張厚高，高靜，劉寅△，孫根義

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冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后橋血管病變的介入治療及預(yù)后分析

張厚高1，高靜2，劉寅2△，孫根義2

摘要：目的隨訪冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）術(shù)后橋血管病變成功行介入治療患者臨床主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生情況，探討原位血管介入治療（NV-PCI）和橋血管介入治療（graft-PCI）策略對(duì)患者臨床預(yù)后的影響。方法選擇312例CABG術(shù)后胸痛癥狀再發(fā)并成功行介入治療的患者，其中NV-PCI組215例，graft-PCI組97例，平均隨訪34個(gè)月。觀察患者院外心源性死亡、非致死性急性心肌梗死（AMI）及靶血管再次血運(yùn)重建（TVR）的發(fā)生情況。采用多因素Logistic回歸分析橋血管病變介入治療后MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果NV-PCI組無MACE生存率、無AMI生存率及無TVR生存率均高于graft-PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組無死亡生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，長橋齡[OR（95%CI）：1.011（1.002～1.020），P=0.017]、糖尿病[OR(95%CI)：2.375（1.414～3.989），P=0.001]及graft-PCI[OR（95%CI）：1.873（1.090～3.219），P=0.023]是影響橋血管介入治療預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論CABG術(shù)后橋血管病變?cè)谎芙槿胫委熃M臨床預(yù)后明顯優(yōu)于橋血管介入治療組；橋齡、糖尿病及graft-PCI是影響橋血管介入治療臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，非體外循環(huán)；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；移植物閉塞，血管；治療結(jié)果；預(yù)后

△通迅作者E-mail：Liuyin2088@163.com

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是缺血性心臟病有效的非藥物治療方法。但因橋血管移植術(shù)后血栓形成、內(nèi)膜增生以及動(dòng)脈粥樣硬化和競(jìng)爭血流之故，CABG術(shù)后10年，乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管通暢率約為85%～95%；大隱靜脈橋血管完全閉塞發(fā)生率約為50%，且未閉塞的大隱靜脈橋血管多為嚴(yán)重的彌漫性病變[1]。CABG術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)患者，由于原位血管及橋血管嚴(yán)重狹窄病變，強(qiáng)化藥物治療效果欠佳，故往往需要再次血運(yùn)重建治療改善患者心肌缺血癥狀。再次血運(yùn)重建治療可選擇再次CABG或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）開通原位血管或病變橋血管，但再次CABG圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較高且臨床獲益不顯著，此類患者的血運(yùn)重建治療多選擇PCI，但選擇干預(yù)原位血管還是病變橋血管仍缺乏國內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道。本研究通過分析CABG術(shù)后原位血管和橋血管介入治療主要不良心血管事件（ma?jor adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生情況，探討不同介入治療策略對(duì)患者臨床預(yù)后的影響，分析導(dǎo)致患者M(jìn)ACE的危險(xiǎn)因素，為橋血管病變的介入治療決策提供有益的參考依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象入選2005年8月—2014年8月CABG術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)患者在天津市胸科醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查示橋血管病變，并成功行原位血管或橋血管介入治療的患者312例，其中男222例，女90例，平均年齡（63.5±8.3）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：CABG術(shù)后未復(fù)查造影的患者；患有惡性腫瘤，預(yù)期壽命＜1年的患者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；在介入治療中同時(shí)解決原位血管及橋血管病變的患者。所有患者術(shù)前均頓服氯吡格雷300 mg，術(shù)后服用氯吡格雷75 mg/d至少1年，阿司匹林100 mg/d終生服用。術(shù)中是否應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置、藥物洗脫支架（DES）或裸支架（BMS）以及血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑由術(shù)者根據(jù)病變特點(diǎn)進(jìn)行選擇。

1.2研究方法

1.2.1資料采集通過查閱患者住院病歷，統(tǒng)計(jì)患者臨床基線資料，包括一般情況（如性別、年齡、高血壓史、糖尿病史及吸煙史等）、心臟超聲指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）以及既往CABG術(shù)前造影及術(shù)中搭橋情況，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和介入治療經(jīng)過。

1.2.2評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)按照橋血管閉塞或狹窄≥75%的標(biāo)準(zhǔn)定義橋血管病變。介入治療成功的造影標(biāo)準(zhǔn)為置入支架后病變殘余狹窄＜20%、TIMI3級(jí)血流；單純球囊擴(kuò)張術(shù)后病變殘余狹窄＜50%、TIMI3級(jí)血流。除上述影像學(xué)結(jié)果外，患者住院期間未發(fā)生死亡、急性心肌梗死（acute myocardium infarction，AMI）及急診CABG。

