唐寶萍

530700　都安市　廣西壯族自治區(qū)都安瑤族自治縣人民醫(yī)院外二科

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循序漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

唐寶萍

530700都安市廣西壯族自治區(qū)都安瑤族自治縣人民醫(yī)院外二科

摘要目的：探討康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法：將2012年1月~2014年6月我科收治的43例脛骨平臺(tái)骨折患者隨機(jī)分為對(duì)照組21例和試驗(yàn)組22例，對(duì)照組給予脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后常規(guī)護(hù)理以及CPM機(jī)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，試驗(yàn)組采取循序漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理干預(yù)，觀察比較兩組患者術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)腫脹程度、術(shù)后4周和隨訪時(shí)全膝關(guān)節(jié)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分。結(jié)果：試驗(yàn)組術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)腫脹程度低于對(duì)照組(P<0.05)?；颊咝g(shù)后4周和隨訪時(shí)全膝關(guān)節(jié)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：循序漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理干預(yù)能降低脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

關(guān)鍵詞循序漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理干預(yù)；脛骨平臺(tái)骨折；膝關(guān)節(jié)功能

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.075

膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)、外暴力的撞擊或墜落造成的壓縮暴力等均可導(dǎo)致脛骨髁骨折，脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的骨折之一。由于脛骨平臺(tái)骨折是典型的負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，積極處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大的影響，而膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與患者術(shù)后康復(fù)功能鍛煉密切相關(guān)[1]。我科對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者實(shí)施循序漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年1月~2014年6月我科收治的脛骨平臺(tái)骨折患者43例為研究對(duì)象，男29例，女14例。年齡20~58歲，平均(42.6±3.1)歲。閉合性損傷34例，開(kāi)放性損傷9例。車禍傷30例，重物砸傷7例，高處墜落傷6例。按Schatzker分型Ⅳ 25例，Ⅴ 13例，Ⅵ 5例。無(wú)合并損傷26例，合并半月板損傷4例，前交叉韌帶損傷3例，內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷10例。所有患者均常規(guī)拍X線正側(cè)位片，部分行MRI或CT確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)治療未經(jīng)石膏固定，患者知情同意并自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后經(jīng)石膏固定治療，不配合護(hù)理和康復(fù)鍛煉，治療中途強(qiáng)烈要求退出，失訪者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組21例和試驗(yàn)組22例，兩組患者的性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組給予脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后常規(guī)護(hù)理以及CPM機(jī)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，CPM機(jī)活動(dòng)于術(shù)后第3~4 d開(kāi)始，每天2次，每次30 min，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)4個(gè)療程共28 d。試驗(yàn)組采取循序漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：

1.2.1早期康復(fù)干預(yù)(術(shù)后1~2周)(1)術(shù)后第1 d手術(shù)回房患肢放置功能位，小腿處墊軟枕，保持膝關(guān)節(jié)屈曲5°，麻醉消失后指導(dǎo)和協(xié)助患者進(jìn)行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈，環(huán)轉(zhuǎn)足趾的屈伸，每次活動(dòng)用力至最大程度，堅(jiān)持5~10 s放松，每天3~4次，每次3~5 min。(2)術(shù)后第2天教會(huì)患者自主行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉：取平臥下肢伸直位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)盡量伸直，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，繃緊大腿肌肉，持續(xù)10 s，然后放松，如此反復(fù)，以髕骨產(chǎn)生上下滑動(dòng)為有效標(biāo)準(zhǔn)。每天練習(xí)4次，每次10 min。(3)直腿抬高訓(xùn)練。患者取平臥位，下肢伸直位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)盡量伸直，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，緩慢抬起整個(gè)下肢大約15°~35°，保持5 s，再保持同樣姿勢(shì)，緩慢直腿放下；或取床沿坐位練習(xí)抬小腿等股四頭肌鍛煉方法，以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。每天練習(xí)4次，每次10 min。(4)術(shù)后第3 d協(xié)助患者進(jìn)行患肢被動(dòng)伸、屈膝運(yùn)動(dòng)，程度以患者能耐受的痛感為宜，并做好每天最大活動(dòng)幅度的記錄，每30次連續(xù)屈伸為1組，每天堅(jiān)持鍛煉3組。以上鍛煉內(nèi)容重復(fù)2周。

