徐賢，方凡夫，黃楓，楊凱旋，周慶輝，顧偉（.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 00433；.第二軍醫(yī)大學(xué)國際腫瘤合作研究所，上海 00433）

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·臨床研究·

腕踝針與物理療法治療腰椎間盤突出癥療效對比研究

徐賢1，方凡夫1，黃楓1，楊凱旋2，周慶輝1，顧偉1
（1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)國際腫瘤合作研究所，上海 200433）

【摘要】目的 比較腕踝針與物理療法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 將50例腰椎間盤突出癥患者隨機分為治療組20例和對照組30例。治療組采用腕踝針治療，對照組采用牽引和干擾電治療。比較兩組治療前后簡式McGill疼痛問卷（SF-MPQ）評分及日本骨科學(xué)會（JOA）腰痛評分系統(tǒng)評分的變化情況。結(jié)果 兩組治療5、10、15 d后及隨訪時SF-MPQ總分和JOA總分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療組治療5、10、15 d后及隨訪時SF-MPQ總分和JOA總分與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 腕踝針與物理療法均為治療腰椎間盤突出癥的有效方法，均能緩解患者疼痛癥狀。

【關(guān)鍵詞】針刺療法；腕踝針；椎間盤移位；腰椎間盤突出癥；牽引術(shù)；干擾電

腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation， LDH）是腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾，而引起腰痛、下肢放射性疼痛及感覺障礙等癥狀的一種疾病。神經(jīng)根的受壓和病變部位組織發(fā)生水腫炎癥是引起腰腿疼痛和麻木的主要原因［1］。隨著人們的生活和工作方式改變，LDH的患病率逐年增高［2］，而影響患者生活和工作的主要問題是疼痛。

針灸治療 LDH引起的腰腿痛具有較好的療效［3］，其中腕踝針療法治療LDH已有較廣泛的應(yīng)用［4］，然而既往腕踝針治療時所使用的針具為不銹鋼毫針，若長時間留置，軀體活動時可能會引起局部刺痛或組織損傷，尤其可能會給患者心理上帶來一定負(fù)擔(dān)（如擔(dān)心金屬針會變形或折斷，唯恐出現(xiàn)局部刺痛而主動限制肢體活動等）。

本研究通過臨床試驗評估改良的腕踝針埋針技術(shù)及物理療法治療腰椎間盤突出癥的療效和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

231例LDH患者均為2013年7月到2014年2月上海長海醫(yī)院中醫(yī)科門診（包括針灸門診、推拿門診、理療門診）患者，排除不合格者177例，脫落4例，最終納入50例。所有患者均行腰椎CT或MRI掃描，并由骨科醫(yī)生確診。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的LDH患者根據(jù)患者意愿分為治療組 20例和對照組 30例。治療組中男 10例，女10例；年齡最小22歲，最大80歲，平均（54±20）歲；病程最短 1 d，最長 3年；平均體重為（68.40 ±14.45）kg。對照組中男17例，女13例；年齡最小18歲、最大75歲，平均（40±16）歲；病程最短1 d，最長1年；平均體重為（66.02±13.61）kg。兩組性別、病程及體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合 LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale， VAS）≥4分；②年齡18～75歲，性別不限；③未接受過埋針治療者；④簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有感染、腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨折、發(fā)熱等；②在4 h內(nèi)用過鎮(zhèn)痛藥或12 h內(nèi)服用過緩釋鎮(zhèn)痛藥者；③有暈針史者；④針刺部位感染、腫塊及皮膚病者；⑤孕婦；⑥不能完成問卷調(diào)查者；⑦有精神疾患者。

1.4 中止標(biāo)準(zhǔn)

①不能堅持治療者；②依從性差，未按照治療方案接受治療者；③出現(xiàn)了嚴(yán)重的不良事件者；④出現(xiàn)了其他并發(fā)癥或病情惡化者。對中止研究的病例，分析其中止的原因及與試驗研究的關(guān)系，并詳細(xì)記錄中止時間。

