甄永生　蒙志宏　靳強(qiáng)　周建昌　李士攀　黃芝

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·論著·

周圍型肺癌CT表現(xiàn)及與血清腫瘤標(biāo)志物NSE的相關(guān)性研究

甄永生蒙志宏靳強(qiáng)周建昌李士攀黃芝

075100河北省張家口市，河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院影像科

【摘要】目的探討螺旋CT表現(xiàn)與血清腫瘤標(biāo)志物NSE濃度關(guān)系對(duì)周圍型肺癌的診斷價(jià)值。方法選取河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院2012年10月至2014年4月的周圍型肺癌患者192例，進(jìn)行回顧性分析其CT表現(xiàn)及與血清腫瘤標(biāo)志物NSE資料 ,對(duì)比分析其病理、 CT表現(xiàn)與血清腫瘤標(biāo)志物NSE的關(guān)系。結(jié)果95例小細(xì)胞肺癌血清NSE濃度為(24.021±0.13)ng/ml。52例鱗癌血清NSE濃度為(16.24±0.76)ng/ml,45例腺癌血清NSE濃度為(4.35±0.54)ng/ml,小細(xì)胞肺癌與鱗癌及腺癌血清NSE濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有空泡征、深分葉征、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸膜凹陷征及瘤體直徑≥3 cm的肺癌,其血清NSE濃度較無空泡征、縱隔淋巴結(jié)腫大、深分葉征、毛玻璃征、胸膜凹陷征及瘤體直徑≥3 cm的肺癌高(P<0.05)。肺癌有無毛刺征、空洞及增強(qiáng)值 ≥ 20 Hu與血清NSE濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論周圍型肺癌的空泡征、縱隔淋巴結(jié)腫大、毛玻璃征、深分葉征、胸膜凹陷征及瘤體直徑 ≥ 3 cm的肺癌與其血清NSE濃度有一定的相關(guān)性。

【關(guān)鍵詞】肺腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；腫瘤標(biāo)志物

肺癌是嚴(yán)重威脅全球人類生命與健康的最常見惡性腫瘤之一，特別是近年來，肺癌發(fā)病率逐年上升，特別是青年肺癌發(fā)病率的逐年上升，對(duì)于我國勞動(dòng)力人口的健康造成了很大損害，肺癌患者目前的5年生存率<15%，而肺癌早期診斷率僅15%，隨著空氣污染特別是霧霾進(jìn)一步的加劇和吸煙人群的增多，肺癌患者也急劇增多。周圍型肺癌(peripheral lung cancer,PLC)是支氣管肺癌中最常見的一種類型，近年來其發(fā)生率有明顯的上升趨勢[1]。肺癌的影像診斷較為復(fù)雜，非常容易誤診、漏診或者延遲診斷。由于影像學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查發(fā)展迅速，并且具有無創(chuàng)性、簡單、易行，使得周圍型肺癌的早期診斷較前有了明顯的提高。腫瘤標(biāo)志物具有重復(fù)性好及取材方便的特點(diǎn)，而多層螺旋CT在PLC的診斷中，給醫(yī)師提供了更多信息。本研究旨在回顧性分析探討螺旋CT表現(xiàn)與血清腫瘤標(biāo)志物NSE濃度關(guān)系對(duì)周圍型肺癌的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1．1一般資料選取河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院2012年10月至2014年4月的周圍型肺癌患者192例。不合并其他肺部良性病變，且不包括其他系統(tǒng)惡性腫瘤，所有患者入選時(shí)均經(jīng)病理和(或)細(xì)胞學(xué)確診。男112例，女80例；年齡40～ 88歲，平均年齡(61±8)歲；按病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)特征，包括小細(xì)胞肺癌95例,鱗癌52例,腺癌45例；咯血119例, 其中痰中帶血絲69例；咳嗽177例，其中干咳89例、氣促85例；消瘦96例,其中消瘦伴胸痛45例；胸悶105例；胸痛86例，其中咳嗽伴胸痛45例；咳痰101例，其中咳嗽伴咳痰62例；發(fā)熱52例，其中咳嗽伴發(fā)熱18例。

