田曉琳　楊　臻　王建英　張　坤　許亞梅

(1 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血液病科，濟南，250000； 2 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腫瘤血液科，北京，100700)

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惡性淋巴瘤的近現(xiàn)代中醫(yī)診療現(xiàn)狀

田曉琳1楊臻2王建英2張坤2許亞梅2

(1 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血液病科，濟南，250000； 2 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腫瘤血液科，北京，100700)

惡性淋巴瘤是我國常見十大高發(fā)惡性腫瘤之一，近年發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。按照淋巴瘤的發(fā)病特點，結合古代文獻及歷代醫(yī)家對淋巴瘤的認識，現(xiàn)多認為惡性淋巴瘤的病因主要集中在“痰、毒、瘀、滯、虛”五個方面。惡性淋巴瘤宜綜合治療，中醫(yī)配合化療，能發(fā)揮直接抗癌，提高放化療療效，減輕不良反應、逆轉耐藥、防止復發(fā)的作用，有利于提高患者生活質量，延長生存期。利濕、化痰、解毒、化瘀、扶正是淋巴瘤的重要治法。中醫(yī)辨證論治治療淋巴瘤，具有鮮明的特色。

惡性淋巴瘤；中醫(yī)；辨證論治；證候要素；治療

惡性淋巴瘤(Malignant Lymphoma，ML)屬于常見惡性腫瘤，分型復雜，急性淋巴細胞白血病也屬于惡性淋巴瘤的一種亞型。目前尚無淋巴系統(tǒng)的良性腫瘤，故惡性淋巴瘤可簡稱為淋巴瘤。淋巴瘤發(fā)生在淋巴結或結外多種部位，淋巴細胞和組織細胞大量增生，惡性程度不一，按細胞來源可分為B、T和NK細胞。不同分型的淋巴瘤臨床表現(xiàn)和預后差異很大，具有極大的異質性。

在我國，淋巴瘤占所有惡性腫瘤發(fā)病的3%左右，而且研究顯示，隨著經濟水平的提高，淋巴瘤的發(fā)病趨勢逐漸上升[4-6]，現(xiàn)已成為我國十大高發(fā)惡性腫瘤之一。據統(tǒng)計分析，淋巴瘤的發(fā)病趨勢呈現(xiàn)明顯的地域性，2008年經世界人口構成標準化后的全球淋巴瘤世標率為7.5/10萬。國際癌癥研究中心資料[7]報告示：在過去幾十年，全球范圍內非霍奇金淋巴瘤發(fā)病率持續(xù)升高，而霍奇金淋巴瘤顯著下降。我國的淋巴瘤發(fā)病趨勢同世界發(fā)病趨勢相同，又有自己的獨特之處[8]：HL與NHL的發(fā)病比值約為1∶5；HL發(fā)病與日本相似，呈單峰狀，高峰在40歲左右；NHL中彌漫型較多，其次是T細胞淋巴瘤，濾泡型較少。

作為增長速度最快的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，淋巴瘤的發(fā)病機制目前還未完全清楚。目前有學說認為，遺傳、感染、環(huán)境污染等因素長期刺激人體，使淋巴細胞一直處在增殖狀態(tài)中，淋巴細胞長期增殖超出人體自身的調控能力，最終出現(xiàn)增殖失控，進而導致淋巴瘤發(fā)生。

1　中醫(yī)病名溯源

在中醫(yī)古籍中，并未明確記載論述淋巴瘤這個病名，但根據文獻分析，很多疾病的發(fā)展、臨床表現(xiàn)、轉歸等同現(xiàn)代淋巴瘤發(fā)病規(guī)律非常符合，現(xiàn)一般認為古代醫(yī)家對淋巴瘤的描述可散見于“石疽”“痰核”“陰疽”“瘰疬”“失榮”“惡核”等病證范疇之中。臨床主要表現(xiàn)局部腫塊，皮色不變，不痛不癢。

