鄭　勇,黃進(jìn)啟，蔡彥力，向　水

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

心臟危險(xiǎn)區(qū)閉合性損傷致心臟破裂的手術(shù)時(shí)機(jī)探討Operation time for cardiac rupture caused by closed injury in the cardiac “danger zone”

鄭勇,黃進(jìn)啟，蔡彥力，向水

回顧分析手術(shù)治療心臟危險(xiǎn)區(qū)閉合性損傷致心臟破裂6例，其中正中開(kāi)胸4例，左側(cè)第4、5肋間前外側(cè)切口開(kāi)胸2例。其中1例死于多器官功能哀竭，其他病例經(jīng)手術(shù)治療后痊愈出院。筆者認(rèn)為心臟危險(xiǎn)區(qū)閉合性損傷的嚴(yán)重后果，臨床上應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，一旦明確不明原因的心包積液或積血，結(jié)合心臟危險(xiǎn)區(qū)閉合性創(chuàng)傷史及其他可疑體征應(yīng)積極開(kāi)胸探查。

心臟破裂； 閉合性損傷； 危險(xiǎn)區(qū)； 手術(shù)

筆者回顧性分析2003年3月～2015年3月經(jīng)手術(shù)治療心臟危險(xiǎn)區(qū)閉合性損傷致心臟破裂6例臨床資料，現(xiàn)對(duì)其診斷與治療報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料本組共6例，其中男性5例，女性1例；年齡21～55歲，平均41歲。致傷原因：道路交通傷4例，牛頂前胸致傷1例，木棍擊打傷1例。心臟破裂部位：右心室2例，右心房2例，左心房1例，上腔靜脈右房入口處1例。心臟裂口：0.3～1.5cm。合并損傷：肋骨或胸骨骨折5例，心包破裂2例，腹部?jī)?nèi)臟損傷3例，血、氣胸2例，腦挫傷1例。受傷至手術(shù)時(shí)間：4～28h，術(shù)前均行超聲及胸部CT檢查，所有患者均存在不同程度的心包積液，未行心包穿刺。

2手術(shù)方法在抗休克的同時(shí)，一經(jīng)確定有心臟壓塞征象均果斷急診手術(shù)，同時(shí)準(zhǔn)備體外循環(huán)，對(duì)心臟裂口進(jìn)行縫合修補(bǔ)時(shí)，可用手指輕輕按住出血部位。根據(jù)破口大小、部位、是否傷及冠脈或合并其他損傷以及修補(bǔ)難易程度等因素綜合判斷是否需要體外循環(huán)輔助或心臟是否需要停跳，以免在心臟不停跳的情況下?lián)p傷部位越縫越撕，最終難以收?qǐng)?。縫合方法主要用prolene線帶墊片褥式縫合止血。左右心耳部位可以4～5/0的prolene線連續(xù)縫合。

典型病例：患者男性，36歲，勞作時(shí)“被牛頂傷左前胸部4h入院”，入院后生命體征一直比較穩(wěn)定，沒(méi)有出現(xiàn)典型的Beck三聯(lián)征。在入院觀察24h后，彩超及胸部CT發(fā)現(xiàn)心包中等量積液較入院時(shí)增多，但患者神志清楚，僅心率稍快(約100次/min)，遂決定急診手術(shù)探查。因患者合并右側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位需要麻醉下手法牽引復(fù)位，在此過(guò)程中突然出現(xiàn)心臟停搏，立即緊急左側(cè)開(kāi)胸后行胸腔內(nèi)心臟按壓，單手按壓心臟約30s后心跳恢復(fù)，探查左心耳長(zhǎng)約1.0cm破口，予以修補(bǔ)。另1例患者心包膜破口較大，但胸腔內(nèi)大量凝血塊阻塞心包破口(這也是患者傷后能被送到醫(yī)院的主要原因)，合并有腹部?jī)?nèi)臟損傷者，同期進(jìn)行腹部手術(shù)。

3結(jié)果本組6例均行急診手術(shù)，手術(shù)時(shí)間90～242min。1例術(shù)后第5天死于多臟器功能衰竭。所有痊愈出院的患者心功能恢復(fù)良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，2例創(chuàng)傷性濕肺患者術(shù)后使用呼吸機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)而致肺部感染，經(jīng)治療后感染控制，肺功能恢復(fù)正常。

討　論

心臟危險(xiǎn)區(qū)的范圍是指心臟體表投影于前胸壁相對(duì)應(yīng)的位置(上界起自鎖骨、下界至肋弓、兩側(cè)外界為乳頭線)，該部位的瞬時(shí)暴力傷易導(dǎo)致心臟閉合性損傷，多數(shù)由高速行駛的汽車(chē)交通事故或胸壁前后受物體強(qiáng)烈擠壓所致，包括心包損傷、心肌挫傷、心臟破裂、冠脈損傷及心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷[1]，其中心肌挫傷最為常見(jiàn)，一般不需要手術(shù)，而心臟破裂是一種嚴(yán)重的致命傷，隨時(shí)有發(fā)生心臟停搏的危險(xiǎn)，主要死因是心臟壓塞或失血性休克。其實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)比做出臨床診斷者要高，占整個(gè)胸部閉合傷的10%～20%。有報(bào)道顯示，在546例非穿透性心臟損傷的尸檢中，64%死于心臟破裂[2]，其院前病死率更高，接近80%。如患者能送到醫(yī)院，搶救及時(shí)，存活率明顯增加。因此，及時(shí)正確的診斷，及早手術(shù)修復(fù)心臟傷口、止血、恢復(fù)心臟泵功能是患者搶救成功的關(guān)鍵。