1．2實(shí)驗(yàn)方法

1．2.1試劑: NSE試劑盒由中美公司提供。

1．2.2檢測方法所有檢測者均清晨空腹,靜脈采血4 ml,分離血清保存-20℃冰箱待測,檢測技術(shù)流程嚴(yán)格按照試劑盒說明書要求進(jìn)行, 每次實(shí)驗(yàn)都進(jìn)行嚴(yán)格地質(zhì)量控制。

1．2.3檢測數(shù)據(jù)血清標(biāo)志物的臨界值嚴(yán)格按照試劑盒說明書，檢測數(shù)據(jù)大于等于臨界值判讀為陽性，檢測數(shù)據(jù)小于臨界值判讀為陰性。

1．3影像學(xué)儀器與方法采用PHILIPS Brilliance 16排全身MSCT掃描，所有病例均先行常規(guī)CT掃描,取層距及層厚均為3 mm,pich=1行全肺掃描，掃描范圍從肺底到肺尖。掃描條件為電流200～250 mA、電壓120 kV、時(shí)間1 s，矩陣512×512,對(duì)病灶區(qū)域重建,重建層厚均為3～4 mm。若病灶<2 cm者,再行局部1 mm 薄層重建。對(duì)所有患者均采用了平掃加增強(qiáng)的掃描方法。增強(qiáng)掃描行雙期增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描的對(duì)比劑選用碘比醇350,采用肘前靜脈雙筒高壓注射器團(tuán)注給藥,注藥速度3.0～4.0 ml/s,總量80～100 ml。選取碘比醇350注射80～90 ml時(shí)即開始掃描,必要時(shí)70 s延遲掃描。將圖像等數(shù)據(jù)傳到工作站，測量病灶三維結(jié)構(gòu)大小及病灶同平面同部位增強(qiáng)前后的CT值,重點(diǎn)觀察病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化方式與強(qiáng)化程度。對(duì)所有病例均進(jìn)行MPR及MIP后處理。照像條件為：縱隔窗350 Hu/40 Hu，肺窗1 600 Hu/-600 Hu。由 2名主治醫(yī)師共同進(jìn)行圖像分析，達(dá)成一致，如有異議，由一名副主任醫(yī)師進(jìn)行核準(zhǔn)。上述人員事先未獲知患者的臨床資料。

2結(jié)果

2.1病變分布192例患者中， 病變位于右側(cè)肺葉98例，病變位于左側(cè)肺葉94例。右肺上葉54例，其中發(fā)生于右肺上葉尖段15例，發(fā)生于右肺上葉前段10例，發(fā)生于右肺上葉后段29例；右肺中葉12例，其中發(fā)生于右肺中葉內(nèi)側(cè)段8例，發(fā)生于右肺中葉外側(cè)段4例；右肺下葉32例，其中發(fā)生于右肺下葉前基底段6例，發(fā)生于右肺下葉外基底段11例，發(fā)生于右肺下葉內(nèi)側(cè)基底段15例。左肺上葉65例，其中左肺上葉前段41例，發(fā)生于左肺上葉上舌段19例，發(fā)生于左肺上葉下舌段5例，左肺下葉29例，均位于內(nèi)前基底段。

2.2PLA的CT征象192例PLA患者中，CT征象表現(xiàn)為深分葉征的有118例，空泡征的有101例，毛玻璃征的有131例，瘤體直徑≥3 cm的肺癌有121例，毛刺征有89例，胸膜凹陷征有112例，腫瘤增強(qiáng)值≥20 Hu 的有116例，縱隔淋巴結(jié)腫大的有90例，表現(xiàn)為空洞的有100例。

2.3血清NSE濃度血清NSE的陽性臨界值為13 ng/ml， 本組95例小細(xì)胞肺癌血清NSE濃度為(24.21±0.13)ng/ml。52例鱗癌血清NSE濃度為(16.24±0.76)ng/ml,45例腺癌血清NSE濃度為(4.35±0.54)ng/ml,小細(xì)胞肺癌與鱗癌及腺癌血清NSE濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4周圍型肺癌CT表現(xiàn)及與血清NSE 濃度(ng/ml)的關(guān)系有空泡征、縱隔淋巴結(jié)腫大、深分葉征、毛玻璃征、胸膜凹陷征及瘤體直徑≥3 cm的肺癌,其血清NSE濃度較無空泡征、縱隔淋巴結(jié)腫大、深分葉征、毛玻璃征、胸膜凹陷征及瘤體直徑≥3 cm的肺癌高(P<0.05)。肺癌有無毛刺征、增強(qiáng)值≥20 Hu、空洞與血清NSE濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

