尚東梅　韓宇平

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林　長春　130033)

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老年上尿路結(jié)石患者部分無管化與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的療效對比

尚東梅韓宇平

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林長春130033)

〔摘要〕目的比較部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)與傳統(tǒng)PCNL在治療老年泌尿系結(jié)石患者術(shù)前和術(shù)后的差別。方法前瞻性隨機(jī)對照研究56例老年上尿路結(jié)石患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(無管化PCNL)與對照組(傳統(tǒng)PCNL)各28例，行相應(yīng)手術(shù)治療。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白值、第1天視覺模擬評分(VAS)、鎮(zhèn)痛藥物使用狀況、發(fā)熱人數(shù)、結(jié)石清除率和住院天數(shù)。結(jié)果兩組均一期手術(shù)成功。試驗(yàn)組與對照組手術(shù)時(shí)間分別為(53.68±11.29)min和(57.79±9.25)min，術(shù)后血紅蛋白下降值為(10.42±2.21)g/L和(11.09±2.47)g/L，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用人數(shù)分別為1例和8例，術(shù)后第1天VAS(3.18±0.90)分和(6.5±1.14)分，術(shù)后發(fā)熱人數(shù)為5例和7例，結(jié)石殘留人數(shù)為2例和1例，術(shù)后平均住院時(shí)間為(6.07±0.86)和(7.93±1.15)d。其中，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用人數(shù)、術(shù)后第1天VAS、平均住院時(shí)間差異明顯。結(jié)論對于符合條件的結(jié)石患者，相比于傳統(tǒng)PCNL，部分無管化PCNL取石、碎石效果明確、滿意，恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛小且無其他特殊并發(fā)癥，是較理想的碎石新技術(shù)。

〔關(guān)鍵詞〕泌尿系結(jié)石；部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

隨著激光、超聲、氣壓彈道等技術(shù)的發(fā)展，泌尿系結(jié)石的治療由傳統(tǒng)的單一的開放手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)轶w外沖擊波碎石(ESWL)、輸尿管鏡碎石(URL)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)等多種方法。對于上尿路的復(fù)雜結(jié)石及大結(jié)石，PCNL相比ESWL及URL，由于其較高的手術(shù)成功率、優(yōu)秀的結(jié)石清除率等優(yōu)勢成為了泌尿外科醫(yī)生們的首選治療方法。通常情況下，PCNL取石術(shù)后，為了進(jìn)行壓迫止血及防治尿液反流，會(huì)進(jìn)行常規(guī)的留置腎造瘺管及輸尿管支架管。相對的，置管后會(huì)對患者帶來疼痛，增加了術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，術(shù)后拔除造瘺管還會(huì)引起瘺口的尿瘺〔1，2〕。為了減少這些術(shù)后不良反應(yīng)的產(chǎn)生，現(xiàn)階段的經(jīng)皮腎鏡逐步向微創(chuàng)化(縮小穿刺通道)、無管化發(fā)展(不留置腎造瘺管)。本文對部分無管化和傳統(tǒng)PCNL對老年泌尿系結(jié)石患者的治療效果進(jìn)行對比。

1對象與方法

1.1研究對象我院泌尿外科2014年10月至2015年11月56例老年上尿路結(jié)石患者完全隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對照組各28例，均常規(guī)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)完全孤立腎或者腎功能嚴(yán)重?fù)p壞者；(2)嚴(yán)重腎積水，腎皮質(zhì)厚度<5 mm；(3)嚴(yán)重出血傾向需輸血患者；(4)嚴(yán)重泌尿系感染未控制，或者腎穿刺造瘺后引出膿性液體者；(5)復(fù)雜結(jié)石，需要行二次手術(shù)者；(5)腎解剖結(jié)構(gòu)異常，或輸尿管遠(yuǎn)端有狹窄或者梗阻者。試驗(yàn)組男20例，女8例，平均年齡(64.5±13.1)歲，結(jié)石直徑(2.01±0.56)cm；對照組男12例，女16例，平均年齡(62.6±12.5)歲，結(jié)石直徑(1.95±0.53)cm。兩組一般資料差異不明顯(P>0.05)。