2　中醫(yī)病因病機的認識

雖然歷代醫(yī)家對惡性淋巴瘤的病因病機在認識上不盡相同，辨證分型也各異，但絕大多數(shù)人認為惡性淋巴瘤的病因主要集中在“痰、毒、瘀、滯、虛”五個方面。淋巴瘤多因寒凝痰滯、毒陷陰分，或寒凝氣結、風熱血燥、氣滯氣郁、臟腑虧損、氣血虧虛、陽氣不足而致瘀血痰毒凝聚而成。早期病理改變以氣滯痰凝為主，痰液為濕邪運行不暢所凝聚，或由于邪熱內結，煎灼津液而成，若情志失調，氣機不暢，肝氣郁結，肝氣犯脾，脾失健運，亦可導致津液停聚為痰，或外感邪毒，正氣不能與邪毒抗爭，乘機由表入里，灼傷津液，均可導致痰阻經絡，氣血痰相互膠結，日久漸為腫核。

2.1痰《丹溪心法·痰病》云：“凡人身上中下有塊者多是痰?！绷馨土龆嗯c“痰”有關，所謂“無痰不成核”，早期多表現(xiàn)為淋巴結腫大。痰的成因主要有兩方面：1)肺脾腎虧虛水濕內停，漸漸凝結成痰，或陰虛有火，煉液為痰。《景岳全書·雜證漠》云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。2)痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”。清陳修園亦云：“痰之動，濕也，主于脾；痰之本，水也，原于腎”。

2.2毒統(tǒng)稱為“癌毒”?！督饏T要略·心典》言:“毒，乃邪氣蘊結不解之謂”。中醫(yī)學認為，毒分內毒和外毒，外毒指外感之毒，如“疫毒”“溫毒”等；內毒則由機體臟腑功能失調，氣血陰陽失衡引起痰濁、瘀濁阻滯化生毒邪，即“痰毒”“瘀毒”。癌毒由內外多因素的作用下形成，貫穿于疾病始終，是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的關鍵因素?！鞍┒尽笔且环N具有特異性的病理產物和致病因子，具有正氣難以抵御，并損傷臟腑、氣血陰陽，且易誘生他邪等特性。癌毒之為患證其候錯綜復雜，寒熱虛實兼有，臨證當以辨證論治為原則。

2.3瘀瘀多因寒凝血瘀或氣滯血瘀，瘀血積聚于脈絡、溢于脈外而為病。氣滯則血瘀，血瘀又會進一步加重氣滯。因此瘀血是病理產物，而在瘀血形成之后，又可阻滯于脈絡，加劇氣機阻滯和痰液凝聚，從而形成氣滯導致血瘀痰凝，血瘀導致氣滯痰凝的惡性循環(huán)。后世唐容川《血證論》亦云:“血積既久，亦能化為痰水”和“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消”，《丹溪心法》云：“痰挾瘀血,遂成窠囊”進一步說明了痰濕與血瘀的關系。

2.4滯所謂“百病生于氣”，人體氣機失調，則百病叢生。中醫(yī)學認為“憂怒郁悶，昕夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核?！泵骼铊柙唬骸坝艚Y傷脾，肌肉消瘦，與外邪搏結成瘤”。情志不舒，肝氣郁結于內，氣機不暢，氣滯血瘀，積而成塊。相反，若氣機條暢，機體氣血津液生化有源，則正勝邪怯。

2.5虛內虛指人體內環(huán)境的失衡，臟腑、經絡功能失調?！夺t(yī)宗必讀》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”。臨床中各種淋巴瘤多先有虛，“虛”為病理因素之本。脾是后天之本，腎為先天之本，腎陽不足，水濕上泛，聚而為痰，或腎陰虧耗，虛火內熾，灼津為痰，脾腎虧虛，痰濁內生，日久則發(fā)為本病。因“虛”而致臟腑功能失調，代謝產物堆積，而后才出現(xiàn)“痰”“毒”“瘀”。《外證醫(yī)案》也有:“正氣虛則成巖?！睆埦霸涝?“脾腎不足及虛弱失調之人，多積聚之病”。

