伍麗珍，左苑春，鄧素紅，江春燕，周東容，王維紅

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維生素C葡萄糖溶液預(yù)處理透析器預(yù)防首次使用綜合征的效果

伍麗珍，左苑春，鄧素紅，江春燕，周東容，王維紅

[目的]探討維生素C葡萄糖溶液預(yù)處理透析器預(yù)防首次使用綜合征的效果。[方法]選擇在我科行維持性血液透析期間發(fā)生透析器首次使用綜合征的病人40例,隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組各20例,對(duì)照組采用常規(guī)預(yù)沖法，治療組采用維生素C葡萄糖溶液預(yù)處理透析器預(yù)沖法，對(duì)比觀察療效。[結(jié)果]治療組首次使用綜合征發(fā)生率為1.3%,對(duì)照組15.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。[結(jié)論]維生素C葡萄糖溶液預(yù)處理透析器能有效地減少首次使用綜合征的發(fā)生。

血液透析;首次使用綜合征;維生素C;葡萄糖溶液;透析器;預(yù)處理

首次使用綜合征(first-use syndrome,FUS)又叫透析器反應(yīng),是指血液透析病人在使用新透析器過程中發(fā)生的一種較常見的臨床綜合征。近年來,隨著透析技術(shù)的廣泛開展,透析器種類不斷增多,又因復(fù)用透析器的限制,臨床上大量使用一次性透析器,新透析器更容易激活補(bǔ)體系統(tǒng),FUS的發(fā)生率也隨之升高,臨床表現(xiàn)復(fù)雜且多樣化,給病人的身心健康帶來嚴(yán)重的影響，應(yīng)引起高度重視。我科于2012年以來對(duì)反復(fù)發(fā)生FUS的病人采用維生素C葡萄糖溶液預(yù)處理透析器來預(yù)防,取得良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月—2014年1月在我科行維持性血液透析期間發(fā)生透析器FUS的病人40例,排除低血糖及藥物、食物、接觸過敏史者,病人知情同意,其中男28例,女12例,年齡21歲～75歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎10例,糖尿病腎病16例,高血壓腎病8例,多囊腎2例,梗阻性腎病4例。采用透析器類型:貝朗HIPS 15血濾器26例,Fresenius FX80血濾器10例,REXEED 18UC血濾器4例。滅菌方式為γ射線照射或蒸汽滅菌；透析膜材料為聚砜膜。將40例病人隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各20例,兩組病人年齡、性別、原發(fā)病、治療模式、透析器使用類型比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1預(yù)沖方法對(duì)照組采用常規(guī)預(yù)沖法,治療組采用維生素C葡萄糖溶液預(yù)處理透析器預(yù)沖方法,每例均使用新透析器15次共600例次,治療模式為血液透析濾過(HDF)。

1.2.1.1維生素C葡萄糖預(yù)沖液的配制取維生素C注射液1 000 mg加入10%葡萄糖溶液250 mL中,使其成為4 mg/mL的維生素C葡萄糖預(yù)沖液。1.2.1.2對(duì)照組預(yù)沖方法機(jī)器自檢通過后,連接透析液接頭于透析器上,用1 000 mL生理鹽水預(yù)沖管道、透析器,再用500 mL生理鹽水密閉循環(huán)20 min,超濾量200 mL,泵速200 mL/min,透析液流量500 mL/min。

1.2.1.3治療組預(yù)沖方法機(jī)器自檢通過后,連接透析液接頭于透析器上, 用1 000 mL生理鹽水預(yù)沖管道、透析器,再用250 mL維生素C葡萄糖預(yù)沖液密閉循環(huán)20 min,超濾量200 mL,泵速200 mL/min,透析液流量500 mL/min。上機(jī)接靜脈回路前,盡量將預(yù)沖液放盡。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察兩組病人FUS的發(fā)生率、發(fā)生程度、臨床表現(xiàn)、干預(yù)措施，比較兩組病人血高敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)指標(biāo)的變化。 FUS 分為A型、B型。A 型一般在透析開始5 min～30 min 發(fā)生,常表現(xiàn)為咳嗽、流涕、流淚、全身灼熱感、皮膚瘙癢、低血壓、腹痛、腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、過敏性休克甚至死亡。B 型多發(fā)生于透析開始1 h 時(shí),出現(xiàn)背痛、胸痛等,通常較輕，可繼續(xù)透析，無須特殊治療。我們根據(jù)FUS 病人臨床表現(xiàn)再次細(xì)分為:輕癥者,不需要用藥即能自行緩解;中癥者,需用藥后才能緩解;重癥者,用藥后仍無法緩解,必須終止治療。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組病人FUS發(fā)生率比較(見表1)

表1　兩組病人透析器FUS發(fā)生率比較

2.2兩組病人發(fā)生FUS程度比較對(duì)照組使用新透析器300例次,發(fā)生FUS 45例次,A型反應(yīng)43例次,B型反應(yīng)2例次;治療組使用新透析器300例次,發(fā)生A型FUS 4例次,無B型反應(yīng),兩組病人共發(fā)生FUS 49例次。兩組病人FUS發(fā)生程度比較見表2。

