陳壽明 梁活娟 余少英

?論著?

雙向注射尿激酶治療動靜脈內(nèi)瘺血栓的療效分析

陳壽明 梁活娟 余少英

目的 探討使用單向和雙向注射尿激酶兩種不同方式治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓的臨床療效,為臨床治療提供參考。方法 56例血液透析并出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺血栓的患者,隨機分為A組和B組,各28例。A組分別在距離動靜脈內(nèi)瘺血栓約2cm處的近心端和遠心端雙側(cè)注射尿激酶溶栓,B組僅在距離動靜脈內(nèi)瘺血栓約2cm處的近心端一側(cè)注射尿激酶溶栓。比較兩種不同治療方式處理動靜脈內(nèi)瘺血栓的療效。結(jié)果 A組較B組尿激酶使用劑量低,溶栓時間短,溶栓效果好,不良反應(yīng)少,比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論 雙向注射尿激酶溶栓法治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓具有優(yōu)勢,值得臨床探討應(yīng)用。

血液透析；血栓形成；動靜脈內(nèi)瘺；尿激酶；雙向注射

自體動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥血液透析患者最常用的血管通路之一,它具有容易保護、不易感染、血流量較大等優(yōu)點,是尿毒癥血液透析患者首選的血管通路。它造成的最大威脅是早期出現(xiàn)血栓形成［1］。一旦動靜脈內(nèi)瘺血栓栓塞,常常會造成內(nèi)瘺血流量下降,甚至血管閉塞,導致血液透析治療無法正常進行。動靜脈內(nèi)瘺血栓的治療是比較困難的,以往常常通過Fogarty導管取栓、植入內(nèi)支架、經(jīng)皮血管成形術(shù)或者經(jīng)導管溶栓術(shù)等手段處理。雖然手術(shù)或者介入治療等手段治療的成功率比較高,但操作復雜,存在創(chuàng)傷比較大、費用比較昂貴等缺點［2］。這給許多尿毒癥血液透析患者帶來了深深的困擾。在國內(nèi),有很多醫(yī)院通過局部注射尿激酶溶栓的方法治療動靜脈內(nèi)瘺血栓,然而各家醫(yī)院報道的療效不一,各種治療手段也仍有不足之處［3-5］。本研究選取在本院長期血液透析期間出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺血栓的56例血液透析患者為研究對象,分別進行雙向注射尿激酶溶栓(A組)和單向注射尿激酶溶栓(B組)治療,現(xiàn)將研究情況具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月～2016年1月在本院長期血液透析治療并出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺血栓的56例血液透析患者為研究對象,其中,男29例,女27例,年齡16～73歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎21例,高血壓腎病12例,糖尿病腎病16例,狼瘡性腎病1例,梗阻性腎病6例。動靜脈內(nèi)瘺均為非優(yōu)勢側(cè)手前臂橈動脈與頭靜脈端側(cè)吻合法,內(nèi)瘺自啟用到栓塞時長1～46個月?；颊咦猿霈F(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺處疼痛、震顫或雜音減弱消失到就診的時間最短1.5 h,最長32.0 h。所有病例經(jīng)診查均無活動性出血或出血傾向,不存在活動性肝病或嚴重高血壓,治療前檢測凝血功能正常,彩色多普勒超聲探測血流圖提示動靜脈內(nèi)瘺血栓形成。56例患者隨機分為雙向注射尿激酶溶栓組(A組)和單向注射尿激酶溶栓組(B組),各28例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

