盧生芳，郭玉剛，李長風(fēng)，張成人，韓 蕓，陳麗芳，艾自勝

200434 上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院急診科(盧生芳，郭玉剛，李長風(fēng)，張成人，韓蕓，陳麗芳)；同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室(艾自勝)

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·論著·

改良早期預(yù)警評分和生理評分系統(tǒng)及危險(xiǎn)患者評分對急診科搶救室患者預(yù)后評估的應(yīng)用價(jià)值研究

盧生芳，郭玉剛，李長風(fēng)，張成人，韓 蕓，陳麗芳，艾自勝

200434 上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院急診科(盧生芳，郭玉剛，李長風(fēng)，張成人，韓蕓，陳麗芳)；同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室(艾自勝)

【摘要】目的探討改良早期預(yù)警評分(MEWS)、生理評分系統(tǒng)(PSS)及危險(xiǎn)患者評分(PARS)對急診科搶救室患者預(yù)后評估的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2012年6月—2013年12月上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院急診科搶救室的3 664例患者的病歷資料，包括患者性別、年齡、心率、收縮壓、呼吸、體溫(腋下溫度)、血氧飽和度(SPO2)、持續(xù)4 h尿量和意識水平等，入院0 h(即刻)、2 h、4 h、24 h評價(jià)MEWS、PSS、PARS，以入院2周內(nèi)生存或死亡為觀察終點(diǎn)。繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，比較不同時(shí)間點(diǎn)MEWS、PSS、PARS預(yù)測患者預(yù)后的ROC曲線下面積(AUC)。結(jié)果入院0、2、4、24 h MEWS預(yù)測患者預(yù)后的AUC分別為0.921、0.939、0.938、0.833，入院24 h MEWS預(yù)測患者預(yù)后的AUC較入院2、4 h減小(Z=2.047，P=0.041；Z=2.020，P=0.043)；入院0、2、4 h MEWS預(yù)測患者預(yù)后的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院0、2、4、24 h PSS預(yù)測患者預(yù)后的AUC分別為0.932、0.927、0.913、0.780，入院24 h PSS預(yù)測患者預(yù)后的AUC較入院0、2、4 h減小(Z=2.547，P=0.011；Z=2.449，P=0.014；Z=2.193，P=0.028)；入院0、2、4 h PSS預(yù)測患者預(yù)后的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院0、2、4、24 h PARS預(yù)測患者預(yù)后的AUC分別為0.933、0.947、0.936、0.813，入院24 h PARS預(yù)測患者預(yù)后的AUC較入院0、2、4 h減小(Z=2.121，P=0.034；Z=2.369，P=0.018；Z=2.162，P=0.031)；入院0、2、4 h PARS預(yù)測患者預(yù)后的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入院0、2、4、24 h，3種評分間預(yù)測患者預(yù)后的AUC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論MEWS、PSS、PARS對急診科搶救室患者預(yù)后評估有相同的應(yīng)用價(jià)值，MEWS所需觀察項(xiàng)目較少、簡便、實(shí)用，本研究對急診科搶救室患者推薦運(yùn)用MEWS，入院即刻MEWS能評估患者預(yù)后，大于4.5分則預(yù)警有早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)，需引起臨床醫(yī)生重視。

【關(guān)鍵詞】急診室；改良早期預(yù)警評分；生理評分系統(tǒng)；危險(xiǎn)患者評分；曲線下面積

盧生芳，郭玉剛，李長風(fēng)，等.改良早期預(yù)警評分和生理評分系統(tǒng)及危險(xiǎn)患者評分對急診科搶救室患者預(yù)后評估的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(12)：1414-1419.[www.chinagp.net]

Lu SF,Guo YG,Li CF,et al.Application value of MEWS，PSS，PARS in the prognosis evaluation of patients in rescue room of emergency department[J].Chinese General Practice，2016，19(12)：1414-1419.

