徐　敏，劉　霞，黃　潤，張儀芝

食管癌病人術(shù)后營養(yǎng)狀況的現(xiàn)狀分析

徐敏，劉霞，黃潤，張儀芝

摘要：[目的]了解食管癌病人術(shù)后營養(yǎng)狀況的現(xiàn)狀并分析。[方法]便利抽樣法選擇2014年11月—2015年8月在我院心胸外科行食管癌根治術(shù)病人119例為研究對象，應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查-2002(NRS-2002)和主觀全面營養(yǎng)評價法(SGA)對其進(jìn)行營養(yǎng)狀況測評，通過質(zhì)性訪談了解食管癌病人出院后30 d的飲食現(xiàn)況及并發(fā)癥發(fā)生情況。[結(jié)果]出院后第30天本組病人中營養(yǎng)正常43例(36.13%)，輕-中度營養(yǎng)不良64例(53.78%),重度營養(yǎng)不良病人12例(10.08%)，營養(yǎng)不良的發(fā)生率與病人出院后的飲食情況有關(guān)。[結(jié)論]食管癌術(shù)后病人的營養(yǎng)狀況堪憂，病人及家屬缺乏對術(shù)后營養(yǎng)照護(hù)及評價的相關(guān)知識；護(hù)理人員應(yīng)采取有針對性的護(hù)理措施來幫助改善病人術(shù)后營養(yǎng)狀況，提高病人生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：食管癌；營養(yǎng)狀況；現(xiàn)狀；并發(fā)癥；營養(yǎng)評價

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，在我國，食管的發(fā)病率、死亡率均居世界首位，手術(shù)是食管癌首選的治療方法[1]。但在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，食管癌病人在出院后的營養(yǎng)狀況卻不容樂觀。據(jù)調(diào)查，其術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率為40%～80%[2]。營養(yǎng)狀況的優(yōu)劣可直接影響食管癌病人術(shù)后生存質(zhì)量的高低[3]。本研究旨在調(diào)查食管癌術(shù)后病人的營養(yǎng)狀況并分析，為提出并制定相關(guān)護(hù)理措施，幫助改善病人術(shù)后營養(yǎng)狀況提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象便利抽樣法選取2014年11月—2015年8月在我院心胸外科接受食管癌根治手術(shù)并成功的病人119例為研究對象。其中男104例(87.39%),女15例(12.61%)，年齡36歲～79歲(58.6歲±12.8歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于80歲；②接受食管癌根治術(shù)；③處于食管癌中期；④術(shù)后接受放化療的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病史、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性消化道疾?。虎诤喜⒛[瘤或其他臟器重大疾病以及依從性差的病人。

1.2方法

1.2.1研究工具①營養(yǎng)風(fēng)險篩查-2002(Nutritional Risk Screening-2002，NRS-2002)：內(nèi)容包括人體學(xué)測量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴(yán)重程度4個方面。NRS-2002總評分=營養(yǎng)狀況評分+疾病嚴(yán)重程度評分(年齡大于70歲者加1分)，總分0分～7分?？傇u分≥3分者說明存在營養(yǎng)風(fēng)險，需給予營養(yǎng)支持。該工具的優(yōu)點是測量簡便、操作性強(qiáng)，3 min內(nèi)即可完成[4]。②主觀全面營養(yǎng)評價法(Subjective Global Assessment，SGA)：SGA包括2個方面，共8項內(nèi)容，病史方面包括體重改變、飲食狀況、胃腸道癥狀、活動能力、應(yīng)激反應(yīng)，體格檢查方面包括皮下脂肪厚度和肌肉的測量、水腫情況的檢查。分別給予1分～3 分,得分為8分～12分為營養(yǎng)狀況好(SGA-A)，得分為13分～17分為輕-中度營養(yǎng)不良(SGA-B)，得分為18分～24分為重度營養(yǎng)不良(SGA-C)。