1.2.3隨訪在2015年2月以?？崎T診或電話及信件的方式隨訪患者院外不良心血管事件：心源性死亡、非致死性AMI及靶血管再次血運(yùn)重建（target vessel revascularization，TVR）的發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，2組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，2組間比較用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier生存曲線Log-rank檢驗(yàn)原位血管和橋血管介入治療后MACE對(duì)生存率的影響，多因素Logistic回歸分析導(dǎo)致患者M(jìn)ACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同介入治療策略組患者臨床基線資料入選CABG術(shù)后橋血管病變成功行介入治療患者312例，根據(jù)介入治療策略的不同分為原位血管介入治療（NV-PCI）215例和橋血管介入治療（graft-PCI）97例，2組患者除在支架直徑，支架長度，原位、橋血管閉塞數(shù)目方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，在年齡、性別、高血壓史、糖尿病病史及冠心病類型等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Comparison of general clinical data between two groups表1　2組患者臨床基線資料比較

2.2 2組患者M(jìn)ACE隨訪結(jié)果312例患者平均隨訪34個(gè)月，共隨訪到NV-PCI組202例，graft-PCI組84例。NV-PCI組患者無MACE生存率（71.19% vs 55.95%，Log- rank χ2=8.030）、無AMI生存率（94.55% vs 90.48%，Log-rank χ2=3.976）及無TVR生存率（81.19% vs 72.62%，Log-rank χ2=4.425）均高于graft-PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；2組患者無死亡生存率（95.54% vs 92.86%，Log-rank χ2= 3.114）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖1。

Fig.1 Kaplan-Meier curves presenting the cumulative incidence between two groups圖1　2組患者無MACE累積生存曲線

2.3多因素Logistic回歸分析MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素以年齡、性別（男=1，女=0）、BMI、高血壓史（是= 1，否=0）、糖尿病史（是=1，否=0）、高脂血癥（是=1，否=0）、吸煙史（是=1，否=0）、橋齡、LVEF、支架位置（原位=0，橋=1）、支架類型（DES=0，BMS=1）、支架數(shù)及支架直徑和長度為自變量，以是否發(fā)生MACE（發(fā)生=1，未發(fā)生=0）為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示長橋齡、有糖尿病史及graft-PCI是影響橋血管介入治療預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

Tab. 2 Multivariable Logistic regression analysis for influencing factors of MACE表2　影響MACE相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3　討論

隨著冠狀動(dòng)脈外科的不斷發(fā)展，CABG術(shù)后患者數(shù)量日益增多，此類患者常因橋血管退化、原位血管粥樣硬化進(jìn)展或不完全血運(yùn)重建治療而再發(fā)心肌缺血癥狀，在強(qiáng)化藥物治療后仍有8.6%～10.4%的患者需再次血運(yùn)重建治療[2]。CABG術(shù)后患者血運(yùn)重建策略包括再次CABG和PCI。雖然AWESOME研究表明，CABG術(shù)后出現(xiàn)心肌缺血癥狀而藥物治療無效的患者，再次CABG或PCI治療后3年隨訪總病死率相似[3]，但考慮到前者心臟創(chuàng)傷大、不完全血運(yùn)重建治療發(fā)生率高且術(shù)后患者遠(yuǎn)期死亡率增加[4]，而PCI治療介入風(fēng)險(xiǎn)小、成功率高，在血管條件允許的情況下，PCI治療已作為CABG術(shù)后心肌缺血患者的首選治療策略[5]。

隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)累積和治療器械的改進(jìn)，CABG術(shù)后橋血管病變PCI治療患者數(shù)量已高達(dá)國外多數(shù)心導(dǎo)管室介入診療數(shù)目的17.5%[6]。橋血管病變PCI治療靶血管可選擇原位血管或靜脈橋血管（SVG），但SVG與原位血管相比，SVG動(dòng)脈粥樣硬化斑塊彌漫、松軟且富含脂肪，斑塊中包含壞死組織碎片、膽固醇結(jié)晶，并常有明顯血栓附著，斑塊易脫落栓塞遠(yuǎn)端血管。雖然SVG內(nèi)徑較大，但SVG病變的中膜層薄弱，在支架置入過程中極易因機(jī)械操作發(fā)生撕裂或支架置入后的慢性炎癥反應(yīng)誘發(fā)內(nèi)膜增生導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄[7]。尸檢證實(shí)SVG的粥樣斑塊具有大的出血性壞死核心，在此類斑塊處置入支架后內(nèi)皮愈合延緩，易發(fā)生晚期支架內(nèi)血栓[8]。同時(shí)，考慮到SVG自身的結(jié)構(gòu)和病變特點(diǎn)，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后癥狀緩解率低，且指南也不推薦閉塞橋血管的PCI治療，而只有當(dāng)原位血管完全閉塞或彌漫病變開通不成功或根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)估計(jì)不能開通時(shí)才選擇對(duì)病變橋血管進(jìn)行PCI治療[9]。因此，CABG術(shù)后橋血管狹窄甚至閉塞的患者多選擇原位血管的介入治療。

