王小平，左欣鷺，曾塬杰，倪家驤

100053北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科(王小平，曾塬杰，倪家驤)；承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院(左欣鷺)

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·論著·

CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療舌咽神經(jīng)痛的長(zhǎng)期療效分析

王小平，左欣鷺，曾塬杰，倪家驤

100053北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科(王小平，曾塬杰，倪家驤)；承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院(左欣鷺)

【摘要】目的觀察CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療舌咽神經(jīng)痛(GPN)的長(zhǎng)期療效和不良反應(yīng)。方法選取2003年1月—2014年12月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科就診的行CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)的GPN患者80例，觀察患者術(shù)后疼痛緩解情況及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、3年、5年、10年疼痛緩解率及不良反應(yīng)(包括舌根或咽部感覺(jué)異常、吞咽困難、咽反射減弱、腦神經(jīng)受損或死亡)發(fā)生情況。結(jié)果63例(78.8%)患者在出院時(shí)疼痛緩解，另外17例(21.2%)患者出院時(shí)疼痛減輕，可通過(guò)服用抗癲癇藥物控制疼痛。術(shù)后3個(gè)月的疼痛緩解率為77.5%，術(shù)后6個(gè)月的疼痛緩解率為75.0%，術(shù)后1年疼痛緩解率為73.2%，術(shù)后3年疼痛緩解率為63.0%，術(shù)后5年疼痛緩解率為53.2%，術(shù)后10年疼痛緩解率為43.0%。11例(13.8%)患者術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)舌根或咽部感覺(jué)異常，其中8例患者(25.3±12.6)周后疼痛癥狀消失，余3例患者舌根或咽部感覺(jué)異常持續(xù)存在，對(duì)生活造成輕度影響。5例(6.3%)患者術(shù)后吞咽困難，2例(2.5%)患者術(shù)后咽反射減弱，上述癥狀在術(shù)后2周內(nèi)消失?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)腦神經(jīng)受損或死亡。結(jié)論CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療GPN具有較好的長(zhǎng)期療效，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床借鑒。

【關(guān)鍵詞】舌咽神經(jīng)疾?。簧漕l熱凝術(shù)；體層攝影術(shù),螺旋計(jì)算機(jī)；治療結(jié)果

王小平，左欣鷺，曾塬杰，等.CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療舌咽神經(jīng)痛的長(zhǎng)期療效分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(12)：1379-1382.[www.chinagp.net]

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舌咽神經(jīng)痛(glossopharyngeal neuralgia,GPN)是一種由進(jìn)食、吞咽等誘發(fā)的舌咽神經(jīng)分布區(qū)及部分迷走神經(jīng)分布區(qū)劇烈疼痛[1]，其發(fā)病率較低，僅占面部疼痛的0.2%～1.3%[2-3]。典型表現(xiàn)為發(fā)作性劇烈疼痛，累及單側(cè)咽部、舌根和外耳道等處，為電擊樣、刀割樣疼痛[1]。目前，GPN的一線用藥為抗癲癇藥物如卡馬西平、加巴噴丁和普瑞巴林[4-5]。某些抗抑郁藥物如阿米替林可獨(dú)立或配合抗癲癇藥物用于GPN的治療[6]。但通常藥物治療效果不佳，需要手術(shù)治療[7]。微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)和舌咽神經(jīng)根切斷術(shù)是目前比較成熟的手術(shù)方式，但患者需要接受全身麻醉，而且創(chuàng)傷較大、有一定的死亡率[1,8]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展，CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)已被證實(shí)可安全有效地治療GPN[9-11]。射頻熱凝術(shù)有著安全、有效、痛苦小、可重復(fù)實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于體質(zhì)較弱的老年患者[9-11]。但目前還缺乏關(guān)于射頻熱凝術(shù)治療GPN的長(zhǎng)期療效的報(bào)道。故本研究通過(guò)分析CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療GPN的長(zhǎng)期療效，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取2003年1月—2014年12月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科就診的行CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)的GPN患者80例，其中男41例，女39例；年齡38～83歲，平均年齡(60.6±11.3)歲；發(fā)病部位：右側(cè)48例(60.0%)，左側(cè)31例(38.8%)，雙側(cè)1例(1.2%)?；颊咝g(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間3～140個(gè)月，平均(40.0±38.4)個(gè)月。GPN診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：(1)持續(xù)數(shù)秒至2 min的發(fā)作性面部疼痛；(2)疼痛具有以下特點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)發(fā)作，舌根、腭扁桃體、咽部、下頜角或耳內(nèi)疼痛，針刺樣、電擊樣劇烈疼痛，吞咽、講話、咳嗽或咀嚼誘發(fā)；(3)對(duì)于每例患者，癥狀基本類似；(4)通過(guò)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查等排除其他疾病。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足GPN診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)規(guī)律應(yīng)用抗癲癇藥物疼痛控制不佳者；(3)能配合完成手術(shù)及隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)穿刺部位感染；(2)有精神系統(tǒng)疾??；(3)伴隨嚴(yán)重疾病，如腫瘤或心腦血管疾??；(4)曾接受射頻熱凝術(shù)、伽馬刀放射治療或微血管減壓術(shù)等。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者均在治療前被告知手術(shù)基本信息和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法

