摘 要：隨著我國社會(huì)發(fā)展和基本醫(yī)保體系的發(fā)展成熟，同時(shí)為提高人民群眾的大病醫(yī)療費(fèi)用保障水平，2012年政府社保部門推廣大病保險(xiǎn)，在基本醫(yī)保對高額醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷之外給予第二層保障。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在近五年獲得極大發(fā)展， 但同時(shí)大病保險(xiǎn)的展開卻面臨著眾多的社會(huì)問題。本課題以江西省為例，主要研究省內(nèi)大病保險(xiǎn)的運(yùn)行現(xiàn)狀和存在問題，并根據(jù)國務(wù)院和省政府相關(guān)大病保險(xiǎn)文件，對江西省大病保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)行前景展望。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn) 基本醫(yī)療保障體系 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 多層次醫(yī)療保障體系

一、江西省基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)社會(huì)背景

基本醫(yī)療對于重大疾病的保障效果有限，“因疾返貧”的社會(huì)問題突出。百姓患重大疾病后基本醫(yī)療所提供的補(bǔ)償不足，導(dǎo)致經(jīng)醫(yī)療報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重。

1.江西省城鎮(zhèn)職工社會(huì)重大疾病的保障現(xiàn)狀

城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄?；踞t(yī)療保險(xiǎn)根本無法覆蓋非正式就業(yè)人員，城市弱勢群體（包括低收入或失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工等）。在住院的重大疾病中，患者醫(yī)療費(fèi)用普遍較高，總體保障水平與適宜保障水平標(biāo)準(zhǔn)（85%）相比存在差距。

2.江西省農(nóng)村社會(huì)重大疾病的保障現(xiàn)狀

2010 年以來，我省跟隨國家政策，在農(nóng)村地區(qū)先后新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)。但由于農(nóng)村醫(yī)療水平低，重大疾病的患者要到鎮(zhèn)以上級(jí)別醫(yī)院就診，在級(jí)別越高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定得到的醫(yī)療補(bǔ)償就會(huì)越少； 而且還要負(fù)擔(dān)不在新農(nóng)合大病保險(xiǎn)范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，使他們得到的保險(xiǎn)救助極其有限。

二、大病保險(xiǎn)在江西省的實(shí)施成果

1.大病保險(xiǎn)在江西省發(fā)展迅速。根據(jù)六部委關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見，2012年大病醫(yī)保制度在江西省積極推進(jìn)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作在隨后兩年陸續(xù)展開。截至2016年8月已覆蓋江西轄區(qū)居民4000萬人，向9391人次支付補(bǔ)償金5677.27萬元。

2.江西省保監(jiān)會(huì)2015年數(shù)據(jù)文件顯示，江西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)成效初顯。

2.1 實(shí)現(xiàn)全省覆蓋。2015年，江西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全省覆蓋。該年度大病保險(xiǎn)覆蓋參保群眾4041.35萬人，對13.37萬人給予支助6.85億元。

2.2 保障水平逐步提高。大病保險(xiǎn)修改基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，將多種大病藥品增補(bǔ)進(jìn)入報(bào)銷范圍，對城鄉(xiāng)困難群眾降低50%的起付線標(biāo)準(zhǔn)。2015年，大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)償比例超過60%。

2.3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控作用加強(qiáng)。2015年設(shè)立大病保險(xiǎn)服務(wù)站點(diǎn)28家，共節(jié)約風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)用約2465萬元。

3.貧困人口重大疾病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)試點(diǎn)工作圓滿完成。

3.1 針對大病保險(xiǎn)對貧困人口的扶持限度，江西省又創(chuàng)新式地提出貧困人口重大疾病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，并于2016年完成試點(diǎn)工作。貧困人口重大疾病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，又叫作精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療保險(xiǎn)，其作用在于貧困人口發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，原先余下的自付資金由政府購買的商業(yè)醫(yī)保支付，支付比率以醫(yī)保目錄內(nèi)90%、目錄外75%的比例為標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 贛州商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)試點(diǎn)在2016年全面開展，至8月底共支付907.58萬元，受惠690人次。經(jīng)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)償后，該地區(qū)貧困人口醫(yī)療費(fèi)用保障水平超過90%。貧困個(gè)人自付的大病費(fèi)用下降到低于10%，原先則高達(dá)36%。以江西省定南縣為例，該地財(cái)政在2016年利用商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)已經(jīng)扶持幫助超過一萬名貧困人員。

