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腹腔鏡次全結(jié)腸切除聯(lián)合多種術(shù)式治療女性混合型便秘近遠(yuǎn)期療效觀察

劉雁軍1，2張?jiān)?，2李世紅1，2羅丹1，2侯康1，2李云濤1，2劉展1，2任海亮1，2龍飛武1，2

【摘要】目的 探討次全結(jié)腸切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)、直腸前壁懸吊術(shù)和子宮圓韌帶短縮術(shù)在改善混合型便秘的出口梗阻病理因素方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性收集了2011年2月至2013年2月在我院接受腹腔鏡次全結(jié)腸切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)、直腸前壁懸吊術(shù)和子宮圓韌帶短縮術(shù)的15例女性患者的臨床資料。術(shù)后對(duì)Hallbook肛門(mén)功能量表、Bristol大便形態(tài)評(píng)分、GIQLI胃腸生活質(zhì)量評(píng)分、Wexner評(píng)分、排便滿意度隨訪2年。結(jié)果 術(shù)后隨訪滿2年達(dá)100％。15例平均年齡（44.1±13.2）歲，平均病程（15.7±9.9）年，均為經(jīng)產(chǎn)婦，在慢傳輸基礎(chǔ)上同時(shí)合并1種或多種出口梗阻病理因素。其中，8/15同時(shí)合并直腸前突（輕-中度）、直腸粘膜脫垂/套疊、子宮后倒和會(huì)陰下降。術(shù)后1月、3月、6月、1年和2年，排便次數(shù)分別為：（7.40±1.33）次/d、（5.43±1.28）次/d、（3.97±2.03）次/d、（3.33±1.56）次/d和（2.27±1.21）次/d，均有穩(wěn)定減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月及以后各階段控便時(shí)間＞30 min與分辨肛門(mén)排氣排便，P＞0.05；各階段排便時(shí)間＜15 min，P＜0.05。術(shù)后1個(gè)月Wexner評(píng)分明顯低于術(shù)前，P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸降低?；颊咝g(shù)后2年滿意度、GIQLI胃腸生活質(zhì)量評(píng)分、Bristol大便形態(tài)評(píng)分、和Wexner評(píng)分分別為93.33％、92.73±13.82、4.60±0.91和7.67±3.21。結(jié)論

腹腔鏡次全結(jié)腸切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)、直腸前壁懸吊術(shù)和子宮圓韌帶短縮術(shù)能夠有效改善混合型便秘的出口梗阻病理因素，具有較好的近遠(yuǎn)期肛門(mén)自制功能、排便功能和排便滿意度。

【關(guān)鍵詞】便秘； 外科手術(shù)； 改良Duhamel術(shù)； 直腸前壁懸吊術(shù)； 子宮圓韌帶短縮術(shù)

慢傳輸型便秘（slow transmit constipation，STC）合并不同程度直腸前突、直腸粘膜脫垂/套疊、子宮后倒和會(huì)陰下降是女性頑固性便秘最常見(jiàn)混合類(lèi)型［1-3］。次全結(jié)腸切除與改良Duhamel術(shù)能治愈慢傳輸便秘，同時(shí)也糾正出口梗阻型便秘（obstructive outlet constipation， OOC）的部分病理因素，因而成為近年來(lái)肛腸外科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)［4-5］。然而導(dǎo)致出口梗阻的病理因素復(fù)雜，往往是多因素作用的結(jié)果，單純改良Duhamel術(shù)并不能矯正所有排便功能紊亂。本文報(bào)道了15例腹腔鏡次全結(jié)腸切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)、直腸前壁懸吊術(shù)和子宮圓韌帶短縮術(shù)2年隨訪數(shù)據(jù)，并探討了在進(jìn)一步改善出口梗阻方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。目前尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