表2　兩組病人FUS發(fā)生程度比較 (n=49)　例次

2.3兩組病人FUS的臨床表現(xiàn)(見表3)

表3　兩組病人FUS的臨床表現(xiàn)(n=49)　例次

2.4兩組病人FUS的干預(yù)措施對(duì)照組臨床癥狀重,需立即吸氧,有30例次需靜脈注射地塞米松10 mg;6例次需靜脈注射地塞米松10 mg+肌肉注射異丙嗪25 mg;3例次心動(dòng)過速、窒息感,經(jīng)用藥后,癥狀無明顯改善,即予下機(jī)結(jié)束治療。治療組4例次有灼熱感、球結(jié)膜充血,呈短暫一過性反應(yīng),未用抗過敏藥物,數(shù)分鐘后癥狀自行緩解。

2.5兩組病人hs-CRP水平比較(見表4)

表4　兩組病人hs-CRP水平比較

3　討論

FUS是血液透析急性并發(fā)癥之一,是由于大量血液與透析器、消毒劑、透析液接觸,在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)所致[1]。臨床上分為A型(超敏反應(yīng)型)和B型,隨著透析器復(fù)用的限制,臨床上大量使用一次性透析器,A 型反應(yīng)發(fā)生率較前明顯增加,達(dá)到0.40%～0.97%,B型反應(yīng)發(fā)生率為3.00%～5.00%。FUS發(fā)生原因主要是: ①病人對(duì)透析器中的消毒劑、封裝材料等過敏；②透析器血膜反應(yīng)致補(bǔ)體活化；③血液與透析膜接觸時(shí)膜表面的負(fù)電荷激活補(bǔ)體系統(tǒng),使激肽原酶轉(zhuǎn)化為緩激肽,產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。透析膜作為一種異體物質(zhì)始終不同于人體血管內(nèi)皮細(xì)胞,與血液接觸,不可避免引起機(jī)體反應(yīng),血膜接觸的主要后果是激活體內(nèi)幾種反應(yīng)系統(tǒng),包括補(bǔ)體活化、凝血系統(tǒng)啟動(dòng)及激活舒緩素-激肽系統(tǒng)。透析膜的結(jié)構(gòu)及組成成分影響補(bǔ)體的活化程度。目前認(rèn)為材料與血液接觸后是通過替代途徑激活補(bǔ)體的。補(bǔ)體活化后可產(chǎn)生過敏毒素C3a、C5a及膜攻擊復(fù)合物C5b9。C3a、C5a與肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞等細(xì)胞表面的相應(yīng)受體結(jié)合,激發(fā)細(xì)胞脫顆粒,釋放血管活性介質(zhì)[2]?；罨难a(bǔ)體成分可誘導(dǎo)粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板黏附分子的表達(dá),并促使活化的粒細(xì)胞黏附至血管內(nèi)皮,中性粒細(xì)胞活化產(chǎn)生大量的活性氧及白三烯等炎性介質(zhì),同時(shí)單核細(xì)胞激活后釋放細(xì)胞因子,如白介素1、腫瘤壞死因子等，促進(jìn)變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)。既往研究證實(shí),透析中病人處于過敏狀態(tài),透析中生成的過敏毒素在透析開始2 min血中即出現(xiàn),15 min達(dá)到高峰,復(fù)用透析器這種反應(yīng)減輕,說明新透析膜激活了補(bǔ)體系統(tǒng)。C3a、C5a都是小分子陽離子多肽,可以彌散到周圍介質(zhì)激活特異細(xì)胞,刺激肥大細(xì)胞釋放組胺,導(dǎo)致平滑肌收縮,增加血管通透性,嚴(yán)重者產(chǎn)生過敏性休克[3]。

有研究表明,補(bǔ)體活化與中性粒細(xì)胞呼吸暴發(fā)產(chǎn)生的活性氧自由基之間存在著相互促進(jìn)的反饋?zhàn)饔?補(bǔ)體活化引起中性粒細(xì)胞呼吸暴發(fā),而中性粒細(xì)胞活化釋放的氧自由基又進(jìn)一步促進(jìn)補(bǔ)體的活化[4]。補(bǔ)體活化與活性氧自由基相伴而生,互為因果。因此,某些活性氧的清除劑或抗氧化劑可能通過抑制或阻斷此反饋?zhàn)饔?從而抑制補(bǔ)體活化,達(dá)到抗過敏及減輕炎癥反應(yīng)的效果。

