□尹占春劉冬梅史生學[1.天津大學天津00072；2.天津市濱海新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會天津　0057；.天津市濱海新區(qū)塘沽疾病預(yù)防控制中心　天津　0056；.天津市紅橋區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所　天津　00000]

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基本公共衛(wèi)生不同補償方式激勵綜合強度研究

□尹占春1,2劉冬梅3史生學4
[1.天津大學天津300072；2.天津市濱海新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會天津300457；3.天津市濱海新區(qū)塘沽疾病預(yù)防控制中心天津300456；4.天津市紅橋區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所天津300000]

[摘要]為制定和完善基本公共衛(wèi)生補償制度提供建設(shè)性的參考建議，運用期望理論、強化理論等，構(gòu)建激勵綜合強度模型，其分析結(jié)果顯示：不同補償方式實施效果存在差異，財政政策、激勵因子和激勵相容性等對激勵綜合強度具有影響作用。對此，認為應(yīng)：加大公共衛(wèi)生經(jīng)費投入和公共衛(wèi)生服務(wù)供給監(jiān)管力度，科學測定籌資水平和補償標準，發(fā)揮激勵因子的促進作用。

[關(guān)鍵詞]政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)；人頭數(shù)定額補償；激勵綜合強度；激勵因子

公共衛(wèi)生產(chǎn)品具有非競爭性和非排它性，社會成員不會主動生產(chǎn)和消費公共衛(wèi)生產(chǎn)品，需政府起主導(dǎo)作用，因此，開展公共衛(wèi)生工作離不開財政經(jīng)費的支持，要確保公共衛(wèi)生經(jīng)費使用的效果和效率，必須要有科學的補償方式。為了解不同補償方式下基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實施效果，本文構(gòu)建激勵綜合強度模型，綜合評價不同補償方式，探究不同補償方式的激勵綜合強度，以期為完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)補償方式提供政策建議和理論依據(jù)。

一、文獻概述

（一）政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)

魏靜[1]指出，政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)推動了公共服務(wù)社會化與市場化進程，促進了政府轉(zhuǎn)變職能，提高了公共衛(wèi)生經(jīng)費的使用效率，增加了社會福利的總供給量，為更多的服務(wù)對象帶來了實惠。代會俠等[2]通過分析重慶齡江區(qū)政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)模式，認為政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)增加了居民接受公共衛(wèi)生服務(wù)的意愿，提高了衛(wèi)生服務(wù)提供者的主動性與積極性。趙云[3]對廣西柳州市政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進行了實證分析后，提出政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)主要集中在城市社區(qū)，沒有延伸到縣城社區(qū)甚至農(nóng)村，政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的范圍也主要集中在公共衛(wèi)生服務(wù)，未擴展到基本醫(yī)療和康復(fù)保健服務(wù)。閆海等[4]從制度保障方面進行了分析，指出政府購買的法律法規(guī)尚不健全，出臺的指導(dǎo)文件可操作性較差，缺乏相關(guān)的配套法律法規(guī)。周俊[5]指出由于公共衛(wèi)生服務(wù)項目的成本較難準確測量，導(dǎo)致政府購買價格缺乏合理的成本測算依據(jù)，與實際成本發(fā)生偏離較大，對公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的考核與督導(dǎo)也較困難。

（二）人頭數(shù)定額補償模式

在確定轄區(qū)內(nèi)人均公共衛(wèi)生經(jīng)費的前提下，衛(wèi)生主管部門根據(jù)衛(wèi)生機構(gòu)轄區(qū)的服務(wù)人口數(shù)量，將公共衛(wèi)生經(jīng)費撥付給公共衛(wèi)生服務(wù)提供機構(gòu)。其做法是：政府在公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費總額中扣除機構(gòu)發(fā)展費用和管理費用，形成可支配的人員報酬，將可支配的人員報酬中一部分作為基礎(chǔ)工資，另一部分作為績效薪酬[6]。上海市從2000年開始按照8元/每服務(wù)人口的標準撥付公共衛(wèi)生經(jīng)費，經(jīng)費撥付標準隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展逐年提高，目前一些區(qū)的撥付標準已達到50元/每服務(wù)人口。廣州市按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人口每人每年不低于10元的標準安排基本公共衛(wèi)生補助經(jīng)費，并隨著經(jīng)濟的發(fā)展逐年提高補助標準。按人頭數(shù)定額補償方式在具體的撥付方式上是有差別的，如上海市設(shè)立了15大類的基本服務(wù)包，對完成全部項目任務(wù)者，按人頭數(shù)額撥付政府規(guī)定的預(yù)防保健補助經(jīng)費，而銀川市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有明確建立公共衛(wèi)生服務(wù)包。