1.2.2研究方法①于病人出院當(dāng)日、出院后第30天門診回訪時采用NRS-2002、SGA進(jìn)行不良風(fēng)險程度篩查與營養(yǎng)評估。②出院1個月后回訪時，通過質(zhì)性訪談了解食管癌病人出院后30 d的飲食現(xiàn)況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比描述。

2結(jié)果

2.1食管癌手術(shù)病人一般資料(見表1)

表1　食管癌手術(shù)病人一般資料(n=119)

2.2NRS-2002測評結(jié)果(見表2)

表2　NRS-2002測評結(jié)果(n=119)　例(%)

2.3出院不同時間SGA測評結(jié)果(見表3)

表3　SGA測評結(jié)果(n=119)　例(%)

2.4食管癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(見表4)

表4　食管癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(n=119)

2.5出院后病人飲食現(xiàn)況本研究中6例于術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生吻合口狹窄，只能進(jìn)食牛奶、米湯類流質(zhì)。詢問病人飲食情況，均為長期進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以白粥為主，輔以少量軟食。重度營養(yǎng)不良病人中有7例存在認(rèn)識誤區(qū)，多為聽信家中老人或親朋、鄰居、老鄉(xiāng)的建議，不食雞蛋、雞肉、魚、蝦等易發(fā)食物。