維生素C是一種含有6個(gè)碳原子的多羥基化合物,其分子C-2及C-3位上兩個(gè)烯醇式的羥基極易解離釋放出H+1,通過脫氫作用,維生素C與O-2、H2O2、OH-反應(yīng)生成脫氫維生素C,以清除有害自由基。維生素C為谷胱甘肽提供H,使氧化型谷胱甘肽轉(zhuǎn)變?yōu)檫€原性谷胱甘肽,保護(hù)酶系統(tǒng)的活性巰基免受破壞;能提高羥化酶的活性,促進(jìn)膠原蛋白及細(xì)胞間質(zhì)的合成,抑制透明質(zhì)酸酶與纖維溶解酶,增加毛細(xì)血管致密度。研究表明,維生素C預(yù)沖透析器能減少氧化激活,使血液透析病人的晚期氧化蛋白產(chǎn)物明顯減少[5]。資料顯示,維生素C預(yù)沖透析器能有效改善維持性血液透析病人微炎癥狀態(tài)[6]。

本組病人是在行血液透析濾過時(shí)發(fā)生透析器反應(yīng),血液透析濾過是在血液透析的基礎(chǔ)上,利用彌散和對(duì)流的原理,采用高通透性的透析濾過膜,提高超濾率,從血中濾出大量含毒素的體液,同時(shí)輸入等量置換液的一種血液凈化方法,其目的是在透析清除小分子毒素的同時(shí),增加對(duì)中分子毒素的清除作用[7]。由于血液透析濾過需采用大孔徑、高分子合成膜血濾器,治療過程中易導(dǎo)致反超濾,使殘留在膜孔及膜外的黏合劑或殘余物等致敏物質(zhì)隨透析液反超進(jìn)入病人血液側(cè),導(dǎo)致過敏反應(yīng)。本組病人均采用聚砜膜血濾器,其發(fā)生FUS的原因可能還與聚砜膜表面所帶的負(fù)電荷有關(guān),聚砜膜的膜電位為-50 mV[8],透析中補(bǔ)體系統(tǒng)還有一種通過表面接觸途徑活化,這種途徑更容易通過膜表面負(fù)電荷所活化,引起凝血因子Ⅻ構(gòu)型變化,這種構(gòu)型變化使凝血因子Ⅻ和舒緩素相互活化,一旦活化,舒緩素就促進(jìn)激肽原轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る腫9]。

維生素C是主要的水溶性抗氧化劑,其通過提供活性基團(tuán),作為供氫體與自由基反應(yīng),使之形成相應(yīng)的離子或分子,熄滅自由基,終止自由基的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，促使抗氧化酶活性的提高。本研究采用維生素C葡萄糖溶液預(yù)處理透析器預(yù)防FUS的發(fā)生,其作用機(jī)制可能是: ①通過閉式循環(huán)預(yù)沖,使維生素C與透析材料表面釋放的自由基結(jié)合,減少體外循環(huán)管路中的過敏源及與之相關(guān)的補(bǔ)體活化。②利用葡萄糖的黏附性,使維生素C黏附于透析膜上,使外源性抗氧化劑與血膜反應(yīng)釋放的自由基結(jié)合,從而切斷補(bǔ)體活化與自由基釋放之間的惡性循環(huán),抑制粒細(xì)胞內(nèi)氧化反應(yīng)產(chǎn)物,提高透析器的生物相容性。③維生素C能降低毛細(xì)血管的通透性,具有抗組胺、抗緩激肽作用。④維生素C是還原劑,能防止血紅蛋白被自由基氧化,提高血紅蛋白的攜氧能力。⑤維生素C可減少自由基對(duì)組織、細(xì)胞的損害,減輕炎癥反應(yīng),減少C反應(yīng)蛋白。⑥10%葡萄糖可穩(wěn)定粒細(xì)胞膜,使粒細(xì)胞釋放的血管活性物質(zhì)減少[10]。本研究結(jié)果表明：維生素C預(yù)處理透析器能有效減少FUS發(fā)生,使血液透析病人的hs-CRP水平下降,說明采用抗氧化劑預(yù)處理透析器的方法可以抑制透析過程本身產(chǎn)生的氧化應(yīng)激,改善了透析器的生物相容性,減少了補(bǔ)體活化及炎癥反應(yīng)。

本研究為預(yù)防透析器過敏反應(yīng)提供了新的思路,對(duì)提高透析治療的安全性、減少透析器相關(guān)并發(fā)癥、延長血液透析病人的生存期具有重要的臨床意義。

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(本文編輯孫玉梅)

Effect of pretreatment dialyzer with vitamin C glucose solution for preventing first use syndrome

Wu Lizhen，Zuo Yuanchun，Deng Suhong，et al

(Shenzhen People’s Hospital,Guangdong 518020 China)

深圳市衛(wèi)計(jì)委科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：201303016。

伍麗珍,副主任護(hù)師,?？疲瑔挝?518020,深圳市人民醫(yī)院;左苑春、鄧素紅、江春燕、周東容、王維紅單位:518020,深圳市人民醫(yī)院。

R473.5

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.029

1009-6493(2016)08A-2791-03

2016-01-05;

2016-07-17)