本研究MACE隨訪結(jié)果表明，CABG術(shù)后NVPCI組臨床預(yù)后明顯優(yōu)于graft-PCI組。關(guān)于CABG術(shù)后橋血管病變不同介入治療策略的對(duì)照性研究，國外也有相關(guān)報(bào)道。Xanthopoulou等[10]前瞻性觀察221例CABG術(shù)后PCI治療患者，隨訪28個(gè)月，graft-PCI組MACE、死亡及TVR事件發(fā)生率均顯著高于NV-PCI組。但Leal等[11]對(duì)618例CABG術(shù)后PCI治療患者回顧性分析表明，原位血管及橋血管PCI治療死亡、AMI、TVR事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，長橋齡、有糖尿病及graft-PCI是CABG術(shù)后PCI治療患者M(jìn)ACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著患者橋齡的延長，橋血管退化和原位血管粥樣硬化進(jìn)展發(fā)病率逐年上升，且在糖尿病患者中臨床預(yù)后更差。Hahalis等[12]研究表明糖尿病是CABG術(shù)后患者心源性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)，CABG術(shù)后graft-PCI患者不良的臨床預(yù)后與以往研究結(jié)果相符[13]。

本研究存在以下不足之處：（1）患者臨床基線資料收集過程中可能存在所需信息缺失，例如未對(duì)患者原位血管及橋血管病變狹窄程度詳細(xì)描述，未統(tǒng)計(jì)2組患者中接受完全血運(yùn)重建及部分血運(yùn)重建的比例。（2）雖然已證實(shí)橋血管PCI術(shù)中使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置可預(yù)防遠(yuǎn)端血栓栓塞，降低冠脈無復(fù)流的發(fā)生率，但由于條件所致，本研究在橋血管介入治療中未使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。以上不足之處還有待后續(xù)研究予以完善。

綜上所述，原位血管介入治療長期預(yù)后明顯優(yōu)于橋血管的介入治療，故其可作為CABG術(shù)后橋血管病變患者血運(yùn)重建治療的首選治療策略，但對(duì)于原位血管病變復(fù)雜程度較高的患者，橋血管的介入治療仍然可作為一種安全有效的治療方案。

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（2015-06-30收稿2015-09-01修回）

（本文編輯魏杰）

診斷技術(shù)

作者單位：1天津醫(yī)科大學(xué)（郵編300070）；2天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科

The interventional therapy and prognostic analysis of bridge vascular lesions in patients with coronary artery bypass grafting

ZHANG Hougao1，GAO Jing2，LIU Yin2△，SUN Genyi2
1 Tianjin Medical University,Tianjin 300070, China; 2 Department of Cardiology,Tianjin Chest Hospital
△Corresponding Author E-mail:Liuyin2088@163.com

Abstract:Objective To investigate the native vessel percutaneous coronary intervention (NV-PCI) and bridge vascu?lar interventional therapy (graft-PCI) strategies on prognosis in patients with coronary artery bypass grafting (CABG), by fol?lowing up the occurrence of major adverse cardiovascular events (MACE). Methods A total of 312 patients who relapsed chest pain after the CABG and had a successful interventional treatment were divided into two groups: 215 patients for NVPCI group and 97 patients for graft-PCI group. We observed cardiac death, acute myocardium infarction (AMI) and target vessel revascularization (TVR) after visiting the patients out of hospital for 34 months on average. The risk factors of MACE were analyzed by multivariable Logistic regression after the interventional treatment for the bridge vascular lesions. Re?sults The proportions of patients without MACE, AMI and TVR were significantly higher in NV-PCI group than those in graft-PCI group (P＜0.05). There were no significant differences in death rate and survival rate between two groups (P＜0.05). Multivariable Logistic regression analysis showed that age of bridge [OR(95%CI):1.011(1.002-1.020), P=0.017], diabe?tes mellitus [OR(95%CI):2.375 (1.414-3.989), P=0.001] and graft-PCI [OR(95%CI):1.873(1.090-3.219)，P=0.023] were in?dependent risk factors for prognosis of impacting the bridge vascular interventional treatment. ConclusionThe clinical prognosis is much better in NV-PCI group than that of graft-PCI group. The age of bridge, diabetes mellitus and graft-PCI are independent risk factors for clinical prognosis of impacting the bridge vascular interventional treatment.

Key words:coronary artery bypass, off-pump; angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; graft occlusion, vascu?lar; treatment outcome; prognosis

中圖分類號(hào)：R645.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.11958/59155

基金項(xiàng)目：天津市衛(wèi)生行業(yè)重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目（15KG128）

作者簡介：張厚高（1989），男，碩士在讀，主要從事心血管疾病方面研究