楊立東 黃玉平 馬云楓

AML-M 2復發(fā)患者白血病細胞中AUER小體增多1例分析

楊立東 黃玉平 馬云楓

急性髓系白血病；急性粒細胞白血病部分分化型AML-M 2；Auer小體；初診；復發(fā)；瑞姬染色，急性糖尿病

Auer（奧氏小體）小體從發(fā)現(xiàn)到現(xiàn)在已經(jīng)100多年的歷史了。它最早是由美國醫(yī)師John Auer于1906年在粒細胞白血病細胞胞質中發(fā)現(xiàn)條狀小體，稱為Auer小體[1],有關Auer小體的形成、化學成分、形態(tài)特點、診斷意義及其與臨床療效的研究雖時有報道但其與臨床療效、預后的關系等仍待進一步研究探討。隨著血液學的不斷發(fā)展，人們對Auer小體的觀察愈來愈深入，其在白血病等的診斷價值被人們了解的越來越多。但是關于AML（急性髓系白血?。┲委熐昂蠹癈R（完全緩解）后復發(fā)病例Auer的觀察和研究卻鮮有報道。目前本實驗室觀察到1例AML復發(fā)后Auer增多，形態(tài)多樣的病例。現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

朱XX，女，22歲，學生。因頭痛、發(fā)熱、頭昏、乏力，于2012年4月25日入院檢查。查體：一般情況尚可，T：37．1℃，P：100次／min，R：18次／min，Bp：109／80 mmHg，咽喉部充血，淺表淋巴結、肝、脾均未觸及，胸骨無壓痛，心、肺無異常。實驗室檢查：血紅蛋白Hb：108 g/L，白細胞WBC：51×109／L,血小板PLT：8×109／L。尿液常規(guī)和生化檢查無異常。當天入院后行骨髓穿刺檢查經(jīng)瑞姬染色：有核細胞增生明顯活躍，分類：原始粒細胞64%，早幼粒細胞13%，中性中幼粒細胞4%，中性晚幼粒細胞3%，中性桿狀核粒細胞5%，嗜酸性晚幼粒細胞1.5%，中幼紅細胞2%，晚幼紅細胞3.5%，淋巴細胞4%，成熟漿細胞1%，全片巨核細胞共6個，均為成熟無血小板產(chǎn)生巨核細胞；原始粒細胞形態(tài)較規(guī)則，染色質細致均勻，含有2～4個小核仁，部分細胞胞漿含有少量粉紅色顆粒，偶見胞漿空泡現(xiàn)象（當時未報可見Auer小體）。行組化染色，POX（細胞化學過氧化酶）,SBB（蘇丹黑B）染色呈團塊狀陽性。診斷考慮AML-M 2（急性粒細胞白血病部分分化型）骨髓象。后經(jīng)上級醫(yī)院流式及染色體等相關檢查確診為M 2a。于入院后第3天開始采取誘導緩解治療（IAE方案：去甲氧柔紅霉素6 mg～8 mg/m2,靜脈滴注，第1～5天；阿糖胞苷600 mg，靜脈滴注/m2，第1～5天。加用足葉乙甙150 mg/m2，靜脈滴注，第1～3天），期間跟蹤血常規(guī)檢查，于5月20日復查骨穿，結果為AML-CR（急性髓系白血病-完全緩解）。之后采用蒽環(huán)類聯(lián)合Ara-C（阿糖胞苷）進行緩解后治療,定期血常規(guī)檢查，及鞏固治療前復查骨穿。經(jīng)回顧性查閱該患者鞏固治療期間的血常規(guī)，及骨髓細胞形態(tài)學檢查報告單，發(fā)現(xiàn)該患者血常規(guī)三系減少的結果較易見（外周血不符合國內(nèi)AML-CR診斷標準），只是骨髓細胞形態(tài)學上白血病細胞數(shù)量滿足CR的要求。根據(jù)張之南第三版血液病診斷及療效標準[2]一書中國內(nèi)診斷標準應該屬于PR（部分緩解）的范疇，按照該書所述國際診斷標準應為Cri（形態(tài)學完全緩解而血細胞計數(shù)未完全恢復）標準。期間該患者于診斷后的第14個月左右（2013年6月24日）復查骨穿，結果骨髓原始細胞占9%。在患者診斷后19個月后，2013年11月28日患者自感不適，入院檢查Hb：126 g/L，WBC：4.1×109／L,PLT：82×109／L。當日行骨髓穿刺進行形態(tài)學檢查，結果回報為AML--復發(fā)骨髓象。骨髓象檢查：有核細胞增生活躍，分類：原粒細胞28.5%，早幼粒細胞2.5%，中性中幼粒細胞3.5%，中性晚幼粒細胞2%，中性桿狀核粒細胞8%，中性分葉核粒細胞6.5%，嗜酸性晚幼粒細胞1.5%，早幼紅細胞1%，中幼紅細胞13%，晚幼紅細胞14%，淋巴細胞18.5%，成熟漿細胞0.5%，全片巨核細胞共31個，幼稚巨核細胞4個，成熟無血小板產(chǎn)生巨核細胞14個，成熟有血小板產(chǎn)生巨核細胞4個；部分原始粒細胞形態(tài)不規(guī)則，染色質細致均勻，核仁易見，部分細胞易見1～2個Auer小體，偶見胞漿中含有3條Auer小體的白血病細胞，Auer小體可見細長，粗短形態(tài)，可見圓形Auer小體{POX陽性，含Auer小體細胞約占原始細胞的16%左右，并且出現(xiàn)在晚幼粒細胞及成熟階段中性粒細胞中；部分細胞胞漿含有少量粉紅色顆粒，偶見胞漿空泡現(xiàn)象。由于該患者屬于復診患者，復發(fā)后在骨髓細胞中檢測到大量Auer小體，是不常見的現(xiàn)象，引起筆者注意。于是筆者將該患者初診及多次鞏固化療前所做的骨穿報告及骨髓片都進行回顧性閱片。經(jīng)查閱該患者初診骨穿報告中未報告檢測出Auer小體。于是仔細進行回顧性閱片，及將剩余骨髓片進行重新染色分析，經(jīng)仔細查找，在初診骨髓片中僅找到1個含有粗短狀Auer小體的白血病細胞（見圖1）。