1.2.2中期康復(fù)干預(yù)(術(shù)后3~8周)(1)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?；颊咧鲃?dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，每次屈曲并維持10 s，在屈曲最大程度上為1回，每次運(yùn)動(dòng)10回，每天早、中、晚訓(xùn)練1次，每次屈曲的力度以膝關(guān)節(jié)有輕微酸脹無(wú)明顯疼痛為宜，每周增加5°~10°的活動(dòng)度。2~3周后拍片骨痂生長(zhǎng)良好可逐漸加大活動(dòng)幅度和頻率。(2)下肢肌力恢復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第6周開(kāi)始患者取仰臥位，沙袋放置在左小腿前側(cè)，若取俯臥位則沙袋放置在左小腿后側(cè)，利用健側(cè)下肢協(xié)助進(jìn)行患側(cè)肢體抗沙袋重量的屈膝和屈髖運(yùn)動(dòng)，從健肢協(xié)助的用力逐步過(guò)渡為患肢主動(dòng)用力，訓(xùn)練次數(shù)由5次逐漸增加至30次，每天早晚各訓(xùn)練1次，沙袋由起始時(shí)的3 kg逐漸增加至8 kg，并做好每次訓(xùn)練的次數(shù)和沙袋重量的詳細(xì)記錄。(3)行走訓(xùn)練?；颊咛弁淳徑夂?，可拄拐或使用助行器離床不負(fù)重練習(xí)站立、軀體轉(zhuǎn)移、行走，以及良好姿勢(shì)訓(xùn)練。

1.2.3晚期康復(fù)干預(yù)(術(shù)后3~6個(gè)月)此期主要進(jìn)行患肢負(fù)重訓(xùn)練、主動(dòng)過(guò)屈、下蹲、壓腿等動(dòng)作的訓(xùn)練，以及繼續(xù)增強(qiáng)耐力和發(fā)展肌力的訓(xùn)練，棄拐鍛煉直至患者患肢膝關(guān)節(jié)功能達(dá)到預(yù)期理想目標(biāo)，患肢能正常行走。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1膝關(guān)節(jié)腫脹程度測(cè)量方法及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]患者膝關(guān)節(jié)伸直拉位，測(cè)量髕骨中線水平周徑。分級(jí)：0級(jí)，無(wú)腫脹；Ⅰ級(jí)，膝關(guān)節(jié)周徑大于健側(cè)1 cm以內(nèi)，皮紋清晰，內(nèi)外膝眼變淺，腫脹范圍局限于膝關(guān)節(jié)；Ⅱ級(jí)，膝關(guān)節(jié)周徑大于健側(cè)1 cm以上，皮紋消失，內(nèi)外膝眼變平，腫脹范圍在髕骨緣周圍5 cm以內(nèi)；Ⅲ級(jí)，膝關(guān)節(jié)周徑大于健側(cè)2 cm以上，皮膚透明，內(nèi)外膝眼明顯腫脹，范圍在髕骨緣周圍5 cm以上。

1.3.2全膝關(guān)節(jié)評(píng)定所有患者均在術(shù)后4周和6個(gè)月隨訪時(shí)應(yīng)用Insall等設(shè)計(jì)、膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)推薦的全膝關(guān)節(jié)評(píng)定系統(tǒng)[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)。該評(píng)定系統(tǒng)包含膝關(guān)節(jié)分項(xiàng)評(píng)分(含疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、屈曲攣縮、伸展遲滯緩、關(guān)節(jié)對(duì)線、其他等7個(gè)項(xiàng)目)、步行和上下樓梯評(píng)分兩個(gè)內(nèi)容，基本分為100分，其中每部分都設(shè)有減分和評(píng)定參數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，等級(jí)資料比較采用獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)腫脹程度的比較(表1)