急診科搶救室是病種最復(fù)雜、病程進(jìn)展最快、病情最危重、病死率最高的場所[1-2]，在當(dāng)今形勢下對急診科搶救室醫(yī)生的技術(shù)要求越來越高，要求其必須具有快、穩(wěn)、準(zhǔn)的能力。對急診科搶救室患者的預(yù)后評估，既往憑借醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，沒有客觀依據(jù)，近年來關(guān)于此類患者預(yù)后評估的評分系統(tǒng)研究較多，但是何種最優(yōu)一直沒有定論[3]。本研究旨在探討改良早期預(yù)警評分(modified early warning score,MEWS)、生理評分系統(tǒng)(physiological scoring system,PSS)及危險(xiǎn)患者評分(patient at risk score,PARS)對急診科搶救室患者預(yù)后評估的應(yīng)用價(jià)值，并比較何種評分最優(yōu)，何種評分對臨床指導(dǎo)意義最大，為急診科搶救室患者的預(yù)后評估提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年6月—2013年12月上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院急診科搶救室收治的3 664例患者的病歷資料，排除來院已死亡或入院1 h內(nèi)死亡的患者，其中男1 759例，女1 905例；年齡1～102歲，平均年齡66.8歲。

1.2病歷資料收集回顧性分析急診科搶救室患者一般資料，包括性別、年齡，采用設(shè)計(jì)好的表格分別記錄患者的心率、收縮壓、呼吸、體溫(腋下溫度)、血氧飽和度(SPO2)、持續(xù)4 h尿量和意識水平等。

1.3評分方法入院0 h(即刻)、2 h、4 h、24 h評價(jià)MEWS、PSS、PARS(見表1～3)。根據(jù)患者在急診科搶救室滯留時(shí)間不同，入院0 h評價(jià)3 664例，入院2 h評價(jià)1 512例，入院4 h評價(jià)645例，入院24 h評價(jià)62例。

1.4隨訪采用親自跟蹤、電話等方法隨訪，以入院2周內(nèi)生存或死亡為觀察終點(diǎn)，其中死亡239例，生存3 400例，失訪25例。

本研究背景：

眾所周知，急診科搶救室患者發(fā)病急、病情危重且變化快，如果急診科醫(yī)生能在最短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)那些病情發(fā)展兇險(xiǎn)、存在潛在病死可能的患者，就能更加關(guān)注這些患者，進(jìn)行早期干預(yù)，提高搶救成功率，同時(shí)可以及時(shí)與家屬溝通，避免醫(yī)療糾紛。國內(nèi)外資料表明，改良早期預(yù)警評分(MEWS)、生理評分系統(tǒng)(PSS)及危險(xiǎn)患者評分(PARS)在臨床上運(yùn)用相對較多，均能不同程度地評估危重病患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。本研究旨在尋找一種不僅能全面反映患者病情發(fā)展趨勢，預(yù)警早期死亡風(fēng)險(xiǎn)，而且簡便易行、靈敏、準(zhǔn)確、客觀的評估預(yù)后的方法。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計(jì)算ROC曲線下面積(AUC)，選取Youden′s指數(shù)最大時(shí)的最佳截?cái)嘀?，AUC比較采用Wilcoxon Mann-Whitney檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　MEWS標(biāo)準(zhǔn)

注：-為無此項(xiàng)

表3　PARS標(biāo)準(zhǔn)

注：-為無此項(xiàng)

表2　PSS評分標(biāo)準(zhǔn)

注：SPO2=血氧飽和度；-為無此項(xiàng)

2結(jié)果

2.1MEWS預(yù)測患者預(yù)后的價(jià)值入院0、2、4、24 h MEWS預(yù)測患者預(yù)后的AUC分別為0.921、0.939、0.938、0.833。入院24 h MEWS預(yù)測患者預(yù)后的AUC與入院0 h比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.699，P=0.089)；入院24 h MEWS預(yù)測患者預(yù)后的AUC較入院2、4 h減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.047，P=0.041；Z=2.020，P=0.043)；入院0、2、4 h MEWS預(yù)測患者預(yù)后的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4、圖1)。

表4入院0、2、4、24 h MEWS預(yù)測患者預(yù)后的價(jià)值

Table 4Value of MEWS in the prediction of prognosis at 0,2,4,24 h after admission

時(shí)間點(diǎn)(h)AUC標(biāo)準(zhǔn)誤P值95%CIYouden's指數(shù)最佳截?cái)嘀?分)00.9210.009<0.001(0.904,0.937)0.6964.520.9390.009<0.001(0.922,0.956)0.7583.540.9380.010<0.001(0.919,0.957)0.7453.5240.8330.051<0.001(0.734,0.933)0.5463.5