資料與方法

一、一般資料

2011年2月3日至2013年2月10日在我院接受腹腔鏡次全結(jié)腸切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)、直腸前壁懸吊術(shù)和子宮圓韌帶短縮術(shù)的15例女性患者。術(shù)前行慢傳輸試驗(yàn)、排糞功能造影、直腸測(cè)壓、鋇灌腸和盆腔彩超檢查，均診斷混合型便秘。所有患者均復(fù)合羅馬III功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院前6月每周完全自發(fā)排便≤2次。會(huì)陰下降診斷標(biāo)準(zhǔn)：排糞造影，有力排便肛上距≥36 mm［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兟齻鬏斝捅忝亍渭兂隹诠Ｗ栊捅忝睾湍行曰颊摺?/p>

二、研究方法

（一）手術(shù)方法

患者全麻后取截石位，兩腿盡量放低。取臍下10 mm戳孔作為觀察孔，并建立氣腹，以臍為中心，分別于右上腹（5 mm）、右下腹（12 mm）、左上腹（12 mm），左下腹（5 mm）戳孔作為操作孔。首先，術(shù)者站在患者右側(cè)，助手站在左側(cè)，于解剖間隙內(nèi)，順序游離直腸后壁達(dá)盆底，游離乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸及系膜，離斷腸系膜下動(dòng)靜脈，旋起大網(wǎng)膜，自胰尾前下方游離結(jié)腸脾區(qū)。然后更換站位，術(shù)者站在患者左側(cè)，助手在右側(cè)，沿胰腺體、胰頸前方游離橫結(jié)腸及系膜，離斷結(jié)腸中血管和右結(jié)腸靜脈或副右結(jié)腸靜脈；于橫結(jié)腸系膜和胃背系膜間隙游離結(jié)腸肝區(qū)，沿右結(jié)腸旁溝入路游離升結(jié)腸及系膜；自內(nèi)側(cè)入路切穿升結(jié)腸系膜，沿邊緣動(dòng)脈弓內(nèi)側(cè)，勿傷邊緣動(dòng)脈弓，離斷右結(jié)腸動(dòng)脈和靜脈；掀起回盲部與末端回腸，于解剖間隙自下而上右半結(jié)腸，注意保護(hù)回結(jié)腸動(dòng)靜脈和升結(jié)腸邊緣動(dòng)脈弓。再然后取臍上正中切口長(zhǎng)約5 cm，將右半結(jié)腸提出腹外，離斷升結(jié)腸，保留升結(jié)腸近側(cè)8～12 cm，斷端置入管型吻合器抵釘座，將腸管放回腹腔，切口暫時(shí)封閉，重新建立氣腹。直腸上段捆扎索帶提起直腸，游離直腸后壁預(yù)吻合部脂肪系膜組織，縱型長(zhǎng)約10 cm；經(jīng)肛置入彎把管型吻合器，于齒狀線上1.5 cm處直腸后壁穿出與抵釘座對(duì)合完成升結(jié)腸直腸端側(cè)吻合；經(jīng)肛置入腹腔鏡60 mm直線型切割閉合器前臂和后臂，夾閉直腸后壁與升結(jié)腸對(duì)系膜緣至腹膜反折平面，完成側(cè)側(cè)吻合；距側(cè)側(cè)吻合口頂端1 cm處用直線型切割閉合器離斷直腸上段，完成次全結(jié)腸切除改良Duhamel術(shù)。最后沿直腸子宮陷窩底部切開(kāi)腹膜，游離直腸陰道膈深約5 cm，將直腸前壁提起拉直縫合固定于子宮頸上方，抬高直腸陰道陷窩，常規(guī)行雙側(cè)子宮圓韌帶短縮術(shù)，進(jìn)一步提升會(huì)陰體。