4.醫(yī)療費(fèi)用“通脹”被遏制。經(jīng)過系列實(shí)地調(diào)研走訪，實(shí)行大病保險(xiǎn)制度以來，騙保問題被商業(yè)保險(xiǎn)公司較好解決了。保險(xiǎn)公司受市場驅(qū)動(dòng)，認(rèn)真審核大病保險(xiǎn)報(bào)銷病例，監(jiān)督醫(yī)院機(jī)構(gòu)，及時(shí)阻止違規(guī)診療和騙保行為。以新余為例，過去五年間當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)與各醫(yī)院共協(xié)調(diào)相關(guān)29萬個(gè)案件，直接或間接地共為醫(yī)?；鸸?jié)約支出超過1.2億元。醫(yī)?；鹗褂眯拭黠@提升，參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，大病保險(xiǎn)基金收不抵支的狀況得到扭轉(zhuǎn)，并步入良性運(yùn)行。

三、江西省大病保險(xiǎn)發(fā)展過程中的挑戰(zhàn)

1.大病保險(xiǎn)在我省的統(tǒng)籌層級(jí)比較低，不利風(fēng)險(xiǎn)均攤。當(dāng)前我省醫(yī)保有的地區(qū)甚至僅為縣級(jí)統(tǒng)籌，分散到縣級(jí)管理的醫(yī)?；鸺入y以實(shí)現(xiàn)保值增值，對省大病保險(xiǎn)基金的內(nèi)部跨區(qū)域運(yùn)轉(zhuǎn)不利，違背保險(xiǎn)合理運(yùn)行的大數(shù)法則；同時(shí)也不利于投保人的跨區(qū)域流動(dòng)和結(jié)算，影響醫(yī)?；鸬恼{(diào)劑與大病保險(xiǎn)金的風(fēng)險(xiǎn)管控。

2.大病保險(xiǎn)基金籌資能力亟待提高。醫(yī)療費(fèi)用增長給大病醫(yī)?；鹬С鰩韷毫?，隨著就醫(yī)需求進(jìn)一步釋放和醫(yī)療費(fèi)用上漲，多地基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金已超負(fù)荷高位運(yùn)行。但由于中央文件未明確政府經(jīng)辦大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)來源資金，省內(nèi)一些地方政府存在畏難情緒，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)基金地區(qū)結(jié)存差異較大。

3.經(jīng)辦政府機(jī)構(gòu)信息數(shù)據(jù)共享不全面，控費(fèi)困難，保險(xiǎn)公司難以實(shí)現(xiàn)“保本微利”。有些地方政府保險(xiǎn)部門沒有將參保人員資料提供給保險(xiǎn)公司，給相關(guān)保險(xiǎn)從業(yè)者增加了工作量，導(dǎo)致一線保險(xiǎn)人員無法詳細(xì)知悉保險(xiǎn)開展實(shí)施過程，無法合理管控風(fēng)險(xiǎn)，很多情況下保險(xiǎn)商業(yè)機(jī)構(gòu)承保的大病保險(xiǎn)超額賠錢。

四、江西大病保險(xiǎn)運(yùn)行前景與展望

1.立足江西省保監(jiān)會(huì)《江西省健康扶貧工程實(shí)施方案》，積極推行精準(zhǔn)扶貧。在贛州先行試點(diǎn)取得良好成效基礎(chǔ)上，在全省全面推行精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療保險(xiǎn)。

1.1 精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)覆蓋。該制度將全省所有建檔立卡貧困人口納入保障范圍。

1.2 財(cái)政出資支持精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。以設(shè)區(qū)市或以縣（市、區(qū)）為單位，由財(cái)政扶貧資金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買重大疾病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。

1.3 確保重大疾病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)保障充足。貧困人口重大疾病商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年不低于90元，補(bǔ)償范圍為經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后需由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，包括目錄外醫(yī)療費(fèi)用。