2 治療方法

2.1 治療組

按疾病癥狀（主要是疼痛）所在區(qū)選擇相應(yīng)的針刺點，LDH患者的腰腿痛一般以下5區(qū)和下6區(qū)為主。如腰痛伴左下肢后外側(cè)痛針左下6針刺點（L6），外側(cè)痛針左下5針刺點（L5）；如腰痛伴右下肢后外側(cè)痛針右下6針刺點（R6），外側(cè)痛針右下 5針刺點（R5）；其他情況則具體情況具體分析。用碘酒標(biāo)點，術(shù)野進(jìn)行消毒（見圖 1-1）。打開靜脈留置針［蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2009第3150142號］無菌外包裝，取出帶有外保護(hù)套管的靜脈留置針（見圖 1-2）。用右手拇、食指捏住針柄，左手取下外保護(hù)套管，檢查針具是否完好，調(diào)整針尖至適當(dāng)位置（見圖1-3）。使針尖對準(zhǔn)進(jìn)針點，針體與皮膚呈 30°夾角快速刺入皮下（見圖1-3）。右手捏持手柄再將針具向預(yù)定方向沿皮下推進(jìn)（見圖1-4）。待穿刺針完全進(jìn)入皮下后（必要時可用針管回抽確保穿刺針位于皮下）將穿刺針拔除，軟針即留于皮下。將留置針尾外口用靜脈留置針密封裝置密封（見圖 1-5、1-6、1-7）。再用醫(yī)用膠布將外露的軟針針座覆蓋（見圖1-8、1-9）。囑患者活動腳踝、站立行走，如有不適，調(diào)整軟針，待患者埋針部位無異常感后方可離開。囑患者留針期間保持埋針部位干燥，穿著寬松下裝。埋針3 d后拔針，拔針前注意觀察有無出血、感染等，拔針后用靜脈輸液貼覆蓋進(jìn)針點。拔針 2 d后，再次埋針。

連續(xù)埋針3次，即15 d為1個療程，共治療1個療程。

圖1 腕踝針新型埋針法操作步驟

2.2 對照組

2.2.1 牽引治療

采用TBL-2005-B型腰椎電動間歇式牽引床（日本Minato Medical Science Co.， LTD公司生產(chǎn)）進(jìn)行治療。患者仰臥于牽引床上，屈髖、屈膝，將胸部牽引帶固定于腋窩下，骨盆牽引帶則固定于髂嵴上方，采用間歇方式牽引，每牽引60 s后放松5 s。首次牽引力量為自身體重的 20%～40%，以后根據(jù)患者具體情況逐級增加牽引力量，但最多不超過自身體重的60%。每次治療20 min，每日1次，15 d為1個療程，共治療1個療程。

2.2.2 干擾電治療

選用SK-9SDX型干涉波低頻治療儀（日本Minato Medical Science Co.， LTD公司生產(chǎn)），載波頻率分別為2500 Hz、4000 Hz、5000 Hz，載波波形為正弦波（干涉波），治療頻率為1～199 Hz，該儀器共有6個直徑為7 cm的圓形負(fù)壓吸附海綿電極。將其分為黃藍(lán)色2組，交叉放置于患者腰骶部，或以腰腿部最痛點為中心交叉放置，或沿坐骨神經(jīng)放射疼痛部位交叉放置。調(diào)整負(fù)壓吸引力為20級，電流輸出強度以患者能耐受為限。每次治療20 min，每日1次，15 d為1個療程，共治療1個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛的評價

采用簡式 McGill疼痛問卷（short-form McGill pain questionnaire， SF-MPQ）［5-6］評定。在SF-MPQ中，描述語1-11代表疼痛過程的感覺方面，12～15代表疼痛過程的情感方面。每個主字碼的強度排序級別為 0=無，1=輕度，2=中度，3=嚴(yán)重。標(biāo)準(zhǔn)長式 McGill疼痛問卷表的現(xiàn)時疼痛強度（present pain intensity，PPI）和視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS）評分也包括在內(nèi)，以便做總的強度評分［5］。