（二）問(wèn)卷調(diào)查

分別于術(shù)后1、3、6、12、24月進(jìn)行門(mén)診問(wèn)診，或信件調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容項(xiàng)目包括兩個(gè)部分。第一部分Hallbook肛門(mén)功能量表［7］包括：排便次數(shù)（一周平均每日次數(shù)）、控便時(shí)間（＞30分為陽(yáng)性），排便時(shí)間（＞15分為陽(yáng)性），1小時(shí)內(nèi)是否重復(fù)排便，分辨肛門(mén)排氣排便能力，排便不盡感覺(jué)，排便是否影響生活，以及滿意度。第二部分包括：Bristol大便形態(tài)評(píng)分（1～7分，分值越低大便形態(tài)越干結(jié)）［8］，GIQLI胃腸生活質(zhì)量評(píng)分（分值范圍0～144，分值越高，胃腸生活質(zhì)量越好）［9］，Wexner評(píng)分（總分30分，分值越高，便秘情況越嚴(yán)重）［10］。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分別對(duì)比患者術(shù)前與術(shù)后1月，術(shù)后3月與6月，術(shù)后12月與24月各項(xiàng)指標(biāo)。兩組間計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率進(jìn)行表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本資料

15例均為女性，平均年齡（44.1±13.2）歲（31.0～59.0歲），平均病程（15.7±9.9）年（6.0～33.0年），均為經(jīng)產(chǎn)婦，體質(zhì)指數(shù)（BMI）：（19.9±3.9）kg/ m2（16.2～25.4kg/m2）。其中，8/15同時(shí)合并直腸前突（輕～中度）、直腸粘膜脫垂/套疊、子宮后倒和會(huì)陰下降，具體混合類(lèi)型如表1。本組病例無(wú)吻合口瘺、出血、腸梗阻發(fā)生。1例術(shù)后10天發(fā)生腹腔積液感染，在CT引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管引流術(shù)后治愈。

表1 15例慢傳輸型便秘合并不同出口梗阻病理因素類(lèi)型表

二、術(shù)前術(shù)后排便次數(shù)

15人術(shù)前每天平均排便次數(shù)（0.22±0.08/天），術(shù)后排便次數(shù)趨勢(shì)圖如圖1。術(shù)后排便次數(shù)總體趨勢(shì)圖如圖2所示。術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)如表2，術(shù)后均得到有效改善（P＜0.001）。術(shù)后3月、6月、1年、2年，排便均有穩(wěn)定減少，術(shù)后2年2.27±1.21/天。

圖1 15例患者術(shù)后排便次數(shù)趨勢(shì)圖

圖2 15例患者術(shù)后排便次數(shù)總體趨勢(shì)圖

三、15例患者術(shù)前術(shù)后問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表3。術(shù)后6月肛門(mén)分辨排氣排便功能達(dá)到100％，但仍有部分患者有排便不盡感，而影響滿意度（73.33％）和控便能力（控便＜30分，26.67％）。