3討論

3.1食管癌病人術(shù)后易引起營養(yǎng)不良的原因①不當(dāng)飲食易造成食管吻合口狹窄：食管癌術(shù)后病人為營養(yǎng)不良的高發(fā)人群[2]。術(shù)后一般都要經(jīng)歷10 d 左右的禁食階段，排除吻合口瘺等并發(fā)癥后，遵循少量飲水→半量流質(zhì)→全量流質(zhì)→少渣半流→半流質(zhì)→普通軟食→普食的原則進(jìn)食。術(shù)后兩周內(nèi)可達(dá)到半流質(zhì)的飲食狀態(tài)。隨即在出院后的1個月內(nèi)逐步過渡到正常飲食，即普食。但在出院后，病人在進(jìn)食過程中常會出現(xiàn)胸悶、哽噎感和咽痛、胸骨后痛等不適感，此時，由于缺乏專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，病人內(nèi)心因不適而產(chǎn)生不同程度的害怕情緒，對進(jìn)食感到恐懼，進(jìn)而只吃流質(zhì)以減輕不適。但恰恰因此而錯過了食管吻合口進(jìn)食彈性物質(zhì)而進(jìn)行擴(kuò)張的最佳時期，長期的流質(zhì)導(dǎo)致吻合口得不到機(jī)械性擴(kuò)張而逐漸狹窄[5]，增加了因吻合口狹窄而導(dǎo)致飲食困難的幾率，進(jìn)而加重營養(yǎng)不良。本研究中6例于術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生吻合口狹窄，只能進(jìn)食牛奶、米湯類流質(zhì)， NRS-2002測評結(jié)果均大于3分，存在營養(yǎng)風(fēng)險，SGA得分為18分～24分，屬于重度營養(yǎng)不良。詢問病人飲食情況，均為長期進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，以白粥為主，輔以少量軟食。予再次入院后行食管擴(kuò)張術(shù)后，其進(jìn)食及營養(yǎng)狀況均有所好轉(zhuǎn)。②認(rèn)識誤區(qū)：在病人及其家屬中，一部分人頑固地認(rèn)為癌癥病人需要忌嘴，認(rèn)為有些食物，如雞蛋、雞肉會導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散等，因此縮小了病人術(shù)后食譜的范圍，人為地造成營養(yǎng)缺乏[6]。在術(shù)后第30天重度營養(yǎng)不良病人中，有7例存在認(rèn)識誤區(qū)的病人，多為聽信家中老人或親朋、鄰居、老鄉(xiāng)的建議，不食雞蛋、雞肉、魚、蝦等易發(fā)食物。 ③術(shù)后病人由于迷走神經(jīng)切斷后，易導(dǎo)致饑餓感減弱或缺失，不愿意或者不想進(jìn)食，而家屬也較為照顧病人的情緒，聽任其的做法，造成營養(yǎng)的攝入不足。此類病人中以單獨與配偶同住者居多。④由于消化道解剖結(jié)構(gòu)的改變，胃的排空功能可能會較差，故病人進(jìn)食后常感飽脹不適，消化不良，飽餐后常有胸悶、氣緊等肺壓迫癥狀，引起不適。⑤正常的胃食管抗反流機(jī)制在手術(shù)中被破壞，胃內(nèi)容物易反流，易引起吻合口炎，甚至吻合口出血，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)誤吸反流物引起肺炎甚至窒息。以上的一系列原因，在不同程度上造成病人在生理、心理對進(jìn)食的恐懼及反感。然而，在2009年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)發(fā)布腫瘤病人營養(yǎng)支持治療指南中指出：無證據(jù)表明營養(yǎng)支持會促進(jìn)腫瘤生長。雖然理論上有擔(dān)心營養(yǎng)支持可能促進(jìn)腫瘤的生長，但多年來的臨床實踐無證據(jù)顯示營養(yǎng)支持促進(jìn)了腫瘤生長。所以，護(hù)理人員在術(shù)后應(yīng)明確告知病人及家屬：針對營養(yǎng)不良的腫瘤病人進(jìn)行營養(yǎng)支持，不會促進(jìn)腫瘤生長。相反，通過營養(yǎng)支持可以增強(qiáng)免疫功能，使病人在對抗腫瘤治療中獲益[2]。3.2食管癌病人術(shù)后的營養(yǎng)狀況本研究應(yīng)用NRS-2002對病人進(jìn)行風(fēng)險評估。NRS-2002是2002年歐洲腸外營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)通過分析128個臨床隨機(jī)試驗，基于住院病人推出的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，是中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會推薦用表。其內(nèi)容效度是由ESPEN教育和臨床實踐委員會下屬的一個工作小組在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上對其進(jìn)行充分闡述，從而保證了較好的內(nèi)容效度。另外，Kondrup等[4]在營養(yǎng)師和護(hù)士、醫(yī)生之間按其臨床意見一致性符合程度進(jìn)行了NRS-2002的信度分析,其Kappa值κ=0.67，實踐檢測觀察偏差性很低，且操作簡單。本研究在病人出院當(dāng)天及出院第30天門診回訪時應(yīng)用NRS-2002對119例病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行了風(fēng)險篩查，結(jié)果顯示，在出院當(dāng)天存在營養(yǎng)風(fēng)險，需給予營養(yǎng)支持(NRS-2002≥3分)的病人103例，占總?cè)藬?shù)的86.55%；出院后第30天，存在營養(yǎng)風(fēng)險，需給予營養(yǎng)支持(NRS-2002≥3分)的病人85例，占總?cè)藬?shù)的71.43%。表明在食管癌術(shù)后，病人出院時，其中有86.55%的人群為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的高危人群，通過1個月的營養(yǎng)支持及術(shù)后恢復(fù)，仍有85例(71.43%)的病人存在營養(yǎng)風(fēng)險。雖然較出院時的人數(shù)與比例有所下降。但仍是十分嚴(yán)峻的狀況。其中，營養(yǎng)狀況有所改善的18例病人，均嚴(yán)格按照出院指導(dǎo)中飲食要求及注意事項進(jìn)食，無隨意增減或改變飲食量及飲食種類。從中了解到，食管癌術(shù)后的營養(yǎng)支持在恢復(fù)過程中尤為重要，但是由于現(xiàn)今的醫(yī)療資源緊張的因素，這一過程的護(hù)理卻是在家庭中完成的。病人及照護(hù)者缺乏在這種情況下動態(tài)的飲食指導(dǎo)，自行憑經(jīng)驗或道聽途說等非專業(yè)的信息來護(hù)理病人，導(dǎo)致病人不同程度的營養(yǎng)不良。如果在這一階段，護(hù)理人員能夠?qū)ふ业角‘?dāng)?shù)母深A(yù)指導(dǎo)方式，教會病人及家屬正確地使用營養(yǎng)評估工具，動態(tài)地對自身營養(yǎng)狀況進(jìn)行評價，了解自身營養(yǎng)狀況并積極查找原因，對促進(jìn)食管癌病人術(shù)后的營養(yǎng)狀況的恢復(fù)有十分重要的意義，可改善現(xiàn)今食管癌病人術(shù)后的生活質(zhì)量及生存率。

