，但由于病例量較少并不具有代表性。本次收集了210例患者的臨床資料和2年的隨訪結(jié)果，所得的研究結(jié)果更具有代表性，研究結(jié)果顯示：兩組患者均沒有發(fā)生瓣周漏和瓣膜功能障礙，這提示，兩種手術(shù)發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥概率均較低；彩超結(jié)果比較，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月A組患者LVEF、LVFS、LVDD、LVSD、LVPWT和LVL6個(gè)指標(biāo)均好于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24個(gè)月，A組在LVEF、LVSD以及LVL明顯好于B組（P＜0.05），LVFS、LVDD以及LVPWT差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示保留前、后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)在改善巨大左心室患者收縮末內(nèi)徑、舒張末左室腔長(zhǎng)徑以及左心室射血分?jǐn)?shù)是具有優(yōu)勢(shì)的。

綜上所述，對(duì)于巨大左室的患者，手術(shù)中應(yīng)盡可能的保留其前、后瓣以及瓣下結(jié)構(gòu)，這對(duì)患者左心室形態(tài)和功能的恢復(fù)具有很好的療效。

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Clinical com parison of mitral valve replacement with partial and complete preservation of subvalvular apparatus in treatment of giant left ventricle

WANG Jundong CUIYong WANG Jianguo LIHu DAIJincan MA Houying
Department of Cardiothoracic Surgery，Dali Bai Autonomous Prefecture People's Hospital in Yunnan Province，Dali 671000，China

R654.2

B

1673-9701（2016）15-0030-04

2016-02-18）