楊惠婕，唐元章，倪家驤

100053北京市，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科

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·論著·

CT引導下經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術治療其他術式術后復發(fā)三叉神經(jīng)痛的療效及安全性分析

楊惠婕，唐元章，倪家驤

100053北京市，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科

【摘要】目的探討CT引導下經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(PRT)治療其他術式術后復發(fā)三叉神經(jīng)痛的臨床療效及安全性。方法選取2002—2013年首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科收治的采用CT引導下PRT治療其他術式術后復發(fā)三叉神經(jīng)痛的88例患者的臨床資料。采用巴羅神經(jīng)學研究所(BNI)分級評定標準評定患者臨床療效(疼痛緩解、疼痛未緩解)。記錄患者術后并發(fā)癥：面部麻木、咀嚼力下降、角膜炎、復視、腦脊液漏、死亡等。采用生存分析中的Kaplan-Meier法計算患者術后1、2、5、10年疼痛緩解率。結果本組88例患者均成功行CT引導下PRT。83例(94.3%)患者術后疼痛緩解，5例(5.7%)患者術后疼痛未緩解。88例患者術后1年疼痛緩解率為83.0%，術后2年疼痛緩解率為75.0%，術后5年疼痛緩解率為59.0%，術后10年疼痛緩解率為49.0%。76例(93.8%)患者在隨訪期間存在持續(xù)麻木；咀嚼肌力下降8例(9.1%)；角膜炎4例(4.5%)，其中三叉神經(jīng)第一支受累1例、三叉神經(jīng)三支均受累3例，采用人工淚液滴眼后癥狀緩解；無復視、腦脊液漏等嚴重并發(fā)癥發(fā)生；無因CT引導下PRT死亡患者。結論CT引導下PRT治療其他術式術后復發(fā)三叉神經(jīng)痛安全、有效，值得臨床借鑒。

【關鍵詞】三叉神經(jīng)痛；經(jīng)皮三叉神經(jīng)射頻熱凝術；治療結果；手術后并發(fā)癥

楊惠婕，唐元章，倪家驤.CT引導下經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術治療其他術式術后復發(fā)三叉神經(jīng)痛的療效及安全性分析[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(12)：1383-1386.[www.chinagp.net]

Yang HJ，Tang YZ，Ni JX.Efficacy and safety of CT guided percutaneous radiofrequency thermocoagulation in the treatment of recurrent trigeminal neuralgia after other surgical treatment[J].Chinese General Practice，2016，19(12)：1383-1386.

三叉神經(jīng)痛是臨床常見的神經(jīng)病理性疼痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，據(jù)國外報道，其每年發(fā)生率約12.6/10萬人[1]。雖然三叉神經(jīng)痛的病理生理學機制尚不明確，但是對于藥物治療無效或不能耐受的患者，各種有效的手術治療方法已經(jīng)在臨床上應用[2]，包括：微血管減壓術、三叉神經(jīng)周圍支撕脫術、甘油神經(jīng)毀損術、球囊壓迫術、伽馬刀放射治療及三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術。據(jù)報道，這些手術治療方法均取得了較好的療效，但是也伴隨著一定的復發(fā)率[3-5]。目前，研究多集中于對三叉神經(jīng)痛首次手術治療效果的報道，對于術后復發(fā)的三叉神經(jīng)痛研究較少[6-7]。1974年，Sweet等[8]首次使用經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(percutaneoustrigeminal radiofrequency thermocoagulation,PRT)治療三叉神經(jīng)痛。此后PRT得到廣泛的臨床應用，其操作簡便、費用低廉、創(chuàng)傷性小、有效率高，是目前治療三叉神經(jīng)痛較常用的方法，尤其適用于高齡或合并其他基礎疾病而不能耐受較大手術的患者[9]。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院自2002年開始行CT引導下PRT治療三叉神經(jīng)痛，本研究擬探討CT引導下PRT治療其他術式術后復發(fā)三叉神經(jīng)痛的療效及安全性，以為臨床治療提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取2002—2013年首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科收治的采用CT引導下PRT治療其他術式術后復發(fā)三叉神經(jīng)痛的88例患者的臨床資料，其中男38例，女50例；年齡25～81歲，平均年齡(60.2±11.7)歲；右側(cè)三叉神經(jīng)痛56例，左側(cè)三叉神經(jīng)痛30例，雙側(cè)三叉神經(jīng)痛2例(記為4次CT引導下PRT)；疼痛部位：三叉神經(jīng)第二+三支32例，第三支24例，第二支17例，第一+二+三支8例，第一+二支7例，第一支2例；其他術式包括：微血管減壓術41例(46.6%)，三叉神經(jīng)周圍支撕脫術18例(20.5%)，甘油神經(jīng)毀損術14例(15.9%)，伽馬刀放射治療12例(13.6%)，球囊壓迫術3例(3.4%)；CT引導下PRT前患者三叉神經(jīng)痛持續(xù)時間為(122.3±88.4)個月。納入標準：(1)診斷明確的三叉神經(jīng)痛患者[10]；(2)既往行三叉神經(jīng)痛手術治療后復發(fā)的患者。排除標準：(1)術前行顱腦CT或MRI檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者；(2)既往行三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術后復發(fā)的患者；(3)合并舌咽神經(jīng)痛和/或蝶腭神經(jīng)痛的患者；(4)凝血功能障礙或服用抗凝血藥物的患者；(5)精神疾病不能配合手術的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會同意，且患者均知情同意。