在第1天、第3天、第6天（即完成5 d治療時）、第8天、第11天（即完成10 d治療時）、第13天、第16天（即完成15 d治療時）和1個月隨訪時進(jìn)行評定，其中第 1天的評定在治療開始前完成，作為治療開始前的基線數(shù)據(jù)。評第1項時，向患者逐項提問，根據(jù)患者回答的疼痛程度在相應(yīng)級別作記號；評第2項時，讓患者用筆根據(jù)自己的疼痛感受在線段上標(biāo)明相應(yīng)的點；評第3項時，根據(jù)患者主觀感受在相應(yīng)分值上作記號。最后對疼痛評估指數(shù)（pain rating index， PRI）［包括情感項（affective of pain rating index， PRI-A）和感覺項（sensory of pain rating index， PRI-S）］、VAS、PPI進(jìn)行總評，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越重。

3.1.2 腰椎功能的評定

采用日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association， JOA）腰痛評分系統(tǒng)評分［7-8］。JOA腰痛評分系統(tǒng)主要包括3個主觀癥狀［腰痛、腿痛和（或）麻刺感、步態(tài)］、3個臨床體征（直腿抬高試驗、感覺、肌力）、7個日?；顒右约鞍螂坠δ堋Ｗ罡叻种禐?9分，最低為0分。分?jǐn)?shù)越低表示功能障礙越明顯［8］，評定時間同SF-MPQ。

3.1.3 不良事件

3.1.3.1 不良事件記錄

對試驗期間出現(xiàn)的不良事件、不良反應(yīng)，將其種類、程度、出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、處理措施、處理經(jīng)過等記錄于病例報告表，評價其與治療的相關(guān)性，并由醫(yī)師詳細(xì)記錄。另外，發(fā)現(xiàn)不良事件、不良反應(yīng)時，根據(jù)病情確定是否中止觀察，對因不良事件、不良反應(yīng)而停止治療的病例進(jìn)行追蹤調(diào)查，詳細(xì)記錄其結(jié)果。

3.1.3.2 不良事件報告

在臨床試驗中如出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，立即對受試者采用適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施并報告課題負(fù)責(zé)人，在病例報告表的相應(yīng)記錄欄目上簽名并注明日期。在試驗過程中直至最后一次隨訪，如受試者發(fā)生嚴(yán)重不良事件或反應(yīng)，無論是否與治療有關(guān)，均在事件發(fā)生24 h內(nèi)報告課題負(fù)責(zé)人。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法［9］

試驗結(jié)束后，所有臨床研究資料轉(zhuǎn)化為 Excel表格形式，按臨床試驗方案要求進(jìn)行數(shù)據(jù)的復(fù)核，檢查可能漏填的項目和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性等。數(shù)據(jù)處理統(tǒng)計人員在數(shù)據(jù)錄入后進(jìn)一步全面核實和檢查數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性，進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計分析。統(tǒng)計分析采用SAS統(tǒng)計分析軟件9.3以及SPSS17.0進(jìn)行，所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后SF-MPQ總分比較

表1 兩組治療前后SF-MPQ總分比較 （±s，分）

表1 兩組治療前后SF-MPQ總分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較1）P＜0.01

時間 　　治療組（例數(shù)=20） 　　對照組（例數(shù)=30）治療前 　23.80±6.15 　18.87±7.57治療5 d后 　15.80±6.651）　13.43±5.511）治療10 d后 　12.10±4.941）　10.67±6.561）治療15 d后 　9.90±5.161）　9.10±5.621）隨訪 　9.35±6.101）　8.30±6.431）

由表1可見，兩組治療前SF-MPQ總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療5、10、15 d后及隨訪時SF-MPQ總分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療組治療5、10、15 d后及隨訪時 SF-MPQ總分與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3.2 兩組治療前后JOA總分比較

由表2可見，兩組患者治療前JOA總分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示兩組治療前基線不等，采用重復(fù)測量的方差分析進(jìn)行統(tǒng)計運算，以減少假陽性的錯誤概率［9］。兩組治療5、10、15 d后及隨訪時JOA總分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療組治療5、10、15 d后及隨訪時JOA總分與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后JOA總分比較 （±s，分）

表2 兩組治療前后JOA總分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較1）P＜0.05

時間 　　治療組（例數(shù)=20） 　　對照組（例數(shù)=30）治療前 　19.30±3.05 　22.43±3.27治療5 d后 　21.15±3.301）　23.70±2.941）治療10 d后 　21.70±3.331）　24.13±3.151）治療15 d后 　23.05±3.631）　24.87±3.031）隨訪 　24.35±2.871）　25.23±3.371）