注：AUC=受試者工作特征曲線下面積

注：MEWS=改良早期預(yù)警評分

圖1入院0、2、4、24 h MEWS預(yù)測患者預(yù)后的ROC曲線

Figure 1ROC curves of MEWS predicting prognosis at 0,2,4，24 h after admission

2.2PSS預(yù)測患者預(yù)后的價(jià)值入院0、2、4、24 h PSS預(yù)測患者預(yù)后的AUC分別為0.932、0.927、0.913、0.780。入院24 h PSS預(yù)測患者預(yù)后的AUC較入院0、2、4 h減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.547，P=0.011；Z=2.449，P=0.014；Z=2.193，P=0.028)；入院0、2、4 h PSS預(yù)測患者預(yù)后的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表5、圖2)。

表5入院0、2、4、24 h PSS預(yù)測患者預(yù)后的價(jià)值

Table 5Value of PSS predicting prognosis at 0,2,4,24 h after admission

時(shí)間點(diǎn)(h)AUC標(biāo)準(zhǔn)誤P值95%CIYouden's指數(shù)最佳截?cái)嘀?分)00.9320.009<0.001(0.915,0.949)0.7273.520.9270.011<0.001(0.907,0.948)0.7212.540.9130.014<0.001(0.886,0.940)0.6912.5240.7800.059<0.001(0.665,0.895)0.4634.5

注：PSS=生理評分系統(tǒng)

圖2入院0、2、4、24 h PSS預(yù)測患者預(yù)后的ROC曲線

Figure 2ROC curve of PSS predicting prognosis at 0,2,4,24 hour after admission

2.3PARS預(yù)測患者預(yù)后的價(jià)值入院0、2、4、24 h PARS預(yù)測患者預(yù)后的AUC分別為0.933、0.947、0.936、0.813。入院24 h PARS預(yù)測患者預(yù)后的AUC較入院0、2、4 h減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.121，P=0.034；Z=2.369，P=0.018；Z=2.162，P=0.031)；入院0、2、4 h PARS預(yù)測患者預(yù)后的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表6、圖3)。

表6入院0、2、4、24 h PARS預(yù)測患者預(yù)后的價(jià)值

Table 6Value of PARS predicting prognosis at 0,2,4,24 h after admission

時(shí)間點(diǎn)(h)AUC標(biāo)準(zhǔn)誤P值95%CIYouden's指數(shù)最佳截?cái)嘀?分)00.9330.008<0.001(0.918,0.949)0.7164.520.9470.008<0.001(0.931,0.962)0.7573.540.9360.010<0.001(0.916,0.956)0.7183.5240.8130.056<0.001(0.704,0.922)0.5234.5

注：PARS=危險(xiǎn)患者評分

圖3入院0、2、4、24 h PARS預(yù)測患者預(yù)后的ROC曲線

Figure 3ROC curve of PARS predicting prognosis at 0,2,4,24 h after admission

2.43種評分預(yù)測患者預(yù)后的AUC比較入院0 h，MEWS與PSS、MEWS與PARS、PSS與PARS預(yù)測患者預(yù)后的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.864，P=0.387；Z=0.997，P=0.319；Z=0.083，P=0.934；見圖4)；入院2 h，MEWS與PSS、MEWS與PARS、PSS與PARS預(yù)測患者預(yù)后的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.864，P=0.387；Z=0.997，P=0.319；Z=0.083，P=0.934；見圖5)；入院4 h，MEWS與PSS、MEWS與PARS、PSS與PARS預(yù)測患者預(yù)后的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.453，P=0.146；Z=1.768，P=0.077；Z=1.337，P=0.181；見圖6)；入院24 h，MEWS與PSS、MEWS與PARS、PSS與PARS預(yù)測患者預(yù)后的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.679，P=0.497；Z=0.264，P=0.792；Z=0.406，P=0.685；見圖7)。

圖4　入院0 h 3種評分預(yù)測患者預(yù)后的ROC曲線

Figure 4ROC curves of the three kinds of scoring predicting prognosis at admission

圖5　入院2 h 3種評分預(yù)測患者預(yù)后的ROC曲線

Figure 5ROC curves of the three kinds of scoring predicting prognosis at 2 h after admission