（三）期望理論與強化理論

期望理論是美國心理學家維克托?弗羅姆于1964年在《工作與激勵》一書中提出來的。該理論認為：一種行為傾向的強度取決于個體對這個行為可能帶來的結(jié)果的期望程度，以及這種結(jié)果對行為者具有的吸引力。

強化理論是由哈佛心理學家斯金納提出的，該理論認為個人可以通過對他們工作環(huán)境的專門設(shè)計，并對他們的業(yè)績加以贊揚，而對成績差的加以懲罰來產(chǎn)生相反的結(jié)果，使人們受到激勵。這是一種獎優(yōu)罰差的激勵方式，管理者就是要通過對比產(chǎn)生正負強化作用，從而通過物質(zhì)的報酬或精神的表揚來激勵優(yōu)勝者，通過降薪或批評懲罰差者，以此達到反面激勵[7]。

二、研究方法

（一）假設(shè)前提

理性人假設(shè)：假設(shè)公共衛(wèi)生服務(wù)供給者行為是理性的，能夠比較出工作投入與其所獲得的補償?shù)拇笮。軌蛟诩钜蜃拥囊龑?dǎo)下適時調(diào)整自身行為以追求自身利益的最大化。

外部穩(wěn)定性假設(shè)：假設(shè)同一地區(qū)不同機構(gòu)所處的外部環(huán)境是相對穩(wěn)定的，即區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā)展水平?jīng)Q定了區(qū)域?qū)嶋H補償標準相對穩(wěn)定，對激勵綜合強度的影響差異較小。

外部公平性假設(shè)：假設(shè)同一地區(qū)相同行業(yè)的個體對提供單位公共衛(wèi)生服務(wù)獲得補償標準的期望值差異較小，且期望補償標準與激勵綜合強度成反比關(guān)系。

（二）建立模型

為探究不同補償方式的激勵效果，本研究構(gòu)建激勵綜合強度模型，分析補償方式的激勵作用。所謂激勵綜合強度是指某種補償方式產(chǎn)生的綜合激勵力，其模型如下：

式中：

Xij—激勵因子強度，表示第i個激勵環(huán)的第j個激勵因子的激勵強度；

m——激勵綜合強度的環(huán)數(shù)；

n——激勵因子數(shù)。

根據(jù)理性人、外部穩(wěn)定性、外部公平性假設(shè)，由激勵綜合強度模型可知，雖然激勵促進系數(shù)（）、期望補償標準（E）會對激勵綜合強度產(chǎn)生影響，但對于同一地區(qū)同一行業(yè)不同補償方式對激勵綜合強度的影響差異較小。因此，對于不同補償方式的激勵綜合強度大小，主要受實際補償標準和激勵因子強度的影響。

三、實證研究

（一）提取激勵因子

本研究對政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)補償方式和人頭數(shù)定額補償方式的相關(guān)人員進行深度訪談，提取各補償方式存在的激勵因子。樣本選擇同一地區(qū)兩個調(diào)查區(qū)域的衛(wèi)生行政管理部門和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的14名相關(guān)人員進行深度訪談，每人訪談時間約為30分鐘，其中：衛(wèi)生行政管理人員6人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任2人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)部主任2人，社區(qū)衛(wèi)生中心全科醫(yī)生4人。

1．政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)

