蔡木輝

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氣管切開留置金屬氣管導管堵管的護理進展

蔡木輝

氣管切開術(shù)是通過手術(shù)方法將氣管切開,插入氣管套管以形成人工氣道,解決呼吸困難或窒息的一種技術(shù)[1]。近年來，氣管切開術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，已成為眾所周知的呼吸道梗阻、呼吸困難的主要搶救措施之一[2]。金屬氣管導管相對于一次性塑料氣管導管而言，有管徑相對較細，外管與氣管壁之間間隙較大、無氣囊、管壁光滑、不易與氣管壁黏連、堵管后痰易咳出等優(yōu)點[3]，適用于中、長期需要佩戴氣管導管的患者，臨床上使用普遍。當患者病情好轉(zhuǎn)，在拔除氣管導管前，需要先進行堵管，幫助患者恢復經(jīng)口鼻呼吸的呼吸模式，以達到成功拔除氣管導管的目的。但目前臨床上所使用的氣管切開導管無論是金屬、塑料還是硅膠性質(zhì)的都無配套堵管裝置，也沒有規(guī)范的堵管方法[4]。近年來國內(nèi)護理學者對留置金屬氣管導管堵管護理技術(shù)進行了探討、研究和運用，現(xiàn)綜述如下。

1　堵管時機的選擇

1.1堵管指征常規(guī)的堵管指證有患者病情穩(wěn)定，恢復自主呼吸及咳嗽反射，生命體征平穩(wěn)，無呼吸困難，肺部炎癥控制，血氧飽和度>90%以上。蘇寶艷等[2]認為堵管前患者還應(yīng)具備營養(yǎng)狀態(tài)良好，電解質(zhì)各項指標均正常，停止吸氧后，血氣分析結(jié)果氧分壓均在正常值以上。陳瓊梅等[5]則提出應(yīng)同時具備：(1)患者意識清楚。(2)血氧飽和度>95%以上。(3)痰液量明顯減少, 每天吸痰次數(shù)<5次，且痰液稀薄持續(xù)1周以上。(4)肺部聽診痰鳴音消失,CT檢查示無氣道梗阻及喉頭水腫等情況。

1.2堵管前患者的準備臨床上堵管前常給患者進行心理護理干預(yù)、氣道濕化，吸痰護理。研究[5]表明堵管前適時佩戴說話瓣膜有利于患者恢復經(jīng)口鼻呼吸模式。蘇寶艷等[2]通過排痰護理、指導患者進行呼吸訓練和有效咳嗽，針對昏迷患者進行堵管排痰訓練提高了患者自身排痰能力。

2　堵管方法的臨床應(yīng)用

2.1一次性全堵管法陳黛琪等[6]在拔除氣管導管前進行一次性全堵管觀察48～72 h，患者出現(xiàn)呼吸加快、憋氣或呼吸困難時停止堵管，待上述癥狀緩解后繼續(xù)完全堵管，直至患者呼吸平穩(wěn)，無胸悶、呼吸困難后再完全堵管3 d后拔管。一次性全堵管患者無過渡適應(yīng)期，堵管初期患者普遍會感到不適，甚至出現(xiàn)排痰困難或呼吸困難的情況，增加了患者心理負擔、不安全感及不舒適體驗，不利于堵管的順利進行。

2.2分階段堵管法陳瓊梅等[5]采用第1天堵管2～4 h,第2天堵管4～6 h,第3天堵管8～12 h,前3 d均在白天進行，第4天堵管在保證患者呼吸平穩(wěn), 血氧飽和度在90%以上,再進行24～48 h完全性堵管的方法堵管。在26例堵管患者中有1例因并發(fā)肺部感染終止堵管。分階段堵管法給患者設(shè)置了適應(yīng)緩沖的過程，可以減輕患者不舒適的體驗，但頻繁更換堵管器材和操作，有增加患者感染的危險。

2.3從半堵管到全堵管過渡堵管法楊建等[7]先行半堵管24 h，患者無發(fā)熱、呼吸困難等不適，再持續(xù)24～48 h的全堵管，患者呼吸和排痰功能良好，無發(fā)熱，給予拔管。此方法是目前臨床上最常用的堵管方法之一?；颊哂谐浞值臅r間適應(yīng)從半堵管到全堵管過渡，減輕了心理負擔，在半堵管期間也有利于患者自主排痰，方便護士吸痰操作。