1.2.1手術(shù)方法采用口外入路技術(shù)?；颊呷⊙雠P位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。在乳突和下頜角處粘貼定位條，CT掃描確定莖突尖、穿刺路徑和深度，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，采用10 cm，22 G射頻針按照掃描確定的路徑和深度進(jìn)行穿刺，針尖有5 mm裸露端，到位后再次CT掃描確定針尖位于莖突后方后開(kāi)始進(jìn)行測(cè)試(見(jiàn)圖1)，感覺(jué)測(cè)試參數(shù)為0.5 V、頻率50 Hz，運(yùn)動(dòng)測(cè)試參數(shù)為1.0 V、頻率2 Hz。出現(xiàn)舌根、咽部感覺(jué)異?；蛱弁匆约把什肯蚧紓?cè)扯動(dòng)，提示針尖接近舌咽神經(jīng)?；爻闊o(wú)血液，無(wú)心律血壓異常，無(wú)患側(cè)肩部、面部肌肉顫動(dòng)，即可實(shí)施射頻熱凝術(shù)。如未能誘發(fā)舌根、咽部感覺(jué)異?；蛱弁匆约把什肯蚧紓?cè)扯動(dòng)，則繼續(xù)調(diào)整針尖位置。定位完畢，予面罩吸氧，靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，待患者意識(shí)模糊后，實(shí)施射頻熱凝術(shù)，熱凝溫度70～85 ℃，持續(xù)120～180 s。

本研究背景：

CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)臨床應(yīng)用非常廣泛，具有安全有效、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大臨床醫(yī)生的青睞，但目前尚缺乏5年以上長(zhǎng)期療效的隨訪報(bào)道，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科開(kāi)展相關(guān)治療較早，積累了一定的臨床病例，為了探討CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療舌咽神經(jīng)痛的長(zhǎng)期療效，筆者對(duì)2003—2014年在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科住院并接受CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療的舌咽神經(jīng)痛患者進(jìn)行了隨訪報(bào)道，希望為該技術(shù)的推廣應(yīng)用提供參考。

1.2.2隨訪分別在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、3年、6年、10年對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，直至患者疼痛癥狀復(fù)發(fā)，需要服用抗癲癇藥物控制，隨訪時(shí)間最短6個(gè)月，最長(zhǎng)136個(gè)月，平均(56.2±43.3)個(gè)月。

1.2.3療效評(píng)定疼痛嚴(yán)重程度使用疼痛數(shù)字評(píng)分(numerical rating scale，NRS)評(píng)估：0分代表無(wú)疼痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～9分代表重度疼痛，10分代表最劇烈疼痛。疼痛緩解程度評(píng)定：NRS 0分為優(yōu)(無(wú)疼痛，無(wú)需用止痛藥物)；NRS 1～3分為良(輕度疼痛，無(wú)需用止痛藥物)；NRS 4～6分為可(中度疼痛，需服用抗癲癇藥物止痛)；NRS>6分為差(服用抗癲癇藥物仍無(wú)法控制的嚴(yán)重疼痛)。以疼痛緩解程度達(dá)到優(yōu)或良代表疼痛緩解。記錄患者術(shù)后不良反應(yīng)(包括舌根或咽部感覺(jué)異常、吞咽困難、咽反射減弱、腦神經(jīng)受損或死亡)發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用GraphPad Prism 5.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Kaplan-Meier生存曲線分析CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、3年、6年、10年疼痛緩解率。

注：箭頭所指為莖突

圖1CT引導(dǎo)下射頻熱凝針穿刺至莖突后緣

Figure 1A radiofrequency insulated needle inserted to the posterior aspect of the styloid process (arrow) under CT guidance