本研究要點：

三叉神經(jīng)痛是嚴重影響患者日常生活的劇烈疼痛。目前，雖然三叉神經(jīng)痛的病因仍未明確，但是各種手術方法已經(jīng)在臨床上廣泛應用。所有針對三叉神經(jīng)痛的治療方法均有一定的復發(fā)率，針對復發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者應該采取哪種有效的治療方式，目前仍然缺乏臨床數(shù)據(jù)。本研究分析過去十年間首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科治療的復發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者行CT引導下經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術的有效性及安全性，發(fā)現(xiàn)復發(fā)患者行CT引導下經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術與初發(fā)患者有效率相似，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，提示CT引導下經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術治療其他術式術后復發(fā)三叉神經(jīng)痛是安全、有效的方法。

1.2手術方法患者取平臥位，頭后仰，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧、血壓。面部放置定位條，進行CT平掃，確定穿刺路線，標記皮膚穿刺點。面部常規(guī)消毒鋪巾后，在穿刺點用1%利多卡因進行局部浸潤麻醉。穿刺使用22 G，15 cm射頻套管針，沿先前掃描的穿刺路線及角度逐步進針，進針過程中多次掃描以確定進針方向及深度，確定穿刺針進入卵圓孔。針尖進入卵圓孔后予50 Hz感覺刺激以及2 Hz運動刺激。引起無病變區(qū)域異常感覺或肌肉收縮需要調(diào)整針尖位置，直至刺激區(qū)域應恰好覆蓋疼痛區(qū)域。確定針尖位置后對患者進行靜脈全身麻醉，待患者意識消失后進行PRT，熱凝溫度選擇65～85 ℃，連續(xù)射頻熱凝時間90～120 s。

1.3隨訪及療效評估由獨立觀察者(主管護士)通過電話、信函或電子郵件等對患者術后1年、2年、5年及10年臨床療效進行隨訪，隨訪截止時間為2013年12月，平均隨訪時間為(50.6±27.6)個月。隨訪過程中由于患者地址變遷或電話變遷失訪6例、術后因其他疾病死亡12例，失訪及死亡患者按照最后一次隨訪所取得的資料進行統(tǒng)計分析。疼痛緩解采用巴羅神經(jīng)學研究所(Barrow Neurological Institute，BNI)分級評定標準[11](見表1)，療效分級為：優(yōu)(Ⅰ級)、良(Ⅱ～Ⅲ級)、差(Ⅳ～Ⅴ級)，優(yōu)和良為疼痛緩解、差為疼痛未緩解。同時記錄患者術后并發(fā)癥：面部麻木、咀嚼力下降、角膜炎、復視、腦脊液漏、死亡等。