2.4漸進性堵管法苗傳玉等[8]采用更換堵管器材的辦法先用內(nèi)徑4 mm的堵管器材堵管24 h，觀察患者無胸悶、呼吸困難等異常癥狀，再改用內(nèi)徑3 mm的器材堵管觀察24 h，之后用內(nèi)徑1.5 mm的器材堵管，最后全堵管，全程96 h，根據(jù)患者病情適當延長每次堵管的時間。金慧玉等[9]應(yīng)用調(diào)節(jié)通氣量的堵管辦法，分別設(shè)置通氣量為1，3/4，1/2，1/4和4/4(全堵)逐漸過渡，根據(jù)病情需要，隨時加大或減小通氣量。廖翠紅等[10]則認為堵管面積大小應(yīng)依次為1/3，1/2，2/3至全堵管。王本慧[11]提倡第1天堵管l/3，第2天堵管1/2，第3天全堵管。運用漸進性堵管法進行堵管，可以打消患者顧慮，消除恐懼心理，改善患者舒適度，有利于幫助患者恢復經(jīng)氣管切開呼吸模式過渡到正常的口鼻呼吸模式。但此方法在臨床上應(yīng)用尚不成熟，具體操作無規(guī)范，且無配套的堵管器材，臨床上制作堵管器材工作繁瑣 ，增加護士的工作量，同時頻繁更換堵管器還會增加患者感染的機會。

3　近年國內(nèi)金屬氣管導管堵管用具的研制與使用現(xiàn)狀

傳統(tǒng)自制木塞堵管因木塞制作、消毒工序繁瑣，木質(zhì)材料經(jīng)滅菌后易變形，堵管時，患者用力咳嗽容易脫出，且有發(fā)生木屑脫落入氣道的危險，目前臨床上已經(jīng)很少使用。近年來臨床上用于金屬氣管導管堵管的器具種類繁多，主要包括以下幾種：

3.1常用嵌入式堵管用具

3.1.1張小蕓等[12]取一次性無菌引流袋接頭6 cm部分，將螺蚊接頭端嵌入氣管導管內(nèi)堵管。利用引流袋接頭中空面積較氣管導管口面積小這一特點達到半堵管目的，全堵管時用引流袋的夾子夾住有引流管的一端。

3.1.2苗傳玉等[8]依次分別用膠布纏緊一次性輸液管、靜脈留置針套管、一次性靜脈輸液針管堵管，最后更換實心棉棒達到逐漸堵管的目的。

3.1.3姜雅男[13]取靜脈營養(yǎng)袋加藥裝置，經(jīng)含氯消毒劑消毒后用于9 mm氣管導管堵管。

3.1.4曹菲[14]收集某公司生產(chǎn)的0.9%鹽水(100 ml或250 ml)軟輸液袋空袋，將藍色加藥管距瓶口2～3 cm處消毒后用剪刀剪斷，保留藍色加藥管。 將一部分藍色加藥管在加藥管蓋帽中間鉆出約0.2～0.3 mm孔，一部分在加藥管蓋帽中間鉆出約0.4～0.6 mm孔，一部分不鉆孔。清洗、晾干，經(jīng)環(huán)氧乙烷塑封滅菌后用于9～11號金屬氣管導管的堵管。

3.1.5崔淑霞[15]使用5 ml或10 ml空針保護帽，從保護帽的封閉端向中間呈遞增螺旋式纏繞膠布，做成封閉端細、中間粗的紡錘形用于堵管。

3.1.6胡秀壬等[16]用無菌剪刀剪取普通輸液器過濾接頭，保留接頭上端約2～3 cm左右,在其中一末端纏粘醫(yī)用消毒膠布，用環(huán)氧乙烷滅菌后用于堵管。