在政府與衛(wèi)生機構(gòu)之間主要有4項正激勵，具體如下：

（1）政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)補償方式強化了衛(wèi)生機構(gòu)的社會責任，對衛(wèi)生機構(gòu)形成了一種責任壓力，即責任壓力激勵因子。

（2）政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)補償方式的實質(zhì)是按項目付費，多勞多得，衛(wèi)生機構(gòu)獲得的經(jīng)費與工作量呈正比，即貢獻率激勵因子。

（3）在政府購買服務(wù)補償方式下，政府可根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量全額購買或部分購買，事后付費方式能夠?qū)πl(wèi)生機構(gòu)形成一宗硬約束，刺激衛(wèi)生機構(gòu)開展公共衛(wèi)生工作，即約束激勵因子。

（4）政府購買方式將政府目標和衛(wèi)生機構(gòu)目標統(tǒng)一在一起，即目標激勵因子。

在衛(wèi)生機構(gòu)與員工之間主要有5項正激勵，具體如下：

（1）政府購買補償方式強化了醫(yī)務(wù)人員的社會責任，對員工形成了一種責任壓力，即責任壓力激勵因子。

（2）在政府購買服務(wù)方式中，工資直接與工作效果掛鉤，工資與服務(wù)項目之間關(guān)聯(lián)強度高，能直接激勵員工開展公共衛(wèi)生工作，即關(guān)聯(lián)強度激勵因子。

（3）政府購買服務(wù)方式下，員工干多少活拿多少錢，員工愿意從事公共衛(wèi)生工作，對任務(wù)目標感興趣，即效價激勵因子。

（4）在政府購買補償方式下，員工的工作量越多、質(zhì)量越好，績效工資就越高，并且每次均能得到相對應(yīng)的經(jīng)費補助，即正強化激勵因子。

（5）開展公共衛(wèi)生工作是多勞多得的分配方式，與醫(yī)務(wù)人員相比，員工心理平衡、積極性高，即內(nèi)部公平激勵因子。

2．人頭數(shù)定額補償方式

在政府與衛(wèi)生機構(gòu)之間存在3項正激勵，具體如下：

（1）人頭數(shù)定額補償方式強化了衛(wèi)生機構(gòu)的社會責任，對衛(wèi)生機構(gòu)形成了一種責任壓力，即責任壓力激勵因子。

（2）人頭數(shù)定額補償方式是一種任務(wù)型管理模式，政府“強制”布置工作任務(wù)，衛(wèi)生機構(gòu)完成任務(wù)才能獲得公共衛(wèi)生經(jīng)費，即任務(wù)激勵因子。

（3）人頭數(shù)定額補償方式下，衛(wèi)生機構(gòu)完成規(guī)定任務(wù)后才能獲得公共衛(wèi)生經(jīng)費，本季度的經(jīng)費到下季度初才能撥付到位，這種先干活后付費的撥付方式能夠?qū)πl(wèi)生機構(gòu)形成一宗硬約束，即約束激勵因子。

在衛(wèi)生機構(gòu)與員工之間存在3項正激勵，具體如下：

（1）按人頭數(shù)定額補償方式強化了醫(yī)務(wù)人員的社會責任，對員工形成了一種責任壓力，即責任壓力激勵因子。

（2）衛(wèi)生機構(gòu)將由政府布置工作任務(wù)，對每位員工形成工作壓力，這種壓力促使員工開展公共衛(wèi)生工作，完成指定工作任務(wù)，即任務(wù)激勵因子。

（3）在按人頭定額補償方式下，衛(wèi)生機構(gòu)會對員工進行考核，考核結(jié)果與工資掛鉤，員工開展公共衛(wèi)生工作的積極性是較高的，即效價激勵因子。

（二）不同補償方式的激勵綜合強度分析

根據(jù)激勵綜合強度模型（公式1）和不同補償方式的激勵因子，政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)補償方式和人頭數(shù)定額補償方式的激勵綜合強度分別表示為：