3討論

肺癌是最常見的起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。隨著霧霾的加劇和吸煙人群的增多，肺癌患者也急劇增多。PLC是發(fā)生在段及段以下支氣管的肺癌，即肺野外圍的腫塊。既往肺癌多通過X線平片檢查方法診斷，但是X線平片檢查存在著靈敏度不高，特異性不好等缺陷，進(jìn)而普通平片檢查，容易漏診及誤診，特別是對(duì)于重疊部位，無法細(xì)致觀察。而且通過X線平片檢查診斷后，患者多已經(jīng)進(jìn)入晚期，治療的難度明顯加大。而胸部螺旋CT較平片具有明顯的優(yōu)點(diǎn)[2]：首先，胸部螺旋CT掃描是橫斷掃描，故而對(duì)肺野所有部位均有細(xì)致、全面的觀察。其次，胸部螺旋CT具有高分辨率及高清晰度，對(duì)于小、淡、薄病灶，能夠更加清晰的顯示其細(xì)節(jié)。最后，胸部CT能非常有效地檢查出肺部腫塊、結(jié)節(jié)及鄰近組織的解剖關(guān)系，能觀察到整個(gè)腫塊及結(jié)節(jié)的位置、三維結(jié)構(gòu)、數(shù)目多少、形態(tài)特征、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣、密度、周圍征象、強(qiáng)化程度、強(qiáng)化方式及其與周圍組織的關(guān)系，并且可見發(fā)現(xiàn)有無肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胸部CT檢查還能發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查所不能發(fā)現(xiàn)的肺癌[3]。甚至可以在一定的程度上反映腫瘤的分子微觀特征。腫瘤血清標(biāo)志物是細(xì)胞在癌變的發(fā)生、增值、浸潤及轉(zhuǎn)移過程中由腫瘤細(xì)胞所分泌產(chǎn)生的一些活性物質(zhì) ,他們存在于癌組織及宿主的細(xì)胞、體液、血液中 ,在數(shù)量上遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常陽性界值，對(duì)肺癌的診斷、分型及發(fā)展等生物學(xué)特性有一定標(biāo)志作用，從而具有一定的臨床價(jià)值[4]。首次提出腫瘤標(biāo)志物的概念是Herberman于1978年在美國國立癌癥研究所召開的人類腫瘤免疫診斷會(huì)上。腫瘤標(biāo)志物NSE存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，而在肺癌中主要存在于肺癌患者的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及脫羧細(xì)胞中，而小細(xì)胞肺癌具有上述細(xì)胞特征，可以高頻產(chǎn)生NSE。所以NSE在小細(xì)胞肺癌的陽性檢出率最高，達(dá)到68%～81%,在鱗癌的陽性檢出率次之，達(dá)到25%～36%， 與彭保成等[5]的結(jié)果相符。本組結(jié)果顯示小細(xì)胞肺癌與鱗癌及腺癌血清NSE濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與汪鐵柱等[6]的研究結(jié)果一致。