3.1.7李冬梅等[17]用無菌剪剪取無菌尿管閥門端置入氣管套管內(nèi)口作為堵管用具。

3.1.8王濤等[18]則取吸痰管頭部連帶約2 cm長的管子，折疊并用膠布纏緊管子端，再將吸痰管頭部置入氣管導管內(nèi)堵管。

3.1.9魏文桂等[19]取營養(yǎng)袋接口裝置和蓋堵，剪掉蓋堵固定繩，經(jīng)含氯消毒劑消毒后用于堵管。嵌入式堵管用具取材方便、制作簡單、成本低廉的優(yōu)點，是臨床上常用的堵管用具。使用嵌入式堵管用具堵管時，需要將堵管用具部分嵌入氣管導管內(nèi)，堵管器材滅菌不嚴，容易造成二次感染。同時患者的痰液容易附著在堵管器上形成痰痂栓子墜入氣道。在使用膠布纏繞制作的堵管器時，因膠布遇水易松脫，有發(fā)生異物墜入氣道的危險。另外堵管用具嵌入過松，在患者用力咳嗽時易脫出，達不到堵管的目的；過緊，在緊急情況下不易取出，增加患者不適，耽誤搶救。大多嵌入式堵管用具預(yù)留在導管外的部分較長，不利于患者頸部活動，也影響美觀。

3.2常用外置式堵管用具

3.2.1楊冬梅等[20]取一次性20 ml無菌注射器空針筒，用無菌手術(shù)刀切取空針筒乳頭端適當長度扣在氣管導管外，再用膠布纏繞固定作為堵管用具。全堵管時給帶上乳頭帽，半堵管時將針筒頂部帶乳頭部分的半圓切去。

3.2.2俞密花等[21]取一次性使用精細過濾輸液器，用無菌剪刀將茂菲氏滴管自下向上1.2 cm處剪斷，保留下端輸液管道 2 cm左右，將輸液夾閉夾置于保留的輸液管道處。堵管前用酒精消毒氣管套管外側(cè)面，將制作好的茂菲氏滴管套在套管外口，即為全堵管，半堵管時將輸液夾打開。

3.2.3蘇維等[4]用一次性20 ml注射器活塞上的膠塞制作成堵管用具。全堵管時，用2%碘伏棉簽消毒導管內(nèi)外壁后直接扣在氣管導管外，半堵管時用無菌剪刀在膠塞中央剪一個小于氣管導管內(nèi)徑1/2的小孔(約3 mm)。臨床上使用外置式堵管用具堵管時，一般選擇無菌材料直接扣在金屬導管外壁，小巧美觀，靈活便捷，在一定程度上可以改善患者的舒適度，減少二次感染的機會。但目前臨床上使用的外置式堵管用具均無良好的固定裝置。金屬氣管導管具有外露部分短的特點，以內(nèi)徑10 mm導管為例，一般外露部分約為7 mm左右，除去卡銷的高度約為5 mm。采用外置式堵管用具堵管時，存在與氣管導管外壁銜接不足，不易固定，易松脫的問題。且多數(shù)外置式堵管用具不能滿足所用型號的金屬氣管導管堵管的要求。

3.3新型堵管器的發(fā)明與臨床應(yīng)用文獻報道，多項新型堵管器的發(fā)明已開始在臨床中應(yīng)用，如金慧玉等[9]發(fā)明的氣管切開套管試堵管可調(diào)帽塞，戴欣鈺等[22]發(fā)明的氣管套管堵管帽，龍琰瑋[23]發(fā)明的氣管套管堵管器，王本慧[11]發(fā)明的氣管導管封堵器以及馮丹等[24]發(fā)明的三用型封管帽。但以上發(fā)明或多或少也存在有上述嵌入式堵管用具或外置式堵管用具的弊端，且目前在臨床推廣使用還存在一定的局限性。

4　小　結(jié)

堵管是氣管切開患者護理中的一項重要的環(huán)節(jié)[9]。如何運用堵管技術(shù)，幫助患者，特別是中、長期佩戴金屬氣管導管的患者安全、有效地恢復經(jīng)口鼻呼吸模式，順利拔除氣管導管，國內(nèi)護理學者在堵管時機、堵管方法以及堵管用具的制作運用方面進行了很多研究。臨床上選擇堵管的時機和方法還應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，而正確地使用堵管用具是堵管階段不可或缺的部分，對患者的康復有著積極地促進作用。但目前臨床上使用的堵管用具均存在一定的優(yōu)、缺點或局限性，甚至存在一定的安全隱患。為提高堵管的安全系數(shù)及一次性堵管成功率、減少院內(nèi)感染的發(fā)生、改善患者舒適度，我們還需要對堵管用具進一步改良。

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(本文編輯劉學英)

545006柳州市廣西柳州市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科

蔡木輝：女，本科，主管護師

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經(jīng)費科研課題(Z2016115)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.010

2016-01-25)