表1　兩組患者術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)腫脹程度的比較　(例)

2.2兩組患者術(shù)后4周和隨訪時(shí)全膝關(guān)節(jié)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分比較(表2)

表2　兩組患者術(shù)后4周和隨訪時(shí)全膝關(guān)節(jié)評(píng)定系統(tǒng)評(píng)分比較(分，±s)

注：兩組患者治療4周、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和步行上下樓梯評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05

3討論

脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)骨折所致的關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性損傷和關(guān)節(jié)面不平整，致殘率高。術(shù)后正確系統(tǒng)科學(xué)的康復(fù)功能鍛煉、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)、提升生活質(zhì)量十分重要[4]。本研究中試驗(yàn)組采用循序漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施即小腿漸進(jìn)式的伸屈肌力鍛煉，可逐步增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和小腿屈伸肌力；行走功能的漸進(jìn)式訓(xùn)練可使關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊、肌腱、肌肉、韌帶等軟組織伸展，使關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到逐步提高；術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要靠其周圍的肌肉力量來(lái)維持[5]，股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉可促進(jìn)靜脈回流和動(dòng)脈供血，使血液循環(huán)加速，促進(jìn)肌肉和骨骼功能恢復(fù)，防止廢用性肌萎縮，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；小腿負(fù)重屈伸運(yùn)動(dòng)能增強(qiáng)肌力，維持和改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，受外力時(shí)產(chǎn)生瞬間保護(hù)反射和保護(hù)關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)。對(duì)照組使用CPM雖然能讓患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，但會(huì)增加患者很多痛苦；CPM機(jī)使患者的傷腿不停地活動(dòng)，每一下都會(huì)造成1次傷口的繼續(xù)損傷，患者疼痛較重，消腫消退速度較慢，有的由于活動(dòng)不適而使關(guān)節(jié)滲出增多而加重腫脹，嚴(yán)重影響術(shù)后的康復(fù)和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。表1可見(jiàn)，對(duì)照組患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后4周和隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能、步行和上下樓梯評(píng)分比較，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者的康復(fù)功能鍛煉是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，選擇合適的鍛煉方法有利于患者鍛煉的持續(xù)性和有效性，CPM機(jī)是目前臨床上常規(guī)使用的骨折術(shù)后鍛煉方法，但由于其漸進(jìn)性較差、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相對(duì)較大、患者疼痛較重，導(dǎo)致患者耐受性差；循序漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理遵循骨折術(shù)后循序漸進(jìn)康復(fù)功能鍛煉原則，各訓(xùn)練方法根據(jù)不同康復(fù)周期逐步實(shí)施過(guò)渡，在護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，要注意觀察患者的心理狀態(tài)和情緒變化，及時(shí)做好心理疏導(dǎo)，同時(shí)做好家屬的思想工作，盡量避免患者情緒低落，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)康復(fù)功能鍛煉增強(qiáng)康復(fù)信心。

參考文獻(xiàn)

[1]胡艷，嚴(yán)小蓉，李倫蘭.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012,9(9)：50-51.

[2]范柳萍，李曉芳，黃房珍.膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后不同冰敷方法的效果比較[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2014,21(10)：52-53.

[3]鄭瑜峰，郭凱，楊宏慶，等.關(guān)節(jié)置換前后髕骨高度對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014,14(26)：5063-5067.

[4]何朝霞.脛骨平臺(tái)骨折病人的術(shù)后護(hù)理[J].全科護(hù)理，2014，12(12)：1149.

[5]徐曉文.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2013,19(12)：88-90.

(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2014-12-30)

唐寶萍:女，大專，主管護(hù)師