2結(jié)果

2.1療效評(píng)定9例患者因聯(lián)系方式變更而終止隨訪，9例患者在隨訪過(guò)程中因其他疾病(與CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)無(wú)關(guān))死亡而終止隨訪，以上患者以最后隨訪的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。63例(78.8%)患者在出院時(shí)疼痛緩解，另外17例(21.2%)患者出院時(shí)疼痛減輕，可通過(guò)服用抗癲癇藥物控制疼痛。術(shù)后3個(gè)月的疼痛緩解率為77.5%，術(shù)后6個(gè)月的疼痛緩解率為75.0%，術(shù)后1年疼痛緩解率為73.2%，術(shù)后3年疼痛緩解率為63.0%，術(shù)后5年疼痛緩解率為53.2%，術(shù)后10年疼痛緩解率為43.0%(見(jiàn)圖2)。10例(12.5%)患者出院后疼痛癥狀復(fù)發(fā)，其中2例(20.0%)患者癥狀較輕，服用抗癲癇藥物可控制，其余8例(80.0%)患者接受了二次手術(shù)，3例再次接受CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)后疼痛癥狀得到控制，未再?gòu)?fù)發(fā)，5例患者接受了微血管減壓術(shù)，除1例患者疼痛癥狀控制不佳外，其余4例患者疼痛癥狀均得到控制。

圖2　患者CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)后累積疼痛緩解率

2.2不良反應(yīng)11例(13.8%)患者術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)舌根或咽部感覺(jué)異常，其中8例患者(25.3±12.6)周后疼痛癥狀消失，余3例患者舌根處感覺(jué)異常持續(xù)存在，對(duì)生活造成輕度影響。5例(6.3%)患者術(shù)后吞咽困難，2例(2.5%)患者術(shù)后咽反射減弱，上述癥狀在術(shù)后2周內(nèi)消失?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)腦神經(jīng)受損或死亡。

3討論

GPN是一種比較少見(jiàn)的疾病，典型表現(xiàn)為第Ⅸ腦神經(jīng)分布區(qū)的發(fā)作性疼痛，多見(jiàn)于中老年人(>50歲)。一線治療為藥物治療，當(dāng)藥物治療無(wú)效或不良反應(yīng)明顯時(shí)，多采用手術(shù)治療[13-14]。舌咽神經(jīng)根切斷術(shù)和MVD是比較成熟的方法，有效率達(dá)80%～90%，但永久性腦神經(jīng)損傷發(fā)生率為8%～19%[13-14]，病死率為5%[15]。同時(shí)，對(duì)于老年患者，各種合并癥使得其不適合接受以上手術(shù)治療[15]。因此，對(duì)于這些患者亟需更加微創(chuàng)、安全、手術(shù)時(shí)間短的方法。

射頻熱凝術(shù)從1974年開(kāi)始流行[16]。射頻刀頭溫度超過(guò)65 ℃時(shí)可選擇性毀損痛覺(jué)纖維(Aδ和C纖維)[17]。三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)作為一種微創(chuàng)的有效治療三叉神經(jīng)痛的手段，已被國(guó)內(nèi)外廣泛接受和使用。由于三叉神經(jīng)痛和GPN均屬于腦神經(jīng)疼痛綜合征，病理基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn)類似[18-19]，所以推測(cè)射頻熱凝術(shù)應(yīng)該也適用于GPN。從1979年首次報(bào)道使用射頻熱凝術(shù)治療GPN以來(lái)[18-19]，大量研究證實(shí)其具有安全有效、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)[15,20]。但尚缺乏大樣本、長(zhǎng)期療效的隨訪報(bào)道，在本研究中，患者術(shù)后1年疼痛緩解率為73.2%，術(shù)后3年疼痛緩解率為63.0%，術(shù)后5年疼痛緩解率為53.2%，術(shù)后10年疼痛緩解率為43.0%。雖然本研究疼痛緩解率與MVD或舌咽神經(jīng)根切斷術(shù)相比較低[13-14]，但其創(chuàng)傷很小，更容易被患者接受，而且對(duì)于效果不佳者可以反復(fù)進(jìn)行。

