程　偲（廣東省東莞市康復(fù)醫(yī)院　東莞　523000）

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A型肉毒桿菌毒素聯(lián)合Bobath技術(shù)治療腦卒中患者痙攣期踝關(guān)節(jié)功能障礙的研究

程偲（廣東省東莞市康復(fù)醫(yī)院東莞523000）

摘要：目的：研究A型肉毒桿菌毒素（Botulinum toxin A，BTX-A）聯(lián)合Bobath技術(shù)治療腦卒中患者痙攣期踝關(guān)節(jié)功能障礙的療效。方法：將63例符合納入標準的患者隨機分為BTX-A聯(lián)合Bobath康復(fù)治療組（治療組）和Bobath康復(fù)治療組（對照組），以治療前后患者關(guān)節(jié)活動度（Range of motion，ROM）、改良的Ashworth評分（Modified Ashworth scale，MAS）及步態(tài)變化作為療效評價指標。結(jié)果：兩組患者治療前各指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。1周后，治療組ROM值、MAS評分及步速、步長、步寬較治療前均顯著改善（P＜0.05）；4周后，治療組ROM測量值、MAS評分及步速、步長、步寬均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：BTX-A聯(lián)合Bobath技術(shù)可快速緩解下肢痙攣，顯著改善腦卒中患者痙攣期踝關(guān)節(jié)運動功能。

關(guān)鍵詞：腦卒中踝關(guān)節(jié)BTX-A Bobath技術(shù)

腦卒中是中老年人常見的急性腦血管疾病，具有發(fā)展快、死亡率高、致殘率高等特點，給患者及社會帶來嚴重危害。臨床實踐證明腦卒中患者的生存質(zhì)量主要取決于癱瘓肢體功能恢復(fù)程度，應(yīng)盡早進行有效的康復(fù)治療。本文以腦卒中患者痙攣期踝關(guān)節(jié)功能改善情況作為評價指標，研究BTX-A聯(lián)合Bobath技術(shù)的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料：研究對象為我院2012年1月～2015年6月收治的78例腦卒中痙攣期患者。采用1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標準［1］，痙攣期分期標準參照《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)》（第二版）［2］。納入標準：①腦出血或腦梗死首次發(fā)病；②腦卒中病程＜1年；③踝關(guān)節(jié)被動伸展時MAS≥2分；④既往無BTXA治療史；⑤患者知情同意。符合標準的63例患者隨機分為兩組，對照組行Bobath治療，治療組注射BTX-A后行Bobath治療。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組一般資料比較（±s）

表1　兩組一般資料比較（±s）

性別（例）　診斷（例）　偏癱側(cè)（例）　病程（d）男　女　腦梗死　腦出血　左　右治療組　32 56.2±5.2　18　14　16　16　20　12　195.2±18.7對照組　31 54.1±6.8　20　11　14　17　18　13　173.8±26.5組別例數(shù)平均年齡（歲）

1.2治療方法：兩組均接受脫水降顱壓、改善微循環(huán)、腦保護劑治療等常規(guī)治療。

BTX-A注射：患者于彩超室內(nèi)取仰臥或俯臥位，以股內(nèi)收肌、脛骨后肌、腓腸肌及跟腱為注射靶肌，每肌群注射劑量取決于靶肌大小與痙攣程度，總劑量＜300U［3］。

Bobath運動療法：包括定時變換體位、良性肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度改善和肌力訓(xùn)練、早期坐位平衡訓(xùn)練以及坐站轉(zhuǎn)換和站立平衡訓(xùn)練。采用Bobath手法在下肢肌腹和肌腱結(jié)合部對高張力肌肉進行降張力，并在不同體位下進行抑制張力自主運動訓(xùn)練。1次/d，45min/次，每周6d，共4周。

1.3療效評價：分別于治療前、治療后1、2、4周由一位不參與康復(fù)治療的醫(yī)師進行療效評價。①根據(jù)《康復(fù)功能評定學(xué)》（第二版）所述方法測定踝關(guān)節(jié)ROM，正常均值標準為：背屈0°～20°、跖屈0°～50°、內(nèi)翻0°～35°、外翻0°～20°［4］。②采用MAS評分評定下肢痙攣程度。0級為0分、Ⅰ級為1分、Ⅰ′級為1.5分、Ⅱ級為2分、Ⅲ級為3分、Ⅳ級為4分。③讓患者在壓力感應(yīng)墊上行走至少10m，每一側(cè)足至少3個連續(xù)足印，采用步態(tài)分析儀測量步速、步長、步寬。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：一般資料、ROM值、步態(tài)資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用雙因素方差分析；MAS評分組間比較采用Mann-Whitney檢驗，組內(nèi)比較采用Friedman檢驗。數(shù)據(jù)處理采用SPSS12.0軟件，以α=0.05為檢驗水平。

2　結(jié)果

兩組治療前各項生理運動的ROM值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2、4周后，治療組各項生理運動ROM值均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者ROM值比較（±s，度）

表2　兩組患者ROM值比較（±s，度）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，＃P＜0.05。