3.3食管癌病人術(shù)后的營養(yǎng)不良程度在病人術(shù)后不同時間，應(yīng)用SGA對病人的營養(yǎng)不良程度進(jìn)行鑒別。SGA是1984年由Detsky等[7]基于外科住院病人建立的營養(yǎng)評估表，被美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、ESPEN推薦使用[8]。SGA具有無創(chuàng)性、易操作性，在住院病人中敏感性(82%)和特異性(72%)均較高[7]。表3顯示，病人術(shù)后營養(yǎng)狀況的改善程度不容樂觀。由于食管癌病人在術(shù)后常規(guī)經(jīng)歷7 d～10 d的禁食期，期間由醫(yī)務(wù)人員經(jīng)鼻腸管、空腸造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，適當(dāng)應(yīng)用脂肪乳劑進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，但是由于術(shù)后的高消耗，導(dǎo)致此類病人面臨著消耗大于攝入的負(fù)平衡狀態(tài)。病人出院時體重與術(shù)前相比均有不同程度的下降，為5 kg～10 kg。但隨后，如何將這部分的營養(yǎng)在出院后的飲食中進(jìn)行補(bǔ)充，一直是困擾著病人、照護(hù)者以及護(hù)理人員的問題。表4中羅列了食管癌病人術(shù)后常見的并發(fā)癥，從中可發(fā)現(xiàn)，食管癌病人術(shù)后的恢復(fù)之路其實并沒有其他外科疾病那么簡單，它在需要術(shù)后大量飲食補(bǔ)充營養(yǎng)的同時，又伴隨著這樣或者那樣的進(jìn)食后不適狀況，從而對病人的進(jìn)食造成不同程度的影響。通過訪談發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后第30天存在營養(yǎng)不良的病人76例，有45例(59.21%)病人由配偶進(jìn)行單獨照護(hù)，其中輕-中度營養(yǎng)不良38例，重度營養(yǎng)不良7例，多為老年男性，主要原因有不遵循飲食進(jìn)程，忌嘴，不愿進(jìn)食等，配偶勸阻無效，任由病人自行決定飲食情況所致。而在營養(yǎng)狀況正常的43例病人中，有38例(88.37%)病人在配偶和/或子女的督促中堅持遵循飲食規(guī)律及出院時的飲食指導(dǎo)進(jìn)食。在食管癌病人出院后的飲食恢復(fù)過程中，家庭支持力度與病人的配合程度尤為重要。針對這一現(xiàn)象，可進(jìn)一步使用電話回訪式的飲食指導(dǎo)方式，對病人及照護(hù)者展開延續(xù)護(hù)理，提高病人飲食的依從性；教會病人正確處理飲食恢復(fù)過程中的各類不適癥狀，幫助病人改善營養(yǎng)不良的狀況。