表1　BNI分級評定標準

注：BNI=巴羅神經(jīng)學研究所

2結果

2.1臨床療效本組88例患者均成功行CT引導下PRT。83例(94.3%)患者術后疼痛緩解，5例(5.7%)患者術后疼痛未緩解。至隨訪結束，88例患者術后1年疼痛緩解率為83.0%，術后2年疼痛緩解率為75.0%，術后5年疼痛緩解率為59.0%，術后10年疼痛緩解率為49.0%(見圖1)。

圖1　患者行CT引導下PRT后累計疼痛緩解率

2.2術后并發(fā)癥手術同側(cè)面部麻木81例(92.0%)，其中76例(93.8%)患者在隨訪期間存在持續(xù)麻木；咀嚼肌力下降8例(9.1%)；角膜炎4例(4.5%)，其中三叉神經(jīng)第一支受累1例，三叉神經(jīng)三支均受累3例，采用人工淚液滴眼后癥狀緩解；無復視、腦脊液漏等嚴重并發(fā)癥發(fā)生；無因CT引導下PRT死亡患者。

3討論

目前，針對三叉神經(jīng)痛的手術治療方法主要分為兩類：微血管減壓術和毀損性治療(包括三叉神經(jīng)周圍支撕脫術、甘油神經(jīng)毀損術、球囊壓迫術、伽馬刀放射治療及三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術)。但是對于最佳的手術治療方法仍存在爭議，每種治療方法均有一定的復發(fā)率，針對復發(fā)性三叉神經(jīng)痛尚無理想的治療方法[12]。

PRT應用的是連續(xù)射頻(continuousradiofrequency,CRF)技術，射頻電流為低能、高頻(100 000～500 000Hz)交流電。在生物體中，當電流達到臨界密度時，組織中的分子(尤其是蛋白質(zhì))隨著電流方向改變而快速震動，通過摩擦產(chǎn)熱。進行射頻毀損需要形成一個完整的電流回路，電流在電極尖端和負極板間流動。由于電極尖端和負極板的面積相差很多，相同的電流在負極板不能達到臨界電流密度，不會損傷組織，而在電極尖端的電流十分集中，可以達到有效的電流密度而使組織失活。PRT風險相對較低，可以重復進行，且其更適合年長、身體條件較差和不能接受微血管減壓術的患者[13-14]，因此被廣泛應用于治療三叉神經(jīng)痛。大量的臨床研究證實，PRT是一種安全、有效、患者滿意度高、疼痛緩解時間較長的手術[5,15-16]。

對于三叉神經(jīng)痛術后復發(fā)的患者迫切需要新的治療方法。前期的分析結果已經(jīng)證實，對于行PRT后復發(fā)三叉神經(jīng)痛患者再次行PRT治療可以取得與首次行PRT相似的有效率[7]，提示多次行PRT是安全有效的治療方法。Zhang等[17]也報道，對于微血管減壓術后復發(fā)三叉神經(jīng)痛患者再次行PRT治療可以取得滿意的治療效果。但是，對于目前多種手術方法術后復發(fā)三叉神經(jīng)痛患者再次行PRT治療的系統(tǒng)性回顧分析尚未見報道。

本研究結果顯示，88例患者術后1年疼痛緩解率為83.0%，2年為75.0%，5年為59.0%，10年為49.0%。據(jù)報道，對于三叉神經(jīng)痛首次行PRT的1年疼痛緩解率為68.0%～85.0%，3年為54.0%～64.0%，5年為50.0%[12]。目前，對于PRT治療三叉神經(jīng)痛的最長隨訪記錄(20年)報道的5、10、15、20年疼痛緩解率分別為57.7%、52.3%、 42.2% 、41.0%[5]。本研究采用PRT治療復發(fā)性三叉神經(jīng)痛的疼痛緩解率與上述報道相似，提示PRT治療術后復發(fā)三叉神經(jīng)痛是有效的方法。