目前研究認(rèn)為：胸部鈍性損傷涉及壓縮機(jī)制和黏性機(jī)制兩個(gè)方面，變形及應(yīng)變速率是造成心臟損傷的決定因素。因心包是一層堅(jiān)韌而缺乏彈性的包膜，急性積血可引起致命性心臟壓塞，典型的Beck三聯(lián)征僅見(jiàn)于35%～45%的患者[3]，對(duì)發(fā)生于前胸壁心臟損傷危險(xiǎn)區(qū)的閉合性胸部損傷均應(yīng)高度警惕有心臟損傷的可能。目前胸部CT及心臟超聲已是常規(guī)檢查，本組全部病例均經(jīng)CT及超聲檢查，因超聲檢查能迅速、準(zhǔn)確、特異地發(fā)現(xiàn)心臟壓塞、血胸、心臟大血管損傷、縱隔血腫等，其敏感性達(dá)95%以上，美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)會(huì)已將其納入軀干閉合傷的常規(guī)評(píng)估進(jìn)行推廣應(yīng)用，另外，在病情允許的情況下，胸部CT對(duì)心包積液的量可提供一個(gè)較明確的判斷[4]。

通過(guò)本組病例，筆者認(rèn)為心包穿刺并非必要，其原因：一是因心包腔內(nèi)快速出血形成血凝塊或穿刺針堵塞影響診斷及引流效果；二是因?yàn)樾呐K壓塞雖然可造成心室充盈受限、心排血量驟減甚至心搏驟停，但它也可使心包腔內(nèi)壓力升高，在一定程度上減少心臟創(chuàng)口的出血，甚至在創(chuàng)口周?chē)纬赡獕K，從而起到減少或防止創(chuàng)口出血的作用。一旦高度懷疑心臟壓塞或心臟破裂，必須果斷地行開(kāi)胸手術(shù)[5]，以解除心臟壓塞及縫合心臟破口，特別是出現(xiàn)心跳驟停，應(yīng)以“從簡(jiǎn)、從快”為原則，開(kāi)胸簡(jiǎn)單處理心臟破裂口并進(jìn)行胸內(nèi)心臟按摩，以確切、有效地改善冠脈流量和腦血管灌注量，提高心臟復(fù)蘇成功率。

手術(shù)入路應(yīng)以估計(jì)心臟損傷的部位為依據(jù)，若估計(jì)病情嚴(yán)重或閉合性損傷難以判斷損傷部位則宜用胸骨正中切口，同時(shí)需準(zhǔn)備體外循環(huán)設(shè)備，以便術(shù)中及時(shí)轉(zhuǎn)流下修補(bǔ)。緊急情況下選用經(jīng)左或右胸4、5肋間前外側(cè)切口進(jìn)胸，手術(shù)方式靈活掌握，沒(méi)有固定模式，一般有機(jī)會(huì)送到醫(yī)院并最終上手術(shù)臺(tái)的患者其手術(shù)成功的可能性較大。關(guān)鍵在于術(shù)前的準(zhǔn)確判斷和手術(shù)的及時(shí)果斷。

前文中提到的典型病例因未出現(xiàn)典型的Beck三聯(lián)征，導(dǎo)致手術(shù)有所延誤(入院后24h手術(shù))，若能早期探查或者對(duì)該患者更加重視，先行開(kāi)胸探查后行肩關(guān)節(jié)復(fù)位，將會(huì)避免患者心跳驟停以后手術(shù)的忙亂，其中教訓(xùn)值得總結(jié)。

所以，筆者認(rèn)為對(duì)于心臟危險(xiǎn)區(qū)閉合性損傷并懷疑心臟破裂的患者，其手術(shù)探查應(yīng)更加積極[2]，即一旦明確不明原

因的心包積液或積血，結(jié)合心臟危險(xiǎn)區(qū)的瞬時(shí)暴力型外傷史及其他可疑體征(如胸骨骨折、Beck三聯(lián)征等)就應(yīng)該積極開(kāi)胸探查。

[1] 胡盛壽.胸心外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:352-358.

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[4] 王定淼，白祥軍，錢(qián)曉威,等.心臟破裂傷的急救[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014，16(5)：394-395．

[5] 倪科偉，許林海．心臟破裂傷的診治探討[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(4)：234-235.

(本文編輯： 郭衛(wèi))

1009-4237(2016)07-0438-02

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蔡彥力，E-mail:yzxia123@163.com

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10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.016

2015-07-01；

2015-09-07)