2.6其他張衛(wèi)華[9]提出了“陽化氣，陰成形”理論。他認為，罹患淋巴瘤的患者，體質素以陽虛為主，陽氣內虛，無以運化水氣及津液等，溫煦無力，痰濁水飲內停，積聚成形，最終導致痰濁、水飲、血瘀相互膠結，痰瘀從本質上皆屬陰性產物，此乃陰成形太過的理論基礎。在治療上主張溫陽化氣為主，以調理化氣和成形之間的矛盾，以恢復人體的內在平衡。

3　中醫(yī)病位的認識

惡性淋巴瘤沒有明確的中醫(yī)病名記載，對病位的確定亦無章可循，現(xiàn)代醫(yī)家對淋巴瘤病位的認識也不盡相同，總結起來大致有肺脾、脾腎、肺脾腎、肝脾腎、三焦肝膽腎這五種觀點。

樸炳奎[10]認為肺脾腎虧虛為本，痰毒瘀郁結為標；章亞成[11]提出此病本虛在肺脾兩臟；王大鵬[12]提出脾腎虧虛是淋巴瘤發(fā)作及纏綿不愈的根本原因，認為病位在于脾腎；周永明[13]亦提出脾為先天之本，腎為后天之本，脾腎虧虛是疾病之根本原因。以上三種觀點多從痰濁生成之源進行探討。賈玫[14]認為淋巴瘤病位在肝、脾、腎，晚期多見氣血衰敗。董茂芝認為此病由風熱血燥、寒痰凝滯、肝腎二經風熱虧損導致，三焦肝膽三經怒火風熱血燥而成，病位在三焦肝膽腎。

4　中醫(yī)證候要素及證型

惡性淋巴瘤不同于其他腫瘤，病因病機復雜，辨證至今未統(tǒng)一，近代部分學者根據文獻總結出淋巴瘤常見證候要素及常見證候，具體如下：

劉平[15]等總結出淋巴瘤11個常見證候要素，即實性證候要素如：痰結(31.71%)、寒凝(7.32%)、血瘀(7.32%)、氣滯(6.10%)、火熱(4.88%)、濕盛(3.05%)、風燥(2.44%)、毒邪(1.22%)；虛性證候要素如：氣虛(9.76%)、血虛(6.71%)、陰虛(6.10%)；

許亞梅、陳科等[16]將證候要素總結為以下6種常見類型：氣虛(26.78%)、瘀血(21.7%)、痰濁(21.02%)、陰虛(17.97%)、寒凝(9.48%)、氣滯(3.05%)；總結出10種常見證候：氣陰兩虛(30.61%)、痰瘀互阻(26.78%)、寒痰凝滯(15%)、脾氣虛弱(9.58%)、氣虛血瘀(5.63%)、瘀血內結(3.12%)、肝腎陰虛(2.50%)、氣滯寒凝(2.50%)、氣虛痰結(2.50%)、氣滯血瘀(1.78%)。

5　淋巴瘤中醫(yī)治療

5.1辨證論治惡性淋巴瘤宜綜合治療，早期西醫(yī)放化療為首要治療手段，可配合中醫(yī)祛邪抗癌；中期應將扶正固本與祛邪抗癌相結合；晚期應以中醫(yī)藥治療為主，扶正調補，兼顧祛邪抗癌，主要針對化放療副反應及后期并發(fā)癥，尤其適于腫瘤后期機體衰竭的惡病質表現(xiàn)，中醫(yī)可發(fā)揮改善癥狀，支持治療的作用。也有部分醫(yī)家對傳統(tǒng)的治療存在異議，章亞成[9]提出惡性淋巴瘤早期為因虛致瘀，因此早期應重視扶正補虛，正氣強盛則痰瘀自消，放化療手術期則主張多用調和之法，緩解恢復期則應特別重視祛痰化瘀的證治觀念。惡性淋巴瘤不同于其他具體部位的惡性腫瘤，目前對淋巴瘤的證型診斷尚不統(tǒng)一。查閱文獻，根據古代醫(yī)家總結及臨床之所見，現(xiàn)將淋巴瘤常見證型分為以下5種證候。