推導(dǎo)2：激勵綜合強度模型顯示，期望補償標準（E）與激勵綜合強度呈反比，在其他因素不變的條件下，期望補償標準越高，激勵綜合強度越弱。在一定的經(jīng)濟社會環(huán)境下，同一地區(qū)同一行業(yè)的人員期望補償標準是較穩(wěn)定的、人員之間的期望補償標準的差異也是較小的，因此，兩種補償方式下的期望補償標準近似相等，即。

根據(jù)推導(dǎo)1、2可得：

根據(jù)公式(4)可知：激勵綜合強度取決于實際補償標準、兩個環(huán)節(jié)的激勵因子強度，提高補償方式的激勵綜合強度，在于提高公共衛(wèi)生服務(wù)補償標準的同時，更為重要的是充分發(fā)揮補償方式激勵因子的激勵作用。

四、結(jié)果討論

（一）不同補償方式對激勵綜合強度影響

政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)與人頭數(shù)定額補償方式的實施效果存在差異，主要原因在于不同補償方式的激勵綜合強度不同，激勵綜合強度和公共衛(wèi)生服務(wù)的實施效果是原因與結(jié)果、本質(zhì)與現(xiàn)象的關(guān)系，基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的實施效果存在差異進一步說明了不同補償方式的綜合激勵強度是存在差異的。政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)補償方式的激勵綜合強度大于人頭數(shù)補償方式的激勵強度，在該種補償方式下，衛(wèi)生機構(gòu)和員工開展公共衛(wèi)生工作的積極性和主動性較高[8]。

（二）激勵因子對激勵綜合強度的影響

根據(jù)不同補償方式的激勵因子分析結(jié)果，在“政府-機構(gòu)”環(huán)節(jié)和“機構(gòu)-員工”環(huán)節(jié)上，政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)補償方式的激勵綜合強度均大于人頭數(shù)定額補償方式的激勵強度。根據(jù)激勵綜合強度模型，提高補償方式的激勵綜合強度的關(guān)鍵在于發(fā)揮激勵因子的激勵作用。以上提示基本公共衛(wèi)生服務(wù)補償方式要與公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、目標要求掛鉤，這樣能夠增加激勵因子數(shù)，激勵因子的作用更強、更明確、更直接，激勵綜合強度越大越能充分調(diào)動衛(wèi)生機構(gòu)和員工的積極性和主動性，公共衛(wèi)生服務(wù)工作能夠取得較好的效果[9]。

（三）激勵相容對激勵綜合強度的影響

基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費從政府到機構(gòu)，再到人員，形成了一條資金流。在這個資金鏈條中，補償方式、績效考核、分配制度相互聯(lián)系、相互作用，形成了一個激勵系統(tǒng)。政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)補償方式形成的激勵系統(tǒng)中，激勵因子的激勵方向一致，激勵作用互補，方向一致，政府、機構(gòu)和員工的目標統(tǒng)一，激勵效果明顯；而人頭數(shù)定額補償方式形成的激勵性系統(tǒng)中，缺乏有效的績效考核和績效分配制度，“干多干少都一樣”的激勵機制難以促使服務(wù)提供者盡可能多的提供高質(zhì)量的公共衛(wèi)生服務(wù)[10]。

五、政策建議

（一）繼續(xù)加大公共衛(wèi)生經(jīng)費投入

激勵綜合強度分析結(jié)果顯示，實際補償標準越高，激勵綜合強度越大。公共衛(wèi)生經(jīng)費是補償方式的原始驅(qū)動力，公共衛(wèi)生服務(wù)成本若未能得到足夠的補償，無論采取何種補償方式均不會產(chǎn)生激勵力。因此，應(yīng)調(diào)整衛(wèi)生經(jīng)費的分配結(jié)構(gòu)，提高衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費中公共衛(wèi)生服務(wù)的分配比例，建立公共衛(wèi)生服務(wù)專項基金，將公共衛(wèi)生服務(wù)的定額補助投入納入財政和衛(wèi)生事業(yè)常規(guī)預(yù)算中。加大對開展公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)用房、基礎(chǔ)建設(shè)、醫(yī)保、藥品和公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)等補助力度。