1.2實(shí)驗(yàn)器材加拿大Ultrasonic GPS精確導(dǎo)航彩超；德國WOLF腎鏡及輸尿管鏡；美國COOK球囊擴(kuò)張器及輸尿管支架管；瑞士EMS超聲及氣壓彈道碎石機(jī)；江西陽明堂沖洗液。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)行泌尿系彩超、腹部立體平片(KUB)及靜脈腎盂造影或全泌尿系泌尿系統(tǒng)顯像重建(CTU)以確定結(jié)石的生長部位和大??；常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、離子、腎功、血糖、肝功、術(shù)前免疫、血型、心電圖、胸片，術(shù)前連續(xù)3 d留置尿培養(yǎng)，對于尿培養(yǎng)陽性或者尿路感染患者使用敏感抗生素進(jìn)行治療并且復(fù)查尿常規(guī)。血紅蛋白偏低、有出血風(fēng)險(xiǎn)者術(shù)前備血。合并高血壓者行降壓治療，使術(shù)前血壓穩(wěn)定正常血壓；合并糖尿病患者給予降糖治療，使術(shù)前空腹血糖穩(wěn)定在11.2 mmol/L，合并心功能不全等其他患者積極糾正臟器功能障礙，必要時(shí)轉(zhuǎn)入相關(guān)科室調(diào)整后手術(shù)。術(shù)前12 h禁食水及備皮，術(shù)晨灌腸，尿培養(yǎng)陰性術(shù)前0.5 h預(yù)防性使用抗生素。

1.4手術(shù)方法患者如無特殊情況均采用靜脈吸入復(fù)合麻醉。待麻醉生效后，取截石位，會(huì)陰部消毒，鋪無菌塑料薄膜。經(jīng)尿道置入WOLF輸尿管鏡檢查，找到術(shù)側(cè)輸尿管開口，留置F5輸尿管導(dǎo)管，拔除輸尿管鏡，留置導(dǎo)尿管，將輸尿管導(dǎo)管與生理鹽水連接后改為俯臥位，術(shù)側(cè)腎區(qū)術(shù)野消毒，鋪無菌巾、單，沿輸尿管導(dǎo)管逆行注入生理鹽水，形成人工腎積水，經(jīng)超聲定位腎盂、腎盞，穿刺后有渾濁液體流出，證實(shí)穿刺入腎盂，從穿刺點(diǎn)置入金屬超滑導(dǎo)絲，使用擴(kuò)張器依此擴(kuò)張，直至置入F18號鏡鞘后置入腎鏡尋找并處理結(jié)石完畢后，邊退鏡邊觀察，確定無結(jié)石殘留及活動(dòng)性出血后，試驗(yàn)組通過導(dǎo)絲留置輸尿管支架管后，將傷口縫合后結(jié)束，如有明確出血點(diǎn)可行電凝止血或者置入明膠海綿起到止血作用；對照組則留置輸尿管支架管，并且留置F14腎造瘺管，固定完畢后術(shù)畢。

1.5術(shù)后處理術(shù)后嚴(yán)格臥床休息，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，并注意觀察生命體征是否穩(wěn)定，造瘺管及尿管的顏色；術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功及離子；術(shù)后常規(guī)使用敏感抗生素及止血藥物。如患者術(shù)后體溫較高，可以行積極補(bǔ)液、利尿治療，如體溫升高較快，則更換成高級別抗生素并留取血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)，待體溫恢復(fù)正常后再更換為原來的或敏感的抗生素。患者均于完全康復(fù)后、出院前KUB復(fù)查是否有結(jié)石殘留及輸尿管支架管的位置是否正常。試驗(yàn)組經(jīng)復(fù)查后觀察是否有結(jié)石殘留，然后將導(dǎo)尿管拔除，出院。對照組術(shù)后復(fù)查KUB以確定雙側(cè)輸尿管支架管位置是否正常及術(shù)后結(jié)石殘余情況，待造瘺管及尿管引流液顏色清亮無血色后即可拔除腎造瘺管及導(dǎo)尿管，出院。兩組均于術(shù)后4～6 w返院復(fù)查立位平片或泌尿系彩超，并拔除輸尿管支架管。