5.1.1寒痰凝滯證主癥：頸項、耳下、腋下幾處或多處淋巴結腫大，腫核堅硬如石，皮色不變，不痛不癢，不伴發(fā)熱，但難消難潰，可伴有面色少華，形寒怕冷，腹部脹滿，舌淡，苔白膩，脈沉細。治則：溫陽化痰，軟堅散結。方劑：陽和湯合消瘰丸。藥物組成：熟地黃、麻黃、炮姜、肉桂、白芥子、鹿角膠、浙貝母、玄參、牡蠣、生甘草。

周維順[17]認為寒痰凝滯證在治療上宜溫化寒凝，化痰解毒，常用的藥物有：肉桂6 g，白芥子、莪術、膽南星各10 g，熟地黃、黃藥子各15 g，薏苡仁、生黃芪、浙貝母、生牡蠣、貓人參、山慈菇、夏枯草、貓爪草、蒲公英各30 g；

羅秀素[18]治療寒痰凝滯證方藥以二陳湯合甘草干姜苓術湯加減，具體藥物有：甘草、茯苓、白術、炒白芥子、干姜、天竺黃、姜半夏、象貝母、川芎、橘絡；或以溫補脾腎，化痰散結為法，方藥以陽和湯化裁，具體用藥為：熟地黃、麻黃、肉桂、淡附片、干姜、炒白芥子、鹿角片、姜半夏、茯苓、白術、當歸、僵蠶、焦山楂、橘絡、甘草等。

5.1.2氣滯痰凝證主癥：頸、腋及腹股溝等處腫核累累，胸膈滿悶，脅肋脹痛，形體消瘦，精神疲乏，舌質紅或淡紅，舌有瘀點，苔白膩，脈沉滑。治則：疏肝解郁，化痰散結。方劑：疏肝潰堅湯加減。藥物組成：柴胡、當歸、白芍、制香附、青皮、紅花、炮山甲、夏枯草、僵蠶、石決明、姜黃、山慈菇、生甘草。周維順[17]認為氣郁痰結證在治療上宜疏肝解郁，化痰散結。常用的藥物有：柴胡、當歸、赤芍、薏苡仁、白芍、生牡蠣、陳皮、穿山甲、夏枯草、青皮、莪術、紅花、浙貝母、貓爪草、生甘草。

5.1.3毒瘀互結證主癥：頸項或體表腫核硬實累累，推之不移，質硬，伴見形體消瘦，面色黯黑，舌質暗紅、苔多厚膩乏津，脈弦澀；或舌質紫暗或有瘀斑，苔黃，脈弦數(shù)。治則：化痰解毒，祛瘀散結。方劑：和營軟堅丸或解毒化痰方加減。藥物組成：玄參、生地黃、瓜蔞、苦桔梗、蒲公英、馬勃、板藍根、赤芍、草河車、薄荷、郁金、蜂房。樸炳奎[7]提出毒瘀互結證治宜活血化瘀、解毒散結，方藥以和營軟堅丸加減。

5.1.4痰瘀互結證主癥：頸項或體表腫核硬實累累，推之不移，隱隱作痛，或見兩脅積(肝脾腫大)，胸悶氣促，發(fā)熱惡寒，口干苦，大便干結，消瘦，乏力，舌絳苔黃，舌下青筋，脈滑數(shù)。治則：消痰散結，解毒祛瘀。方劑：海藻玉壺湯合西黃丸加減。藥物組成：海藻、昆布、乳香、沒藥、貝母、連翹、陳皮、麝香、青皮、牛黃、法半夏、當歸、川芎、獨活、甘草。陳琰碧[12]提出痰瘀互結在惡性淋巴瘤的發(fā)病中扮演著重要角色，治療時須痰瘀同治，其臨床常用的化痰藥物主要有：半夏、浙貝母、黃藥子、生牡蠣；常用的活血化瘀藥物主要有：郁金、桃仁、紅花、三棱、莪術、赤芍、穿山甲；病程初期多為陽證，多配伍清熱解毒之品；久病陰癥多伍益氣之品，如太子參、白術、黨參、靈芝等。