3.4食管癌術(shù)后病人的并發(fā)癥發(fā)生情況食管癌病人術(shù)后由于有效攝入減少，腫瘤負(fù)荷、圍術(shù)期禁食以及手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及高分解狀態(tài)導(dǎo)致代謝增強(qiáng)，使原有的營養(yǎng)不良及免疫功能低下進(jìn)一步加重，易出現(xiàn)感染及吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命[9]。本研究顯示， 食管癌病人術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率仍處于一個較高的水平。其中：吻合口狹窄6例(5.04%)、反流性食管炎12例(10.08%)、功能性胃排空障礙19例(15.97%)、呼吸道感染3例(2.52%)、嚴(yán)重腹瀉2例(1.68%)、吻合口瘺2例(1.68%)。有些病人同時承載著多項的并發(fā)癥及不適狀況，在這種情況下，護(hù)理人員如何對病人進(jìn)行正確的護(hù)理指導(dǎo)，減輕或緩解病人的不適主訴，在并發(fā)癥發(fā)生后采取正確的措施，將病人的不適主訴降到最低；或教會病人如何從一開始就盡量避免此類并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的舒適程度，使之能夠?qū)⒏嗟年P(guān)注點放在飲食營養(yǎng)方面，這需要護(hù)理人員提供一份合理的飲食計劃及不適反應(yīng)的處理流程，幫助病人及家屬在家期間，不脫離醫(yī)院正規(guī)護(hù)理的軌道。

4小結(jié)

通過對食管癌病人營養(yǎng)狀況的現(xiàn)況調(diào)查及分析，正確認(rèn)識到現(xiàn)今食管癌病人術(shù)后營養(yǎng)方面存在的問題。作為護(hù)理人員需要進(jìn)一步思考，如何對食管癌病人及家屬進(jìn)行正確營養(yǎng)理念的灌輸，提供可靠的飲食指導(dǎo)方式，幫助病人及時了解自身的營養(yǎng)狀況，進(jìn)而使病人能夠參與到自身營養(yǎng)狀況的管理中，幫助食管癌病人在術(shù)后能夠得到真正的重生。

參考文獻(xiàn)：

[1]卿利敏，諶永毅，湯新輝，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低食管癌患者鼻胃管非計劃性拔管率中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014,29(12)：1082-1084.

[2]石磊，李虹彥，李宏偉.食管癌患者的臨床營養(yǎng)支持及護(hù)理[C]//中國國際腫瘤營養(yǎng)學(xué)論壇暨第二屆全國腫瘤營養(yǎng)與支持治療學(xué)術(shù)會議論文集.長春：中國抗癌協(xié)會,2014:153-155.

[3]Malone DL,Genuit T,Tracy JK,etal.Surgical site infections：reanalysis of risk factor[J].J Surg Res,2002,103(1):89-95.

[4]Kondrup J，Allison SP，Elia M，etal.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr，2003，22(4)：415-421.

[5]張海燕.食管癌手術(shù)患者的飲食護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,1998,15(3)：53-54.

[6]趙彩霞，王富芳，朱春云.飲食護(hù)理干預(yù)對婦科惡性腫瘤病人化療期間營養(yǎng)狀況的影響[J].臨床護(hù)理雜志，2009，8(6)：31-33.

[7]Detsky AS，Baker JP，Mandelson RA，etal.Evaluating the accuracy of nutritional assessment techniques applied to hospitalized patients：methodology and comparisons[J].JPEN，1984，8(2)：153-159．

[8]Putwatana P，Reodecha P，Sirapongam Y，etal.Nutrition screening tools and the prediction of postoperative infectious and wound complications：comparison of methods in presence of risk adjustment[J].Nutrition，2005，21(6)：691-697．

[9]孫清波，曹險峰，陳坤華，等.食管癌圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療體會[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,36(7):749-750.

(本文編輯孫玉梅)

Analysis of status quo of postoperative nutritional status of patients with esophageal cancer

Xu Min,Liu Xia,Huang Run,et al

(Affiliated Xinhua Hospital of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200092 China)

基金項目上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院科技基金項目，編號：14YJ28。

作者簡介徐敏，主管護(hù)師，本科，單位：200092，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院；劉霞(通訊作者)、黃潤、張儀芝單位：200092，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院。

中圖分類號：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.16.020

文章編號：1009-6493(2016)06A-1988-04

(收稿日期:2015-10-12;修回日期:2016-05-05)