舌咽神經(jīng)比三叉神經(jīng)更加細(xì)小，與迷走神經(jīng)、副神經(jīng)伴隨從頸靜脈孔內(nèi)出顱，位于頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈之間，熒光引導(dǎo)下穿刺技術(shù)難度大，容易損傷周圍的神經(jīng)和血管[12]。而CT掃描可清楚顯示骨骼組織和軟組織，避免了反復(fù)穿刺從而減少神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，所有患者均在CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，準(zhǔn)確性高，沒(méi)有發(fā)生任何神經(jīng)血管損傷事件。早期有研究報(bào)道CT引導(dǎo)下經(jīng)靜脈孔穿刺舌咽神經(jīng)射頻熱凝術(shù)可有效緩解頑固性GPN[13-14]，但該處舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)、副神經(jīng)距離較近，實(shí)施熱凝毀損時(shí)可引起毗鄰迷走神經(jīng)的過(guò)度興奮，導(dǎo)致暈厥、心搏驟停等[15-16]，還可損傷頸動(dòng)脈竇支而影響機(jī)體血壓和呼吸調(diào)節(jié)[7]。本研究選用經(jīng)口外側(cè)入路，在舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)分離處實(shí)施穿刺，可避免損傷其他神經(jīng)血管，操作簡(jiǎn)便、患者更舒適。

在本研究中，11例(13.8%)患者術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)舌根或咽部感覺(jué)異常，其中有3例患者舌根或咽部感覺(jué)異常持續(xù)存在，5例患者發(fā)生了吞咽困難，2例患者發(fā)生了咽反射減弱，但均在2周內(nèi)消失。沒(méi)有發(fā)生腦神經(jīng)損傷事件以及與CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)相關(guān)的死亡患者。所以射頻熱凝術(shù)是一種安全、微創(chuàng)的治療GPN的方法。

綜上所述，CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)是一種創(chuàng)傷小、安全性高、遠(yuǎn)期療效好的治療GPN的手段，對(duì)于藥物治療無(wú)效的患者，可考慮使用該方法進(jìn)行治療。

本研究報(bào)道了CT引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)的長(zhǎng)期療效，但存在樣本量較小、聯(lián)系方式錯(cuò)誤導(dǎo)致失訪率較高、沒(méi)有設(shè)計(jì)對(duì)照組等不足，將在今后進(jìn)行完善。

作者貢獻(xiàn)：王小平進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；左欣鷺、曾塬杰進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；倪家驤進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

Long-term Efficacy of Computed Tomography-guided Percutaneous Radiofrequency Thermocoagulation for Glossopharyngeal Neuralgia

WANGXiao-ping,ZUOXin-lu,ZENGYuan-jie,etal.DepartmentofPainManagement,XuanwuHospitalCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the long-term efficacy and adverse reactions of computed tomography (CT)-guided percutaneous radiofrequency thermocoagulation (PRT) in the treatment of glossopharyngeal neuralgia (GPN).MethodsThe study enrolled 80 GNP patients who received treatment and underwent CT-guided PRT in the Department of Pain Management,Xuanwu Hospital Capital Medical University from January 2003 to December 2014.The status of pain remission of the patients after surgery was observed,and pain relief rates and adverse reactions (including paresthesia in the root of tongue and pharynx,dysphagia,decreased gag reflex,cranial nerve damage and death ) were recorded 3 months,6 months,1 year,3 years,5 years and 10 years after surgery.ResultsAmong the 80 patients,63(78.8%)had pain relief,and other 17(21.2%) had decrease in pain and used antiepileptic drug to control pain.The 3 months,6 months,1 year,3 years,5 years and 10 years relief rates were 77.5%,75.0%,73.2%,63.0%,53.2% and 43.0% respectively.Paresthesia in the root of tongue and pharynx occurred in 11(13.8%)patients,among which 8 patients saw the paresthesia disappear (25.3±12.6) weeks later and the rest 3 patients saw the paresthesia persistently exist but have slight influence on life.Dysphagia occurred in 5(6.3%)patients and decreased gag reflex occurred in 2(2.5%)patients.The above two symptoms disappeared 2 weeks after surgery.No patients had cranial nerve damage or death.ConclusionCT-guided PRT provides favorable long-term efficacy in the treatment of GPN and causes no serious adverse reactions,which is worth clinical application.

【Key words】Glossopharyngeal nerve diseases；Radiofrequency thermocoagulation；Tomography,spiral computed；Treatment outcome

(收稿日期：2015-12-29；修回日期：2016-02-26)

【中圖分類號(hào)】R 745.13

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.12.005

通信作者：倪家驤，100053北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科；E-mail：nijiaxiang@263.net

基金項(xiàng)目：北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目(ZYLX201507)

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