表1PLA CT表現(xiàn)及與血清NSE 濃度的關(guān)系

胸部CT與腫瘤標(biāo)志物相結(jié)合，對(duì)PLC的診斷非常有價(jià)值，對(duì)于周圍型肺癌CT表現(xiàn)及與血清NSE 濃度的關(guān)系的研究很少見于報(bào)道。空泡征[7]是指結(jié)節(jié)內(nèi)的小透光區(qū)，直徑小于5 mm，借此與肺癌空洞相區(qū)別，空泡征為沿著肺泡壁生長的癌組織沒有被封閉的肺泡腔。所以腫瘤標(biāo)志物NSE的濃度高?？张菡魇穷A(yù)后差的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素，該征象的出現(xiàn)與無病生存時(shí)間和總生存時(shí)間存在著較密切的關(guān)系。深分葉征對(duì)周圍型肺癌的診斷極具有特異性，深分葉通常以分葉部分的弧度為標(biāo)準(zhǔn)，弦距與弦長之比大于2/5[8]。深分葉征要結(jié)合MPR方法觀察，MPR可以從冠狀位、矢狀位及任意角度觀察病灶的分葉情況，較單一橫斷位觀察，更具有立體感及直觀感，觀察更加全面。深分葉征是肺癌組織生長的分布不均。本研究顯示，有深分葉征組NSE的濃度明顯高于無深分葉征組，這表明有深分葉征的周圍型肺癌可能具有較強(qiáng)的侵襲力，肺癌細(xì)胞增長更活躍，所以NSE在分布不均的癌組織中增殖及浸潤的過程中被釋放出來，故而腫瘤標(biāo)志物NSE的濃度是增高的。毛玻璃征是指病變的密度較低，其內(nèi)可見到血管影像[9]，病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞沿著肺泡壁、呼吸性細(xì)支氣管附壁狀生長，沒有肺的周圍浸潤及肺泡塌陷，僅僅有肺泡壁增厚。其NSE的濃度增高，可能的機(jī)制是癌組織侵犯血管，使得腫瘤標(biāo)志物NSE釋放增加。瘤體直徑≥3 cm的肺癌，可能緣于其癌組織增大、增多[10]，腫瘤標(biāo)志物NSE含量較為豐富，使得其在癌組織及宿主的細(xì)胞、體液、血液中的數(shù)量增高?？v隔淋巴結(jié)腫大是指縱隔淋巴結(jié)最大長徑大于1.5 cm，短徑大于1 cm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌預(yù)后不良的非常重要的指標(biāo)[11]，本研究顯示，有縱隔淋巴結(jié)腫大組NSE的濃度明顯高于無縱隔淋巴結(jié)腫大組，NSE增高可能的機(jī)制為癌組織沿淋巴管轉(zhuǎn)移。胸膜凹陷征是指瘤周纖維結(jié)締組織反應(yīng)增生而致胸膜收縮使得臟、壁層胸膜間形成一個(gè)含液體的腔[12]，呈“喇叭口”狀或三角形，其內(nèi)的液體為生理性液體，影響胸膜凹陷征形成的因素依重要性排列為瘤內(nèi)纖維化、瘤-壁距離及肺癌組織類型。而瘤內(nèi)纖維化是可能的根本內(nèi)因，腫瘤-胸壁間距是重要的外在影響因素，并受組織類型的間接影響。吳華偉等[13]認(rèn)為，肺癌間質(zhì)內(nèi)纖維增生需要達(dá)到一定程度才會(huì)有足夠的收縮力量牽拉鄰近的胸膜引起凹陷產(chǎn)生。最容易引起胸膜凹陷征的腫瘤-胸壁距離是0～2 cm，平均距離為1.1 cm。胸膜凹陷征患者NSE增高可能的機(jī)制為NSE漏出，對(duì)于確切的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。本組研究顯示有空泡征、縱隔淋巴結(jié)腫大、深分葉征、毛玻璃征、胸膜凹陷征及瘤體直徑≥3 cm的肺癌 ,其血清NSE濃度較無空泡征、縱隔淋巴結(jié)腫大、深分葉征、胸膜凹陷征及瘤體直徑≥3 cm的肺癌高(P<0.05)。毛刺征多由瘤周癌細(xì)胞不規(guī)則浸潤及索狀外延所致,結(jié)節(jié)的邊緣多毛糙,特點(diǎn)呈現(xiàn)短、細(xì)、密。毛刺征采用肺窗觀察。毛刺征對(duì)于肺癌的診斷具有重要意義。當(dāng)細(xì)短毛刺數(shù)目多并且呈放射狀排列時(shí)，對(duì)周圍型肺癌的診斷具有很強(qiáng)的特異性[14]。本研究結(jié)果表明PLC有無毛刺征與血清NSE濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能的原因是腫瘤浸潤不夠深，確切機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)于肺內(nèi)結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別診斷具有重要意義，大部分學(xué)者認(rèn)為增強(qiáng)值大于20 Hu為診斷惡性結(jié)節(jié)的閾值，其敏感性為100%，特異性為76%[15]。本研究結(jié)果表明PLC增強(qiáng)值≥20 Hu,與血清NSE濃度無相關(guān)性(P>0.05)，可能的機(jī)制為增強(qiáng)值≥20 Hu,血供豐富,但是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及脫羧細(xì)胞少，故使得NSE漏出少?？斩凑挤伟┑?5%[16]，肺癌的空洞典型特征是內(nèi)壁不光滑，可見壁結(jié)節(jié)，空洞呈偏心厚壁空洞，一般空洞厚度超過16 mm者絕大多數(shù)為惡性[17]。伴有空洞的肺癌患者血清NSE濃度較低，本研究結(jié)果表明PLC有無空洞與血清NSE濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肺癌有無毛刺征、增強(qiáng)值≥20 Hu、空洞與血清NSE濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