陳銳深[20]提出淋巴瘤治療首先要健脾化痰，淋巴瘤的發(fā)病關鍵源于內環(huán)境失衡，即“內虛”，在內虛中最重要的是脾胃虛弱。在臨床上本病表現(xiàn)為寒痰凝滯、或痰熱蘊結、或痰瘀互結，常采用健脾溫陽化痰、軟堅散結的治法，常用健脾化痰藥有白術、黨參、薏苡仁、半夏、浙貝母、南星等。在健脾化痰的同時，也應注重應用理氣藥，常用藥有乳香、沒藥、莪術、三棱、青皮、丹參等。

5.1.5肝腎陰虛證主癥：頸項腫核，質地堅硬，或腹內結塊和(或)形體消瘦，頭暈目眩，耳鳴，身烘熱，五心煩熱，心煩易怒，口咽干燥，兩脅疼痛，腰脅酸軟，遺精失眠，夜寐盜汗，舌紅或絳、苔薄或少苔，脈細數(shù)。治則：滋補肝腎，解毒散結。方劑：和榮散堅丸加減。藥物組成：浙貝母、海蛤殼、昆布、夏枯草、蛇六谷、川芎、紅花、當歸、白芍、茯苓、黨參、熟地黃、香附、桔梗、陳皮等。周維順[16]認為肝腎陰虛證治療上宜滋補肝腎、補氣養(yǎng)血，常用的方藥為：生黃芪、薏苡仁、太子參、半枝蓮、貓爪草、絞股藍、炙鱉甲、夏枯草各30 g，熟地黃、女貞子、當歸、枸杞子各15 g，赤白芍各10 g，炙甘草5 g。

陳信義等[19]治以滋補肝腎、降火散結，予大補元煎加減，方藥為人參10 g、熟地黃15 g、山藥10 g、杜仲10 g、枸杞子10 g、當歸10 g、山茱萸12 g、玄參15 g、龜甲10 g、甘草6 g。

郁仁存[21]以滋補肝腎、解毒散結為法，用知柏地黃湯加減，具體用藥為：

生牡蠣、白花蛇舌草30 g，女貞子、土茯苓各15 g，熟地黃12 g，知母、黃柏、山茱萸、山藥、枸杞子、牡丹皮、蚤休、鱉甲各10 g。

5.2放化療期間隨證加減惡性淋巴瘤放化療后常出現(xiàn)消化道癥狀、周圍神經毒性、骨髓嚴重抑制等不良反應，因此在放化療期間配伍中藥可起到增效減毒作用。

5.2.1化療期間消化道反應嚴重，胃失和降者臨床表現(xiàn)主要有化療后胸悶嘔惡，頭困肢倦，倦怠乏力，口淡乏味，納差，舌苔白滑或膩，脈濡或脈滑。治療上宜和胃降逆，芳香化濕為主，臨床用藥一般以平胃散合旋復代赭湯加減，常用方藥為：旋覆花(包煎)、陳皮、姜半夏、代赭石、炒白術、枳殼、炙雞內金各10 g，焦谷芽、焦麥芽、焦神曲、茯苓各15 g，蔻仁6 g，黨參5 g。

周永明[13]提出化療期間患者出現(xiàn)納差腹脹、惡心嘔吐等表現(xiàn)，乃脾胃受損、胃失和降所致，在治療上宜和胃降逆、健脾行氣為主，方藥一般選用香砂六君子湯或旋覆代赭湯加減行氣降逆。

5.2.2放療所致陰液虧虛者臨床主要表現(xiàn)有口燥咽干，咽腫疼痛，腹脹便干，舌質紅，苔黃燥，脈細或脈數(shù)。治宜育陰清熱為法，選用益胃湯合瀉黃散或合增液湯加減，具體藥物為南沙參、北沙參各10 g，玉竹、生地黃、竹葉、焦山梔子各10 g、麥冬、黃精各20 g、生石膏(先煎)30 g、玄參15 g、防風4 g、生甘草5 g。