圖1 瑞姬染色，×1000（含1條Auer小體原始細胞）

經(jīng)過對比確定該患者初診與復發(fā)后骨穿結果在觀察到Auer小體方面有很大差異。經(jīng)查閱相關資料未見有關報道。與臨床主治醫(yī)師進行溝通，也沒有遇到相關類似病例。所以當時就考慮這種Auer小體變化明顯的病例與患者的治療和緩解是否有相關性。經(jīng)臨床研究采用HD-Ara-C（大劑量阿糖胞苷）聯(lián)合蒽環(huán)類方案，跟蹤復查骨穿結果，原始細胞均未降到5%以下，只能達到AML-PR結果。該患者已于2014年7月2日搶救無效病逝。

2 方法

骨髓穿刺涂片，瑞姬染色，POX染色（過氧化物酶染色）100 X顯微鏡鏡檢。

3 討論

Auer小體其形成認為是白血病細胞漿內(nèi)免疫球蛋白晶狀體，也有人認為是由嗜苯胺蘭顆粒融合而成的漿內(nèi)包涵物,也可能是來自病理細胞株高爾基復合體凹面,嗜苯胺藍顆粒聚集和濃縮過程紊亂所形成[3-4]。劉永春等曾報道,通過酶類、脂類、蛋白質、核酸類等18種化學染色證實,Auer小體除含有過氧化物酶和酸性磷酸酶外,也含有糖類和脂類成分[5]。

3.1 Auer小體數(shù)量變化 Auer小體大多見于初診的部分AML患者的白血病細胞中。李早榮報道統(tǒng)計相關712例AML資料統(tǒng)計：以早幼粒細胞白血病(M 3)最高(65.38%),其它類型白血病的Auer小體發(fā)生率依次為M 2、M 1、M 4、M 5和M 6[6]。一般除了APL多見多條Auer小體或柴捆狀Auer小體外，其他髓系白血病細胞中大多僅見1～2條Auer小體。有關資料也曾記錄M 1和M 2的原幼白血病細胞中尚未見Auer小體2條以上[7]。而本例M 2復發(fā)病例中不僅含有Auer小體的細胞占白血病細胞的16%左右，還偶見含有3條Auer小體的白血病細胞（見圖2 a,圖2 b,圖2 c）。

圖2 a瑞姬染色，×1000（含3條Auer小體原始細胞）

圖2 bPOX染色，×1000（含3條Auer小體原始細胞）

圖2 c瑞姬染色，×1000(含多條Auer小體，染色質疏松，胞漿腫脹破碎之原始細胞)

這種情況在復發(fā)病例的白血病細胞中出現(xiàn)極其罕見，但我們認為這絕不可能是孤立的病例，需要廣大工作者細致觀察，更多的發(fā)現(xiàn)相似的病例。這與原發(fā)白血病的治療方法，或者患者自身的情況是否有關，以及是否影響復發(fā)后治療的效果還需國內(nèi)外的專家進一步研究和論證。但這至少給我們提出了一個這樣的病例，提出了一個相關的需要解決的一個問題，希望引起研究這方面的專家給與關注。