3.4 不良反應(yīng)

兩組患者治療期間均無頭暈、惡心、心悸等不良反應(yīng)。治療組患者拔針后未見皮下出血，但少數(shù)患者拔針后可見軟針針管內(nèi)有少量血珠，這可能與出血量少，血液流入軟管內(nèi)有關(guān)。

4 討論

腕踝針療法是第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院張心曙教授首創(chuàng)的一種針刺療法，因其只在四肢的腕部和踝部行皮下針刺用以治病而定名［10-13］。其基本方法是將身體兩側(cè)各分6個縱區(qū)，在四肢的腕和踝6個縱區(qū)內(nèi)各定1個針刺點，縱區(qū)與針刺點用同一數(shù)字按1～6編號；在身體的中段相當(dāng)于橫膈的位置劃一條環(huán)體橫線，分身體為上下兩半，病在上半身的針腕部，在下半身的針踝部，按病癥所在區(qū)定針刺點［14］。腰部位于下半身，根據(jù)“上病取上，下病取下，左病取左，右病取右”的選穴原則，腰痛應(yīng)選取踝部的針刺點進(jìn)針，左側(cè)腰痛取左踝針刺，右側(cè)腰痛取右踝針刺，腰痛位于正中線上則取雙側(cè)踝部。受傳統(tǒng)穴位埋線啟發(fā)，皮下留置針療法是一種在人體體表選點，用皮下留置軟管針沿皮下平刺，最后將軟管留置在皮下，以治療疾病的針刺方法，解決了傳統(tǒng)不銹鋼毫針不宜長時間留置的問題。通常皮下針刺治療和傳統(tǒng)的針灸治療相似，一般單次門診治療時間多在 30～60 min。采用新的皮下留置針，則能大大縮短治療時間，針刺操作在幾分鐘內(nèi)即可完成，而留置的軟管在皮下可持續(xù)發(fā)揮治療作用。這樣可以節(jié)省門診治療時間，方便患者，適應(yīng)現(xiàn)代社會人們快節(jié)奏生活的需要［15］。

腕踝針新型埋針法治療腰椎間盤突出癥與口服藥物比較，其優(yōu)勢在于幾乎沒有副反應(yīng)，不必?fù)?dān)心因服用消炎鎮(zhèn)痛藥而出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)；與傳統(tǒng)針灸比較，具有針刺部位少、操作簡便、見效快的優(yōu)勢，減輕了針刺帶給患者的恐懼，縮短了治療時間［16-19］。與物理治療比較，沒有禁忌證（如牽引不適合腰椎序列不穩(wěn)定、骨質(zhì)疏松癥的患者；干擾電不適合有心臟支架植入、體內(nèi)金屬置入的患者等），無論初發(fā)、復(fù)發(fā)或手術(shù)后出現(xiàn)的癥狀，在不影響針刺傷口愈合的情況下，均可選擇腕踝針新型埋針法進(jìn)行治療。腕踝針有即時止痛作用，但起針后疼痛有復(fù)發(fā)現(xiàn)象，而留針可維持即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)的延續(xù)［20-23］。本課題采用新型皮下留置針，解決了傳統(tǒng)不銹鋼針具不能長時間留置的問題。因此，本課題可以通過延長埋針時間，來觀察腕踝針對 LDH引起的疼痛是否有治療作用。

兩組治療5、10、15 d均可有效緩解LDH患者的疼痛，隨訪時治療疼痛的維持效應(yīng)仍存在，提示兩種治療方法可以有效緩解LDH患者的疼痛。兩種療法緩解疼痛的效果未見差別，提示腕踝針新型埋針法治療LDH緩解疼痛的效果與物理療法的效果無差別。兩組治療均可改善 LDH患者的腰椎功能，而且從治療 5 d后起，治療即出現(xiàn)效果，隨著治療時間的延長，療效越來越好，隨訪時治療的維持效應(yīng)仍存在，說明延長治療時間，有利于LDH患者的康復(fù)。