總之，在診斷周圍型肺癌時(shí)，要綜合各種資料，其中胸部多層螺旋CT及腫瘤標(biāo)志物NSE是主要方法，相信隨著今后研究的不斷深入，對(duì)于周圍型肺癌的診斷會(huì)有很大的幫助。

參考文獻(xiàn)

1王桂平，韋敏，廖洪映,等．早期和晚期肺腺癌的差異基因和信號(hào)通路富集分析.中國腫瘤，2013，22：54-57．

2李士亭，陶文成．多層螺旋CT在肺癌臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，25：1891-1893．

3趙小忠，舒錦爾，虞升華．周圍型肺癌CT診斷的臨床分析.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22：847-848．

4盧先鋒，楊雪琴，張志敏,等．肺癌血清腫瘤標(biāo)志物meta分析. 中國肺癌雜志，2010，13：1136-1140．

5彭保成，劉斌,等．影像學(xué)檢查聯(lián)合NSE、SCC-AG、Cyfra21-1檢測對(duì)肺癌診斷的臨床價(jià)值.中國醫(yī)藥指南，2012，10：163-164．

6汪鐵柱，賴國祥．肺癌腫瘤標(biāo)志物早期診斷研究進(jìn)展．中國醫(yī)藥科學(xué),2011,1:57-59．

7蘇毅，王樂樂，倪傲．螺旋CT掃描對(duì)周圍型肺癌的診斷價(jià)值．臨床肺科雜志,2012,17:897-899．

8崔軍勝．分葉征在孤立性肺結(jié)節(jié)CT診斷中的價(jià)值．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,6:37-38．

9廖雪燕,鄭俊瓊，王建文．周圍型肺癌CT診斷分析．中外醫(yī)療,2010,12:165-166．

10Zwirewich CV,Vedal S,Miller RR,et al.Solitary pulmonary nodule:high-2resolution CT and radiologic pathologic correlation.Radiology,1991,179:469-476.

11安振宏．肺癌的影像學(xué)診斷．中國社區(qū)醫(yī)師,2012,14:220-221．

12Sone S, Li F,Yang ZG,et al. Results of three year mass screening programme for lung cancer using mobile lowdose spiral computed tomography scanner. British Journal of Cancer,2001,84:25.

13吳華偉,肖湘生，劉士遠(yuǎn)，等．周圍型肺癌胸膜凹陷征形成的瘤內(nèi)基礎(chǔ)及相關(guān)影響因素.中華放射學(xué)雜志2001,35:1731-735．

14朱杰. 螺旋CT診斷周圍型小肺癌應(yīng)用分析. 中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9：85-87.

15劉道柱，謝敏. 64排螺旋CT 對(duì)周圍型肺癌的診斷價(jià)值. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19：94-95.

16黎葉芳，嚴(yán)香蘭，雷蕾. 周圍型肺腺癌的CT表現(xiàn). 中國醫(yī)藥指南，2010，8：207-208.

17楊杰．周圍型肺癌的CT診斷．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30:52-53．

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.12.021

【中圖分類號(hào)】R 734.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)12-1836-04

(收稿日期：2016-02-21)

項(xiàng)目來源：張家口市科技攻關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：1221066D)