圖6　入院4 h 3種評分預(yù)測患者預(yù)后的ROC曲線

Figure 6ROC curves of the three kinds of scoring predicting prognosis at 4 h after admission

圖7　入院24 h 3種評分預(yù)測患者預(yù)后的ROC曲線

Figure 7ROC curves of the three kinds of scoring predicting prognosis at 24 h after admission

3討論

急危重病評分系統(tǒng)是預(yù)測急診科危重病患者預(yù)后的測量工具[4]。目前關(guān)于疾病嚴(yán)重程度常用的評分系統(tǒng)分為兩類，包括特異性和非特異性評分系統(tǒng)，前者為針對某一疾病的嚴(yán)重程度或預(yù)后的評分方法，包括多器官功能障礙綜合征(MODS)評分、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)評分、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)評分、格拉斯哥昏迷程度(GCS)評分、全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)評分等；后者為對任何原因所致的危重狀態(tài)的預(yù)后進(jìn)行綜合性評估的評分系統(tǒng)，包括急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)、早期預(yù)警評分系統(tǒng)(EWS)、MEWS系統(tǒng)、PSS、PARS系統(tǒng)和生命體征評估法(CRPB)等[4]。

APACHEⅡ、APACHEⅢ已廣泛用于對疾病嚴(yán)重程度的評估及預(yù)后的評價(jià)、疾病變化趨勢的動態(tài)觀察[5]。但是APACHE中的部分觀察項(xiàng)目需要在具體檢測和監(jiān)護(hù)條件下獲得，全部觀察項(xiàng)目的獲得最長需要24 h，影響對患者的及時(shí)評估[6]。因此，在急診搶救工作中研究、建立、推廣更簡便、實(shí)用、快速的評分系統(tǒng)是廣大急診科搶救室醫(yī)生的期盼。20世紀(jì)90年代英國醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立專門“風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組”，為更好地識別“潛在危重病”[7]患者，高效進(jìn)行早期合理干預(yù)，在世界上首次提出“早期預(yù)警評分”[8]量化體系和“改良早期預(yù)警評分”[9]。2005年Goldhill等[10]報(bào)道的PARS，其主要評價(jià)指標(biāo)是心率、收縮壓、呼吸、體溫、意識水平、SPO2、尿量，增加了尿量評價(jià)指標(biāo)，提高了預(yù)后評估的靈敏度。2007年Duckitt等[11]提出了PSS，并報(bào)道了PSS對危重病患者的病情和預(yù)后有較好的評估效果。

本研究結(jié)果顯示，入院0、2、4、24 h MEWS預(yù)測患者預(yù)后的AUC分別為0.921、0.939、0.938、0.833，根據(jù)Youden′s指數(shù)最大值決定的最佳截?cái)嘀捣謩e為4.5、3.5、3.5、3.5分，結(jié)果表明，入院即刻MEWS大于4.5分，入院2、4、24 h MEWS大于3.5分的患者需要特別關(guān)注，應(yīng)早期進(jìn)行干預(yù)，與任藝等[12]研究結(jié)果相符，而與孫寶迪等[13]認(rèn)為最佳截?cái)嘀禐?分、孟新科等[14]認(rèn)為最佳截?cái)嘀禐?分、肖澤勇等[15]認(rèn)為最佳截?cái)嘀禐?分的研究結(jié)果不符。入院0、2、4、24 h PSS預(yù)測患者預(yù)后的AUC分別為0.932、0.927、0.913、0.780，根據(jù)Youden′s指數(shù)最大值決定的最佳截?cái)嘀捣謩e為3.5、2.5、2.5、4.5分，與方向群等[16]研究結(jié)果不符，故有待以后更多的研究來探討。入院0、2、4、24 h PARS預(yù)測患者預(yù)后的AUC分別為0.933、0.947、0.936、0.813，根據(jù)Youden′s指數(shù)最大值決定的最佳截?cái)嘀捣謩e為4.5、3.5、3.5、4.5分。入院0、2、4、24 h 3種評分預(yù)測患者預(yù)后的AUC間均無差異，提示3種評分對急診科搶救室患者預(yù)后評估有相同的應(yīng)用價(jià)值,與方向群等[16]研究結(jié)果不符。3種評分預(yù)測患者預(yù)后的AUC在入院24 h均最小，表明患者入急診科搶救室應(yīng)早期評估病情變化，預(yù)測預(yù)后。