1.6觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間：手術(shù)從穿刺成功后開始計(jì)時(shí)，直到手術(shù)完成，對傷口進(jìn)行縫合；(2)術(shù)后血紅蛋白的下降百分比；(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用情況；(4)術(shù)后第1天患者疼痛的情況：采用視覺模擬評分(VAS)；(5)術(shù)后發(fā)熱情況：術(shù)后記錄3 d，如果體溫>38.5℃，則視為高熱〔3〕；(6)結(jié)石清除率：術(shù)后復(fù)查KUB，如果結(jié)石直徑<0.4 cm視為無結(jié)石殘留〔4〕；(7)術(shù)后住院時(shí)間。

1.7數(shù)據(jù)處理采用SSPS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

兩組均一期手術(shù)成功，無轉(zhuǎn)為開放手術(shù)者。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白的下降程度無明顯差異(P>0.05)。試驗(yàn)組1例術(shù)后出血較為嚴(yán)重，術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)為76 g/L，術(shù)后給予輸入紅細(xì)胞懸液4 U，并且加用止血藥物，第2天尿色變淡，復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白為88 g/L，第3天出血自行停止；對照組2例出血嚴(yán)重，其中1例術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白65 g/L，尿色深紅，留置持續(xù)沖洗，輸注紅細(xì)胞懸液6 U及冷沉淀10 U，第2天復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白為75 g/L，尿色仍舊較深，由介入科給予選擇性腎動(dòng)脈栓塞，另1例給予輸注紅細(xì)胞懸液后出血自行停止。術(shù)后第1天的VAS和加用止痛藥物例數(shù)兩組差異明顯。試驗(yàn)組與對照組分別有5、7例在術(shù)后發(fā)生高熱，其中試驗(yàn)組1例高于40℃，給予高級別、敏感抗生素及對癥治療后好轉(zhuǎn)，兩組均無感染性休克患者。試驗(yàn)組2例術(shù)后發(fā)生結(jié)石殘留，其中1例術(shù)后3個(gè)月后行體外沖擊波碎石治療并同時(shí)口服排石藥物，再次復(fù)查時(shí)結(jié)石完全清除；對照組1例術(shù)后發(fā)生結(jié)石殘留，結(jié)石較小(0.4～0.6 cm)，術(shù)后口服排石藥物，再次復(fù)查時(shí)結(jié)石消失。兩組發(fā)熱人數(shù)及結(jié)石清除率無明顯差異(P>0.05)，而在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用、術(shù)后住院時(shí)間差異明顯(P<0.05)，見表1。

表1　兩組術(shù)后情況比較

3討論

部分無管化PCNL即在常規(guī)腎鏡術(shù)后有選擇性地不給予留置腎造瘺管，但是留置輸尿管支架管，條件允許時(shí)甚至可以進(jìn)行完全無管化的操作。這個(gè)無管化的概念最早由Wickham等〔5〕于1984年提出，但是提出之后由于建議極富冒險(xiǎn)性，并且由于多種因素，該建議并未被廣泛采用，PCNL術(shù)后常規(guī)給予患者留置腎造瘺管及輸尿管支架管。Karami等〔6〕首次報(bào)道了完全無管化PCNL，且與傳統(tǒng)PCNL對比后認(rèn)為完全無管化PCNL是安全可行的。傳統(tǒng)的PCNL相比于開放手術(shù)，創(chuàng)傷小為最主要的優(yōu)勢，但是術(shù)后會(huì)有較多的并發(fā)癥，如：出血、高熱、術(shù)后疼痛、結(jié)石殘留等問題。為了降低這些并發(fā)癥的出現(xiàn)概率及減少這些并發(fā)癥所帶來的危險(xiǎn)，PCNL術(shù)后留置腎造瘺管成為了常規(guī)處理。Sofikerim等〔7〕認(rèn)為，術(shù)后留置腎造瘺管起到引流及壓迫止血的作用，可以降低尿液滲漏及尿囊腫的形成，如需要二次手術(shù)避免反復(fù)穿刺等。但是留置腎造瘺管之后所帶來的術(shù)后疼痛、住院時(shí)間延長、牽拉造瘺管帶來的不適及出血等問題也被泌尿外科醫(yī)生們所重視〔8〕。