表2 術(shù)前術(shù)后每天平均排便次數(shù)表

討 論

文獻(xiàn)報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)接受外科治療的便秘病人中混合型便秘發(fā)生率為56.3％～90.2％［4，11］。應(yīng)用次全結(jié)腸切除與改良Duhamel術(shù)治療頑固性便秘同時(shí)能消除結(jié)腸慢傳輸和改善出口梗阻，近遠(yuǎn)期療效較好，因而報(bào)道越來(lái)越多。姜軍等將該術(shù)式命名為金陵術(shù)，報(bào)道了1100例術(shù)后6月排便滿意度達(dá)92.70％［12］。次全結(jié)腸切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)能改善出口梗阻的主要機(jī)理在于：1.升結(jié)腸直腸后壁側(cè)側(cè)吻合，使直腸黏膜拉直和固定，改善了直腸粘膜脫垂和套疊；2.切斷了部分肛門(mén)內(nèi)括約肌，減輕了肛門(mén)內(nèi)括約肌痙攣；3.直腸低位吻合消除了消除了恥骨直腸肌對(duì)排便的影響。然而單純改良Duhamel術(shù)難以提升會(huì)陰、糾正子宮后倒、直腸前突，從解剖學(xué)上消除形態(tài)紊亂。本組資料10/15例合并子宮后倒，8/15例合并會(huì)陰下降，11/15例合并直腸輕-中度前突。已有文獻(xiàn)報(bào)道了子宮后倒、會(huì)陰下降、直腸前突分別導(dǎo)致排便功能障礙的機(jī)理，在這里不作贅述。筆者強(qiáng)調(diào)的是慢傳輸型便秘與出口梗阻互為因果，同時(shí)出口梗阻的多個(gè)病理因素也不是孤立的，且相互促進(jìn)。陳仲垣等［13］報(bào)道了100例排糞造影的患者，會(huì)陰下降達(dá)46％，主要為經(jīng)產(chǎn)女性；46例會(huì)陰下降中，獨(dú)立存在的會(huì)陰下降僅占13.04％。徐速等［14］報(bào)道了13例行動(dòng)態(tài)磁共振排糞造影的出口梗阻便秘患者，會(huì)陰下降10例，同時(shí)也合并了其它病理因素。長(zhǎng)期便秘和懷孕生產(chǎn)導(dǎo)致腹壓升高可能是導(dǎo)致出口梗阻的始動(dòng)因素。文獻(xiàn)報(bào)道混合便秘多為女性患者，大多數(shù)都生產(chǎn)過(guò)一胎，或多胎［15］。長(zhǎng)期便秘或多次懷孕生產(chǎn)腹壓升高，進(jìn)而會(huì)陰下降，支配盆底肌的神經(jīng)被動(dòng)拉長(zhǎng)，反復(fù)地腹壓增加可加重神經(jīng)損害，致使盆底肌收縮無(wú)力，直腸陰道膈退行性變，直腸前突加重；同時(shí)維持子宮位置的韌帶也被動(dòng)拉長(zhǎng)，子宮后倒，進(jìn)一步加重排便障礙。因而筆者認(rèn)為在治療慢傳輸?shù)耐瑫r(shí)，需盡可能的消除出口梗阻的多種病理因素。將直腸前壁提起拉直縫合固定于子宮頸上方，目的是提升直腸前壁，改善了直腸前凸的程度；行雙側(cè)子宮圓韌帶短縮術(shù)，目的是矯正子宮后倒，進(jìn)一步提升直腸和會(huì)陰體。本組病例術(shù)后1月與術(shù)前排便時(shí)間比較，術(shù)后排便功能障礙癥狀得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中雖然離斷了肛尾韌帶，游離了直腸陰道膈，但并沒(méi)有影響控便功能。術(shù)后6月開(kāi)始各階段控便時(shí)間＞30 min，1小時(shí)內(nèi)重復(fù)排便頻次和分辨肛門(mén)排氣排便能力，術(shù)前與術(shù)后1月比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一方面，本組資料顯示，術(shù)后患者6月內(nèi)大多患者控便能力較術(shù)前差，并都有排便不盡感，術(shù)后1年后都完全改善，這可能與吻合釘?shù)闹饾u適應(yīng)有關(guān)。

表3 15例患者問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表

在改良Duhamel術(shù)基礎(chǔ)上，再聯(lián)合直腸前壁懸吊術(shù)和子宮圓韌帶短縮術(shù)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，并不增加手術(shù)并發(fā)癥，有效的改善患者術(shù)后排便功能、大便性狀、生活質(zhì)量，以及提高排便滿意度［16］。本組病例盡管術(shù)后1個(gè)月排便次數(shù)較多（7.40±1.33/天），但術(shù)后3月、6月、12月均有持續(xù)減少，24月達(dá)到理想水平（2.27±1.21/天），P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排便次數(shù)總體趨勢(shì)圖如圖2所示。術(shù)后各個(gè)階段本組患者沒(méi)有出現(xiàn)失禁情況，也無(wú)便秘復(fù)發(fā)。術(shù)后1個(gè)月Wexner評(píng)分明顯低于術(shù)前，P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸降低?；颊咝g(shù)后2年滿意度93.33％仍較高，生活質(zhì)量評(píng)分也較高（92.73±13.82），Bristol大便形態(tài)評(píng)分也趨于理想狀態(tài)（4.60±0.91）。因此，在頑固性便秘手術(shù)時(shí)，外科醫(yī)師不應(yīng)只關(guān)注結(jié)直腸的病理因素，同時(shí)也應(yīng)重視對(duì)直腸外病理因素的矯正。