周永明[13]認為放療引起的口干欲飲、局部灼熱腫痛、舌光少苔，乃熱毒灼津傷絡所致，治療上宜涼血解毒、養(yǎng)陰清熱，方藥以增液湯加味。

5.2.3放化療所致氣血兩虛、骨髓抑制較重者臨床主要表現(xiàn)為面色蒼白或萎黃，頭昏肢倦，氣短懶言，食欲不振，舌淡苔薄，脈細弱，血常規(guī)提示白細胞、紅細胞或血小板顯著減少，治宜補益氣血，臨床多用十全大補湯加減，具體藥物為：熟地黃15 g、炒白芍10 g、人參10 g、茯苓15 g、生黃芪15 g、白術10 g、當歸10 g、肉桂4 g、川芎6 g、炙甘草5 g。脫發(fā)者，加用制首烏15 g、補骨脂10 g。

周永明[13]提出化療期間血象下降明顯等，為脾腎受累、化生乏源，治療上宜補脾益腎、填精補血，方藥以大補元煎加減。

6　總結

淋巴瘤屬于淋巴系統(tǒng)的惡性增殖性腫瘤，作為西醫(yī)病名，在中醫(yī)古籍中無明確論述，現(xiàn)代醫(yī)家將其歸為“惡核”“痰核”“陰疽”“石疽”“失榮”等范疇，目前本病發(fā)病呈上升趨勢，病因主要集中在“痰、毒、瘀、滯、虛”五個方面。淋巴瘤多因寒凝痰滯、毒陷陰分，或寒凝氣結、風熱血燥、氣滯氣郁、臟腑虧損而致瘀血痰毒凝聚而成，早期以痰凝結滯為基本病理，治以溫陽散結[22]。淋巴瘤具有很大的異質性，不同的亞型預后差別很大?，F(xiàn)代西醫(yī)治療以放療、化療、靶向治療、造血干細胞移植為主，但部分患者存在化療耐藥、化療不耐受、疾病復發(fā)等問題。中醫(yī)中藥能發(fā)揮直接抗癌，提高放化療療效，減輕不良反應、逆轉耐藥、防止復發(fā)的作用[23-25]，有利于提高患者生活質量，延長生存期。中醫(yī)中藥對淋巴瘤的治療中具有鮮明的特色[26]。

通過查閱文獻，也發(fā)現(xiàn)目前淋巴瘤的中醫(yī)治療方面存在一些問題[27]：1)缺乏具有廣泛共識的中醫(yī)辨證論治和中醫(yī)臨床實踐指南；2)缺少在循證醫(yī)學指導下的大規(guī)模、多中心隨機對照的臨床試驗；3)基礎研究成果轉換能力不足。因此，在嚴謹?shù)目茖W研究方法指導下，以基礎研究成果轉化于臨床實踐、服務臨床為目的，開展中醫(yī)治療規(guī)范化研究，建立具有廣泛共識的診治方案，有助于進一步提高中醫(yī)治療淋巴瘤的療效。

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(2015-10-09收稿責任編輯：張文婷)

Modern Treatment Status of TCM in Malignant Lymphoma

Tian Xiaolin1，Yang Zhen2，Wang Jianying2,Zhang Kun2，Xu Yamei2

(1AffiliatedHospitalofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine，Ji′nan250000,China; 2DepartmentofHematology，Dongzhimenhospital，BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China)

Lymphoma is one of the top ten common high incidence of malignant.In recent years，the incidence rate shows a gradual upward trend.Chinese medicine combined with chemotherapy can anticancer directly and improve the efficacy of chemotherapy.Anti-tumor with traditional chinese medicine is of distinct characteristics.

Malignant lymphoma; TCM; Differential treatment; Syndrome factor;Treatment

北京市自然科學基金資助項目(編號：7152092)

田曉琳(1990.05—)，女，醫(yī)學碩士，醫(yī)師，現(xiàn)任山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血液病科醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結合防治血液惡性腫瘤應用研究，E-mail:lansechongji@126.com

許亞梅(1975.12—)，女，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，現(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院血液腫瘤科主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結合防治惡性血液腫瘤疾病，E-mail:xuyamei@sina.com

R2-03

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10.3969/j.issn.1673-7202.2016.08.067