本次課題在針刺操作中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，埋針患者拔針后未見皮下出血，治療期間未見埋針部位青紫、瘀斑。在臨床觀察中，用傳統(tǒng)不銹鋼針灸針治療的少數(shù)患者會出現(xiàn)拔針后皮下出血，留針期間埋針部位青紫、瘀斑的現(xiàn)象。由此可見，動靜脈留置針較傳統(tǒng)不銹鋼針灸針更加安全可靠，今后我們可以在動靜脈留置針的基礎(chǔ)上設(shè)計一種有臨床應(yīng)用價值的新型皮下留置軟針。

此外，本課題不能確定腕踝針新型埋針法與物理療法治療效果有差別，可能與分組方法和樣本量少有關(guān)。今后，可以擴大樣本量，改變分組方法來進(jìn)一步驗證這兩組的治療效果有無差別。筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)很多LDH患者僅有下肢麻木酸脹感而無腰腿疼痛癥狀，因此，我們在今后可以從腕踝針是否可以緩解麻木酸脹感方面來對課題進(jìn)行設(shè)計。

腕踝針的鎮(zhèn)痛機制眾說紛紜，總結(jié)目前文獻(xiàn)較多的觀點認(rèn)為與神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)密切相關(guān)。但我們在試驗中還發(fā)現(xiàn)部分埋針（腕踝針新型埋針法）患者在埋針1 d后出現(xiàn)患肢發(fā)涼感覺，拔針當(dāng)天觸皮膚溫度正常，拔針后患肢冷感覺逐漸消失；部分埋針患者埋針前患肢有冷感覺，埋針一段時間后冷感覺消失。對于此現(xiàn)象有待進(jìn)一步觀察并探討其出現(xiàn)的原因。初步考慮腕踝針可能對軀體痛溫覺、觸覺傳導(dǎo)徑路［24］產(chǎn)生了一定的影響，而且具有雙向的調(diào)節(jié)作用。今后希望有更多的學(xué)者對腕踝針進(jìn)行深入、系統(tǒng)、科學(xué)的實驗與臨床研究［25］，使這種簡、驗、便、廉的針刺方法得到更好的發(fā)展。

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【中圖分類號】R246.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

DOI：10.13460/j.issn.1005-0957.2016.03.0317

文章編號：1005-0957（2016）03-0317-05

收稿日期2015-10-13

基金項目：第二軍醫(yī)大學(xué)軍事醫(yī)學(xué)專項課題（2011JS12）；軍隊中醫(yī)藥科研專項課題（10ZYZ225）

作者簡介：徐賢（1985 - ），女，住院醫(yī)師

通信作者：顧偉（1978 - ），男，教授，Email：sam6116@163.com

Comparative Study on Wrist-ankle Acupuncture Versus Physical Therapy for Lumbar Intervertebral Disc Herniation

XU Xian1， FANG Fan-fu1， HUANG Feng1， YANG Kai-xuan2， ZHOU Qing-hui1， GU Wei1.
1.Changhai Hospital， the Second Military Medical University，Shanghai 200433，China； 2.International Co-operational Institute of Tumor， the Second Military Medical University，Shanghai 200433，China

［Abstract］Objective To campare the clinical efficacy of wrist-ankle acupuncture versus physical therapy in treating lumbar intervertebral disc herniation （LIDH）. Method Fifty LIDH patients were randomized into a treatment group of 20 cases and a control group of 30 cases. The treatment group was intervened by wrist-ankle acupuncture， while the control group was by traction and interference electrotherapy. The short-form McGill Pain Questionnaire （SF-MPQ） and lumbar pain scoring system by Japanese Orthopedic Association （JOA） were compared before and after intervention. Result The SF-MPQ and JOA scores were significantly changed respectively after 5-day， 10-day， 15-day treatment as well as at the follow-up study in both groups （P＜0.01）. There were no significant differences between the two groups in comparing the SF-MPQ and JOA scores respectively after 5-day， 10-day， 15-day treatment as well as at the follow-up study （P＞0.05）. Conclusion Wrist-ankle acupuncture and physical therapy both are effective in treating LIDH， as they both can release the pain.

［Key words］Acupuncture therapy； Wrist-ankle acupuncture； Intervertebral disc displacement； Lumbar intervertebral disc herniation； Traction； Interference current