綜上，腹腔鏡次全結(jié)腸切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)、直腸前壁懸吊術(shù)和子宮圓韌帶短縮術(shù)能夠改善混合型便秘的出口梗阻病理因素，具有較好的近遠(yuǎn)期肛門(mén)自制功能、排便功能和排便滿意度，進(jìn)一步研究結(jié)果尚需大樣本病例研究和前瞻性對(duì)照研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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（本文編輯：楊明）

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The long and short term outcome of laparoscopic subtotal colon resection combined manifold surgical methods for female with mixed constipation

Liu Yanjun1，2， Zhang Yuanchuan1，2， Li Shihong1，2， LuoDan1，2， Hou Ka ng1，2， Li Yuntao1，2， Liu Zhan1，2， Ren Hailiang1，2， Long Feiwu1，2. 1Department of Gastrointestinal Surgery， The Third People’s Hospital of Chengdu；2Department of Gastrointestinal Surgery， The Affiliated Hospital of Southwest Jiaotong University， Chengdu 610000， China
Corresponding author: Liu Yanjun， Email:drliuyanjun@163.com

【Abstract】Objective To determine the clinical value of the subtotal colectomy combined with modified Duhamel procedure， anterior rectal suspension and uterine suspension surgery on outlet obstruction for patients with mixed constipation. Methods From February 2011 to February 2013，15 female patients underwent laparoscopic procedure at our department. The clinical data and follow-up data were collected for 2 years postoperatively， including Hallbook bowel functional scale， Bristol stool scale，Wexner scale， gastrointestinal quality of life index， and patients’ satisfaction. Results The follow-up rate was 100％. The average age was 44.1±13.2 years， and the course of disease was 15.7±9.9 years. Fifteen patients were multipara，and slow transmit constipation was the main reason for constipation.Besides， one or more outlet obstructions were found in these patients. In this article， mild-to-moderate rectocele， rectal mucosal prolapse or fold， retroversion of uterus， descending perineum syndromes were found in 8/15 ofpatients synchronistically. All patients were followed at 1， 3， 6， 12 and 24 months postoperatively. The defecating frequency was 7.40±1.33/day， 5.43±1.28/day， 3.97±2.03/day， and 3.33±1.56/day respectively. It decreased steadily with significant differences （P＜0.05）. After Six months postoperatively， there was no significant differences in the ability to defer defecation for more than 30 minutes or feces/flatus differentiation comparing with that in pre-operation （P＞0.05）. The time of evacuate bowel was less than 15 minutes postoperatively （P＜0.05）. Wexner scale score was significantly lower than that in pre-operation （P＜0.001）， and decreased gradually with time. The patients′ satisfaction， gastrointestinal quality of life index，Bristol stool scale， and Wexner score in the second year were 93.33％， 92.73±13.82， 4.60±0.91 and 7.67±3.21 respectively. Conclusions The subtotal colectomy combined with modified Duhamel procedure， anterior rectal suspension and uterine suspension surgery can improve the outlet obstruction for the mixed constipation. It has better short-term and long-term outcomes in self-control of anus， defecation function and satisfaction.

【Key words】Constipation； Surgical procedures， operative； Modified Duhamel procedure； Anterior rectal suspension；Uterine suspension

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.03.008

作者單位：610000 成都市第三人民醫(yī)院1；西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科2

通訊作者：劉雁軍，Email：drliuyanjun@163.com

收稿日期：（2016-04-01）