綜上所述，MEWS、PSS、PARS 3種評分對急診科搶救室患者早期預(yù)后的評估有相同的應(yīng)用價(jià)值，MEWS需要的觀察項(xiàng)目較少，評分用時(shí)較短、簡便、實(shí)用，本研究推薦對入急診科搶救室的患者運(yùn)用MEWS，入院即刻MEWS能評估患者的早期預(yù)后，大于4.5分則預(yù)警有早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)，需引起重視，進(jìn)行早期干預(yù)。本研究資料來源是急診科搶救室患者，資料收集上隨著時(shí)間的推移有所減少，研究結(jié)果可能會有所偏差，同時(shí)觀察終點(diǎn)為2周，時(shí)間較短，故今后還需做深入研究。

作者貢獻(xiàn)：盧生芳進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；郭玉剛、李長風(fēng)、張成人、韓蕓、陳麗芳進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評估、資料收集；艾自勝進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Application Value of MEWS，PSS，PARS in the Prognosis Evaluation of Patients in Rescue Room of Emergency Department

LUSheng-fang,GUOYu-gang,LIChang-feng,etal.DepartmentofEmergency,JiangwanHospital，Shanghai200434，China

【Abstract】ObjectiveTo explore the application value of modified early warning score (MEWS),physiological scoring system (PSS) and patient at risk score (PARS) in the prognosis evaluation of patients in rescue room of emergency department.MethodsFrom June 2012 to December 2013,we enrolled 3 664 patients from the rescue room of the Department of Emergency of Jiangwan Hospital.The data of the patients were collected,including gender，age，heart rate，systolic pressure，breathing rate，body temperature (armpit temperature)，oxygen saturation(SPO2)，continuous 4 h urine volume，level of consciousness.At 0,2,4 and 24 h after admission,MEWS,PSS and PARS were evaluated,and the survival and death within two weeks after admission were taken as the end points of observation.ROC curves were made,and AUC of MEWS,PSS and PARS predicting prognosis was compared among different time points.ResultsAt 0,2,4 and 24 h after admission,the AUC of MEWS predicting prognosis was 0.921,0.939,0.938 and 0.833 respectively,with that at 24 h significantly lower than that at 2 and 4 h (Z=2.047，P=0.041；Z=2.020，P=0.043) and no significant differences among 0,2 and 4 h (P>0.05).At 0,2,4 and 24 h after admission,the AUC of PSS predicting prognosis was 0.932,0.927,0.913 and 0.780 respectively,with that at 24 h significantly lower than that at 0,2 and 4 h (Z=2.547，P=0.011；Z=2.449，P=0.014；Z=2.193，P=0.028) and no significant differences among 0,2 and 4 h (P>0.05).At 0,2,4 and 24 h after admission,the AUC of PARS predicting prognosis was 0.933,0.947,0.936 and 0.813 respectively,with that at 24 h significantly lower than that at 0,2 and 4 h (Z=2.121，P=0.034；Z=2.369，P=0.018；Z=2.162，P=0.031) and no significant differences among 0,2 and 4 h (P>0.05).The three scoring were not significantly different in AUC predicting prognosis at 0,2,4 and 24 h after admission(P>0.05).ConclusionMEWS,PSS and PARS have similar application value in the prognosis evaluation of patients in rescue room of emergency department.MEWS is simple and practical,and requires fewer necessary expense items.Therefore,we suggest the application of MEWS which can predict patients′ prognosis well shortly after admission.If MEWS score is greater than 4.5,it indicates the potential risk of early death,which needs attention from clinical doctors.

【Key words】Emergency room；Modified early warning score； Physiological scoring system；Patients at risk score；Area under curve

(收稿日期：2015-10-21；修回日期：2016-03-04)

【中圖分類號】R 472.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.12.012

通信作者：艾自勝，200092 上海市，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室；E-mail:azs1966@126.com

基金項(xiàng)目：上海市虹口區(qū)衛(wèi)生局重點(diǎn)課題立項(xiàng)資助項(xiàng)目(虹衛(wèi)1202-10)