2.推進(jìn)大病保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算服務(wù)，便利全省百姓。保險(xiǎn)公司繼續(xù)強(qiáng)化與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，開展駐點(diǎn)巡查或流動(dòng)巡查，同時(shí)

省內(nèi)應(yīng)建立同步結(jié)算系統(tǒng)，盡早實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，推行大病保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算。

3.貫徹保監(jiān)會(huì)文件精神，加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)商業(yè)承保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理。

3.1 對大病醫(yī)保的承辦，要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)遵循 “收支平衡、保本微利”的基本原則，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率控制在2%-5%以內(nèi)，額外資金返還基本醫(yī)保基金，特殊情況酌情考慮。

3.2 江西省保險(xiǎn)業(yè)認(rèn)真貫徹落實(shí)保監(jiān)會(huì)于2016年10月19日對外發(fā)布的五項(xiàng)保險(xiǎn)制度，其中就包括《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)市場退出管理暫行辦法》，它們對保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)作了詳細(xì)規(guī)定，規(guī)范大病保險(xiǎn)的運(yùn)行，確保大病保險(xiǎn)基金使用合理，保護(hù)百姓權(quán)益。

4.合理修改籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌層次，爭取2017年實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。由于分散到縣級(jí)管理的醫(yī)?；鸩缓侠恚瑸榻⒂行У尼t(yī)?；鸸芾砟Ｊ?，打破塊狀管理的低效模式，急需提高統(tǒng)籌管理水平，盤活醫(yī)?；?。

5.修訂調(diào)整醫(yī)保目錄，擴(kuò)大目錄范圍。真正會(huì)導(dǎo)致因病致貧和返貧的大病，真正對治療大病有效的藥品多數(shù)不在醫(yī)保目錄范圍之內(nèi)。根據(jù)基本醫(yī)患情況，調(diào)整醫(yī)保目錄，大病醫(yī)保的救濟(jì)功能得以實(shí)現(xiàn)。

6.推動(dòng)2017年江西省城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌改革。

6.1 為深入推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，改善 “三?！备髯詾檎墓芾眢w，解決管理制度條塊分割、管理成本高昂、重復(fù)參保、重復(fù)投入、待遇不夠公平等問題，中央政府于2016年的工作會(huì)議中討論整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的醫(yī)保體系。

6.2 江西省南昌市2016年實(shí)行大病保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化試點(diǎn)成功實(shí)現(xiàn)。城鄉(xiāng)患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司對統(tǒng)籌基金支付4.5萬元以上部分按90%比例支付。年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)加大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為35萬元。

6.3 江西2017年必將推動(dòng)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，統(tǒng)一藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍，提升群眾醫(yī)療保障待遇。目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的藥品目錄有2400多種，而新農(nóng)合藥品目錄只有1100多種，整合后原新農(nóng)合參保人員用藥范圍將提高到2400多種。在住院醫(yī)療待遇方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、年度最高支付限額將得到統(tǒng)一。

6.4 推動(dòng)江西省城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌改革，農(nóng)村人與城市人之間的區(qū)別終將要走進(jìn)歷史。制度整合后，有助于推動(dòng)全省醫(yī)保服務(wù)一體化建設(shè)，消除城鄉(xiāng)差別對待、區(qū)域管理混亂等亂象，有助于醫(yī)保基金等資源集中。

參考文獻(xiàn)：

[1] 吳維民，楊秀玲，張莉，蔣帥，范麗，韋波.醫(yī)?；鸾Y(jié)余現(xiàn)狀分析與大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障水平研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013（05）.

[2] 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2012年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[Z].2012.

[3] 王偉.重大疾病對貧困的作用機(jī)制及其應(yīng)對策略研究[D].南京大學(xué)，2013.

[4] 劉小春.農(nóng)村重大疾病保障政策研究[J].中州學(xué)刊，2014（3）. [5] 程斌，應(yīng)亞珍.提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平策略探討[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理. 2012（06）.

[6] 劉穎.大病醫(yī)療費(fèi)用及影響[D].大連醫(yī)科大學(xué)，2009.

[7] 郭振滟.淺談商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的補(bǔ)充作用[J].中國市場， 2010（48）.