組別　生理運動　治療前　治療時間（周）1 2 4治療組背屈跖屈內(nèi)翻外翻2.95±0.98 9.12±3.78 5.13±2.16 2.16±0.78 8.41±2.13*13.21±3.52*8.76±1.98*7.83±2.51*，＃12.02±3.23*，＃20.76±7.12*，＃16.03±3.10*，＃10.68±4.15*，＃18.12±5.65*，＃38.61±10.12*，＃30.61±9.81*，＃17.03±4.65*，＃對照組背屈跖屈內(nèi)翻外翻3.01±1.12 8.85±2.65 5.65±2.78 2.68±1.01 5.51±1.98*10.08±3.01 7.65±2.13 3.89±1.12 9.78±3.10*12.13±4.65*10.15±3.21*5.65±1.98*12.65±4.12*20.81±7.82*15.65±6.12*8.73±2.65*

兩組患者治療前MAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組1周后MAS評分與治療前比較顯著降低（P＜0.05）。1、2、4周后，治療組MAS評分均顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者MAS評分比較（±s）

表3　兩組患者MAS評分比較（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，＃P＜0.05。

組別　治療前　治療時間（周）1 2 4治療組　3.05±0.78　2.01±0.46*，＃1.78±0.50*，＃1.60±0.51*，＃對照組　3.12±0.65　3.07±0.56　2.78±0.53　2.10±0.48*

兩組在治療前步態(tài)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療組1周后步速、步長、步寬顯著改善（P＜0.05）。4周后，治療組步速、步長、步寬顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

表4　兩組患者步態(tài)情況比較（±s）

表4　兩組患者步態(tài)情況比較（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，＃P＜0.05。

組別　步態(tài)　治療前　治療時間（周）1 2 4治療組對照組步速（cm/s）步長（cm）步寬（cm）步速（cm/s）步長（cm）步寬（cm）24.12±5.78 36.32±7.12 14.55±5.36 26.01±7.24 34.86±7.47 14.78±4.57 31.02±8.15*43.82±5.89*，＃11.43±4.10*28.12±7.82 35.32±6.28 13.91±3.98 59.65±9.01*，＃51.87±6.36*，＃7.95±2.89*36.72±8.23*37.02±8.02 11.54±3.01 78.24±12.10*，＃60.24±8.29*，＃6.62±3.78*，＃53.67±10.19*46.91±7.29*8.23±3.19*

3　討論

腦卒中痙攣期患者踝關(guān)節(jié)周圍肌肉結(jié)構(gòu)發(fā)生生物力學(xué)變化，患側(cè)下肢屈肌相對弛緩，伸肌痙攣，易導(dǎo)致足下垂和足內(nèi)翻。然而在腦卒中臨床治療過程中踝關(guān)節(jié)功能障礙的治療常常被擱延或忽視，嚴重影響患者步行功能恢復(fù)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論認為神經(jīng)受損后具有重組結(jié)構(gòu)與功能的能力。研究顯示在腦卒中發(fā)生后的早期即出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性。通過觀察踝關(guān)節(jié)功能障礙康復(fù)治療對腦卒中患者下肢運動改善的影響發(fā)現(xiàn)，越早進行康復(fù)護理，治療效果越理想，并可最大程度減少后遺癥、改善步行能力。因此，踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)對提高腦卒中患者生活質(zhì)量尤為關(guān)鍵，而降低肌張力、緩解痙攣是改善功能的重點。

藥物治療可有效降低肌張力，防止關(guān)節(jié)攣縮、脫位、畸形。BTX-A是近來新興的一種緩解痙攣藥物，可阻斷周圍神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜的乙酰膽堿受體從而抑制乙酰膽堿釋放。Burbaud等［5］發(fā)現(xiàn)腦卒中患者局部注射BTX-A后不僅可改善主觀癥狀，步態(tài)參數(shù)和Ashworth評分也顯著改善，證實了BTX-A治療的有效性與安全性。此外，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)針對腦卒中患者偏癱后運動功能障礙的治療發(fā)展出多種康復(fù)技術(shù)。其中應(yīng)用最為廣泛的Bobath技術(shù)根據(jù)神經(jīng)發(fā)育程序刺激并調(diào)節(jié)患者運動回路中各神經(jīng)元的興奮性，抑制異常運動模式并訓(xùn)練誘發(fā)正常運動模式，逐步恢復(fù)運動控制能力。本文考察BTX-A聯(lián)合Bobath技術(shù)療法對腦卒中患者痙攣期踝關(guān)節(jié)功能障礙的改善。結(jié)果顯示，治療組下肢運動功能的改善顯著優(yōu)于對照組，起效快，4周后治療組各項評價指標均顯著優(yōu)于對照組?？梢?，BTX-A局部注射聯(lián)合Bobath技術(shù)臨床療效顯著，可快速緩解下肢痙攣并改善患者運動功能，具有良好的應(yīng)用前景。

參考文獻

［1］中華醫(yī)學(xué)會全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病分類診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

［2］卓大宏.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.第二版，北京：華夏出版社，2003：771.

［3］竇祖林，歐海寧，沈建虹，等.超聲引導(dǎo)下的肉毒毒素注射對腦卒中肌痙攣的效果觀察［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23：219-221.

［4］王玉龍.康復(fù)功能評定學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：126.

［5］Burbaud P，Wiart L，Dubos J L，et al.A randomised，double blind，placebo controlled trial of botulinum toxin in the treatment of spastic foot in hemiparetic patients.［J］.Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry，1996，61（3）：265-269.

中圖分類號：R743.3

文獻標識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）06-0133-02