（二）科學測定籌資水平和補償標準

公共衛(wèi)生經(jīng)費是財政補償方式、員工分配制度、績效考核等行政調(diào)控措施所構(gòu)成的激勵系統(tǒng)的前提條件，如果公共衛(wèi)生服務(wù)補償標準偏低，將導(dǎo)致提供公共衛(wèi)生服務(wù)的收益低于成本，不足以形成有效激勵。因此，要開展公共衛(wèi)生服務(wù)項目成本測算，為確定公共衛(wèi)生服務(wù)項目財政補償標準提供決策依據(jù)，同時，加大對準公共衛(wèi)生服務(wù)的物質(zhì)資料消耗成本的補貼力度。政府部門應(yīng)根據(jù)人員工資增長情況及時調(diào)整相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)項目的價格，合理補償衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，發(fā)揮價格杠桿的指揮作用。

（三）發(fā)揮激勵因子的促進作用

政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)補償方式與績效考核、員工分配制度構(gòu)成的激勵系統(tǒng)中，激勵因子的激勵方向一致，激勵綜合強度較大；人頭數(shù)定額補償方式側(cè)重通過督導(dǎo)考核提高衛(wèi)生服務(wù)提供者的積極性，激勵因子激勵力較弱，導(dǎo)致該補償方式的激勵綜合強度較弱。因此，要重視激勵因子的相容性，不斷完善績效考核辦法，深化分配制度改革，使基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目補償方式與績效考核、分配辦法等相互作用、配合協(xié)調(diào)，形成激勵合力，提高政府目標、機構(gòu)目標向員工個人目標的傳遞效果，調(diào)動機構(gòu)和員工的積極性、主動性。

（四）加大對公共衛(wèi)生服務(wù)供給的監(jiān)管力度

基本公共衛(wèi)生服務(wù)補償方式產(chǎn)生激勵作用的關(guān)鍵在于績效考核，要充分發(fā)揮補償方式的激勵作用，需將績效考核制度執(zhí)行到位，加強對制度運行過程、相關(guān)政策執(zhí)行和落實情況的監(jiān)督，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，保證各項制度的有效落實。監(jiān)管工作的重點是增加監(jiān)管供給、提高監(jiān)管能力、完善監(jiān)管制度和監(jiān)管機制，建立行政監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)督和社會監(jiān)督等多種監(jiān)督方式構(gòu)成的公共衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。建立有效的獎勵制度，并加大對違規(guī)行為的識別力度以及違規(guī)成本，提高相關(guān)主體對考核政策的遵循程度。

參考文獻

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編輯劉波

編輯劉波

Research on Different Compensation Incentive Comprehensive Intensity of Basic Public Health

YIN Zhan-chun1,2LIU Dong-mei3SHI Sheng-xue4
(1. Tianjin University Tianjin 300072 China; 2. Binhai New Area Health and Family Planning Commission Tianjin 300457 China; 3. Binhai New Area Tanggu Center for Disease Control and Prevention Tianjin 300456 China; 4. Hongqiao Health Authority Tianjin 300000 China)

AbstractTo provide constructive suggestions for developing and improving compensation of basic public health, a incentive comprehensive intensity model is built by expectations theory and reinforcement. It is shown that different compensation ways have different implementation effects, and fiscal policy, incentive factors, and incentive compatibility has an impact on incentive comprehensive intensity. Based on the results, this paper proposes to increase the financial input and supervision of public health services, determine funding level and compensation standard scientifically, and make incentive factors play a role in promoting.

Key wordsgovernment purchases of public health services; headcount quota compensation; incentive comprehensive intensity; incentive factors

[作者簡介]尹占春（1966-）男，副教授，天津大學管理學院博士研究生，天津市濱海新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會主任；劉冬梅（1982-）女，博士，天津市濱海新區(qū)疾病預(yù)防控制中心助理研究員；史生學（1987-）男，華北理工大學碩士，天津市紅橋區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所科員.

[收稿日期]2014-07-01

[中圖分類號]R126

[文獻標識碼]A[DOI]10.14071/j.1008-8105(2016)01-0009-04