3.2 Auer小體出現(xiàn)的細胞階段 該病例中Auer小體除了在原始細胞中出現(xiàn)，還見于晚幼粒及成熟粒細胞中（見圖3 a,圖3 b）。

圖3 a 瑞姬染色，×1000（含空泡及Auer小體晚幼粒細胞）

圖3 b 瑞姬染色，×1000（含Auer小體桿狀核粒細胞）

臨床上Auer小體出現(xiàn)在成熟中性粒細胞胞漿中的病例十分少見。近年來也有多篇報道指出在中晚幼粒細胞及成熟粒細胞中見到Auer小體的現(xiàn)象[8]。杜春蘭等報道在成熟中性粒細胞胞漿中出現(xiàn)Auer小體2例[9]。張明潔等[10]報道1例M 2a的標本中見一中性分葉核中有1弧形Auer小體。有專家、學者經(jīng)電鏡對此現(xiàn)象觀察發(fā)現(xiàn)：成熟中性粒細胞的Auer小體是單層膜，而不是象吞噬囊泡那樣為雙層膜，故排除了這種Auer小體是被正常中性分葉核粒細胞吞噬形成吞噬囊泡，而認為已是一種核相對成熟的白血病細胞。本研究也認為出現(xiàn)在晚幼粒細胞及成熟粒細胞中的Auer小體，應該是白血病細胞向下分化的階段，仍然屬于白血病細胞。

3.3 Auer小體的異常形態(tài) 本例病例中的部分白血病細胞中偶見圓形的，暗紅色，結構均勻，邊緣整齊的Auer小體（見圖4 a,圖4 b）。

圖4 a 瑞姬染色，×1000（含圓形Auer小體原始細胞）

圖4 b 瑞姬染色，×1000（含橢圓形Auer小體原始細胞）

韓其香等提出過特殊形態(tài)的Auer小體與主體細胞出現(xiàn)的核碎裂等相鑒別的方法，參照其方法我們排除了該結構為核碎裂、衛(wèi)星核、微核等”包含體”成份，{核碎裂、衛(wèi)星核、微核等個體大小不等，著色與主核一致，呈深紫色，PO X(-)，PAS｛糖原染色}(-)｝[11]；Auer小體的形態(tài)，必須認真看，尋找桿狀以外的形態(tài)，本研究中發(fā)現(xiàn)球形Auer 小體并非罕見，易誤認為包涵體[12]。而我們所見圓形小體，PO X(+)，符合Auer小體的診斷。

3.4 總結 細胞形態(tài)學是血液病學重要組成部分，是現(xiàn)代血液病診斷方法中的最基本方法。而對于細胞形態(tài)的甄別，了解細胞形態(tài)的特征及變化，了解藥物對細胞形態(tài)的影響，仔細查找細胞形態(tài)中的異常改變又是形態(tài)學中的重中之重。我們遇到特殊的白血病病例時，一定要認真仔細的閱片，了解白血病的不同治療階段對細胞形態(tài)的影響，對比細胞出現(xiàn)的變化，仔細分析，結合臨床不斷總結才有可能在疾病的診斷和治療中起到突破性的作用。本例AML病例初發(fā)時，骨髓細胞計數(shù)時并未報可見到Auer小體。但是在復發(fā)髓片中卻見到大量Auer小體，無論是整體數(shù)量上，單個白血病細胞中的數(shù)量，還是形態(tài)上均異于初診髓片。這也激發(fā)了筆者去進一步求證的想法。進行了回顧性閱片，對初診時的骨髓片及治療階段和鞏固治療階段的骨髓片進行回顧性閱讀和分析。雖然該病例在復發(fā)后治療確實很困難，始終沒有達到二次CR的水平；而這與以前的學者報道是否相悖尚無法下定論。有國外學者認為Auer小體的出現(xiàn)是預后較好的重要指標[13]。而對于兩次骨髓片中Auer小體形態(tài)上數(shù)量上的變化是否會對AML的治療，尤其是復發(fā)后的治療產(chǎn)生多少影響，提供一些可供研究的臨床價值，還需要專家們進一步去研究，也希望同行們能夠提供更廣泛的病例。近年來多有報道通過不同的染色方法可以提高Auer小體的檢出率。李福德等報告阿利新藍染色檢查柴捆狀Auer小體陽性率明顯高于普通瑞姬染色；董敖等提出使用BASO快速染色法使Auer小體檢出率提高急性髓系白血病尤其是粒細胞和單核細胞白血病的鑒別上可以發(fā)揮一定的作用[14-15]。但由于該患者初診時原始未染色的骨髓片存量不足，所以本病例報道未能采取以上兩篇論著作者所建議的方法。僅以常規(guī)的瑞姬染色進行觀察，對于初診髓片中Auer小體的發(fā)現(xiàn)可能存在一定的局限。也希望有更多的同道及時報告相關的病例，更希望廣大專家借此能夠在白血病的診治上有更大的突破，更好的服務于臨床及患者。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.5.038

吉林 136000 吉林省四平市中心醫(yī)院檢驗科 （楊立東 黃玉平馬云楓）