本研究結果顯示，CT引導下PRT后并發(fā)癥包括面部麻木81例，雖然在隨訪期間，這些患者的面部麻木逐漸減輕，但是仍然有76例患者存在面部持續(xù)性麻木。研究發(fā)現(xiàn)，患者PRT后面部麻木是疼痛緩解的保護性因素[9]，而且面部麻木均為輕、中度麻木，患者自訴對日常生活影響不大。本研究其他術后并發(fā)癥包括咀嚼肌力下降8例，角膜炎4例，而且經(jīng)過對癥治療之后癥狀均逐漸好轉(zhuǎn)，無死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

值得注意的是在接受CT引導下PRT治療后，5例患者無明顯疼痛緩解，存在頑固性疼痛，因此或許有一類三叉神經(jīng)痛患者對于目前的治療方式均無效，筆者推測三叉神經(jīng)傳導通路的神經(jīng)可塑性改變的形成可能是治療無效的原因。有小樣本的研究報道，深部腦刺激或運動皮質(zhì)電刺激可能對這類患者有效[18-20]，但是尚需要大樣本量的研究加以證實。

本研究證實CT引導下PRT是治療經(jīng)多種手術方法治療后復發(fā)性三叉神經(jīng)痛的一種安全、有效的手術方法。其疼痛緩解率與首次行PRT治療的三叉神經(jīng)痛患者的疼痛緩解率相似，術后并發(fā)癥輕微，因此CT引導下PRT可以作為其他術式術后復發(fā)三叉神經(jīng)痛患者比較理想的治療方法，值得臨床借鑒。

作者貢獻：楊惠婕進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；唐元章進行試驗實施、評估、資料收集；倪家驤進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

Efficacy and Safety of CT Guided Percutaneous Radiofrequency Thermocoagulation in the Treatment of Recurrent Trigeminal Neuralgia After Other Surgical Treatment

YANGHui-jie，TANGYuan-zhang,NIJia-xiang.DepartmentofPainManagement,XuanwuHospitalCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of CT guided percutaneous radiofrequency thermocoagulation (PRT) in the treatment of recurrent trigeminal neuralgia after other surgical treatment.MethodsFrom 2002 to 2013,we collected the clinical data of 88 patients with recurrent trigeminal neuralgia after other surgical treatment who were treated through CT guided PRT in Department of Pain Management,Xuanwu Hospital Capital Medical University.The clinical efficacy (pain remission and no pain remission) was evaluated using the grading scale of Barrow Neurological Institute (BNI).Postoperative complications were recorded,including facial numbness,decrease in masticatory force,keratitis,diplopia,leakage of cerebrospinal fluid,death,etc.Kaplan-Meier method in survival analysis was conducted to calculate the pain relief rates in 1 year,2 years,5 years and 10 years after surgery.ResultsCT guided PRT was undertaken successfully on the 88 patients.There were 83(94.3%)who experienced immediate pain relief after surgery and 5 patients (5.7%) who had no pain relief after surgery.The pain relief rates in 1 year,2 years,5 years and 10 years after surgery were 83.0%,75.0%,59.0% and 49.0% respectively.There were 76(93.8%)patients who had continuous facial numbness in the follow-up period and 8(9.1%) patients who had decrease in masticatory force.Four (4.5%) patients had keratitis,including one patient with the first branch of the trigeminal nerve involved and 3 patients with the third branch of the trigeminal nerve involved,and they had remission after using eye drops of artificial tears.No patients had diplopia,leakage of cerebrospinal fluid and other severe complications.No patients died due to CT guided PRT.ConclusionCT guided PRT is safe and effective in the treatment of recurrent trigeminal neuralgia after other surgical treatment and is worth being applied in clinical practice.

【Key words】Trigeminal neuralgia；Percutaneoustrigeminal radiofrequency thermocoagulation；Treatment outcome；Postoperative complications

(收稿日期：2015-10-18；修回日期：2016-01-26)

【中圖分類號】R 745.11

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.12.006

通信作者：倪家驤，100053北京市，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科；E-mail：nijiaxiang@263.net

基金項目：北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學發(fā)展專項經(jīng)費資助項目(ZYLX201507)

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