Winfield等〔9〕報(bào)道了2例患者由于PCNL術(shù)后未給予留置腎造瘺管而產(chǎn)生了嚴(yán)重的出血。Bellman等〔10〕報(bào)道了50例無管化PCNL的案例，又讓無管化PCNL吸引了眾多人的視線。無管化PCNL可分為完全無管化PCNL和部分無管化PCNL。完全無管化PCNL即在手術(shù)后不留置腎造瘺管和輸尿管支架管。雖然此方法費(fèi)用低，術(shù)后疼痛更小，恢復(fù)更快，但是術(shù)后的結(jié)石殘留和梗阻將會(huì)引起劇烈的腎絞痛，且尿外滲的概率也較高。研究〔11，12〕認(rèn)為，完全無管化PCNL需要具備極高的條件，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格的掌握適應(yīng)證，并不適用于所有患者。部分無管化PCNL雖然在術(shù)后需要通過膀胱鏡拔除輸尿管支架管，少量患者會(huì)出現(xiàn)尿液反流、輸尿管支架管回縮移位、鈣鹽沉積導(dǎo)致拔管困難等問題〔13，14〕，但是梗阻的發(fā)生率低。

本文中對照組所花費(fèi)的時(shí)間要稍長于試驗(yàn)組，這可能與留置腎造瘺管、固定腎造瘺管有關(guān)，但是所造成的時(shí)間差異并不明顯。在腎鏡的傳統(tǒng)處理方法中，留置腎造瘺管被認(rèn)為是止血的重要手段，但本研究結(jié)果中則發(fā)現(xiàn)，兩者數(shù)據(jù)無顯著差異，與最近一些學(xué)者〔15～17〕研究結(jié)果相似。術(shù)后留置腎造瘺管刺激到了肋下神經(jīng)或者腎盂及腎盞或者傷口。本文中試驗(yàn)組在術(shù)后觀察若干天，待導(dǎo)尿管通暢，無鮮血流出，傷口恢復(fù)良好，無滲出及漏出后即可出院；而對照組則要先夾閉造瘺管觀察有無發(fā)熱、流血等情況，再等到拔除造瘺管，待造瘺口閉合，無滲出及漏出后方可出院。本文說明在同等條件下，術(shù)后是否留置腎造瘺管對于結(jié)石的排出沒有影響，這與Hemendra等〔18〕的研究結(jié)果相同，但是此結(jié)果建立于對于患者的條件和手術(shù)時(shí)間的嚴(yán)格控制的基礎(chǔ)之上。當(dāng)內(nèi)引流通暢的情況下，是否留置腎造瘺管對于術(shù)后發(fā)熱情況并無明顯影響；但是當(dāng)內(nèi)引流不通暢時(shí)，留置腎造瘺管可以減小患者術(shù)后發(fā)熱的概率，所以，PCNL術(shù)后防止體溫升高最重要的是保持內(nèi)引流的持續(xù)通暢。建議：(1)系統(tǒng)的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，減少術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及術(shù)后的并發(fā)癥；(2)結(jié)石不宜過多，結(jié)石個(gè)數(shù)最好<3個(gè)，且每個(gè)直徑<3 cm；(3)手術(shù)取石通道最好為F18或者更小的單一微通道；(4)結(jié)石不必處理的太小，將結(jié)石處理至可以用鉗子夾出或者使用負(fù)壓吸引吸出即可；(5)盡量減短手術(shù)時(shí)間，減小因沖洗而引起膿毒血癥的概率；(6)因?yàn)闊o管化無法行二期手術(shù)，故術(shù)中可以借助X光或者彩超確定結(jié)石是否處理干凈；(7)無活動(dòng)性出血，如有少量出血可以用明膠海綿行壓迫止血、電凝止血或者生物凝膠進(jìn)行凝血〔19，20〕；(8)輸尿管支架管位置恰當(dāng)，內(nèi)引流通暢。如果術(shù)中或者術(shù)后條件能符合以上幾點(diǎn)，則無管化PCNL的成功率將會(huì)大大提高。老年泌尿系結(jié)石患者接受部分無管化PCNL治療所承受的痛苦將遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)PCNL。

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〔2015-01-19修回〕

(編輯張慧)

通訊作者：韓宇平(1982-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科腫瘤、結(jié)石的研究。

〔中圖分類號〕R691.4

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)13-3269-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.085

第一作者：尚東梅(1970-)，女，碩士，主管護(hù)師，主要從事泌尿系統(tǒng)疾病患者護(hù)理研究。