注：與B組比較,aP＞0.05

組別 例數(shù) 性別(男/女) 平均年齡(歲) 內(nèi)瘺使用平均時長(個月) 內(nèi)瘺栓塞平均時長(h) A組 28 14/14a45.1±13.9a24.6±10.9a13.4±6.9aB組 28 15/13 43.9±15.1 25.8±10.1 13.9±8.0P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法 使用氣壓止血帶在動靜脈內(nèi)瘺端上臂近心側(cè)1/3處阻斷局部血流。①尿激酶濃度的配制：使用30ml注射器吸取尿激酶25萬U,用生理鹽水稀釋至25ml,使尿激酶濃度為1萬U/ml。②阻斷血流的方式：兩組均使用氣壓止血帶在動靜脈內(nèi)瘺端上臂近心側(cè)1/3處阻斷局部血流,成人上肢氣壓止血帶的壓力設(shè)定為33.3～40.0 kPa,控制一次血流阻斷的時間＜60min。③注射部位：A組分別在距離動靜脈內(nèi)瘺血栓近心端和遠心端兩側(cè)約2cm處同時穿刺,雙向接微泵注射尿激酶溶栓,B組則僅在距離動靜脈內(nèi)瘺血栓近心端一側(cè)約2cm處穿刺,單向接微泵注射尿激酶溶栓。④注射速度：均為1～2ml/min。每次使用尿激酶50萬U后仍未溶通者,皮下注射低分子肝素60～80 U/kg維持溶栓效果。第1天溶栓后未溶通者,第2天再給予相同劑量的尿激酶溶栓,3次溶栓后仍未溶通者視為溶栓無效,改手術(shù)或介入等其他方法治療。若溶通者則停止泵入尿激酶,改為皮下注射低分子肝素60～80 U/(kg?d),連續(xù)使用7 d。

1.3 療效評價標準 有效：動靜脈內(nèi)瘺處觸診能夠捫及血流震顫,聽診聞及血管雜音,彩色多普勒超聲探測下見到連續(xù)的血流圖,至少能夠完成一次血液透析治療,血流量≥200ml/min；顯效：動靜脈內(nèi)瘺處觸診捫及血流震顫相對較弱,聽診可聞及血管雜音,彩色多普勒超聲探測下見到連續(xù)的血流圖,血流量＜150ml/min；無效：動靜脈內(nèi)瘺處觸診無血流震顫,聽診無血管雜音,彩色多普勒超聲探測無血流通過。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料比較采用Ridit檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實施溶栓治療后,A組尿激酶平均用量少于B組,A組溶栓平均時長短于B組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。A組溶栓效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況均優(yōu)于B組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組尿激酶平均用量和溶栓平均時長比較(±s)

表2 兩組尿激酶平均用量和溶栓平均時長比較(±s)

注：與B組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 尿激酶平均用量(萬U) 溶栓平均時長(h) A組 28 37.8±17.5a0.31±0.16aB組 28 68.7±40.4 1.15±0.69P＜0.05 ＜0.05

表3 兩組溶栓效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n)

3 討論

自體動靜脈內(nèi)瘺是目前血液透析患者最常用的血管通路,其最大的威脅是血栓形成。既往采取的手術(shù)和介入治療等手段存在著操作復雜、創(chuàng)傷較大以及費用昂貴等諸多缺點,而且不可避免地增加了血管再狹窄和創(chuàng)傷后血栓再次形成的風險。反復造瘺還消耗了患者有限的血管資源,使患者面臨無血管可用的窘境。早期的血栓形成常常只需要溶栓即可,并不需要靜待栓塞后手術(shù)或介入治療。本項目使用氣壓止血帶阻斷局部血流后雙向注射尿激酶進行溶栓研究,結(jié)果表明,雙向注射尿激酶溶栓可以較好地處理動靜脈內(nèi)瘺血栓。

溶栓原理：尿激酶是由人腎小管上皮細胞分泌產(chǎn)生的一種絲氨酸蛋白酶,能特異裂解、激活纖維溶酶原,使之轉(zhuǎn)為纖溶酶,后者是有溶解纖維蛋白活性的蛋白水解酶,對未結(jié)合和結(jié)合了纖維酶原的纖維蛋白均有水解作用。此外,尿激酶還能提高血管ADP酶的活性,能夠抑制ADP誘導的血小板聚集,預防血管內(nèi)血栓形成。使用尿激酶溶栓后,聯(lián)合應(yīng)用皮下注射低分子量肝素,利用低分子量肝素與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)結(jié)合,增強后者對活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用,從而起到抗血栓形成和抗凝作用［6］。由于低分子肝素不延長出血時間,出血的可能性明顯小于普通肝素,從而有效地維持尿激酶溶栓后的治療效果。本研究實施的是雙向微泵注射尿激酶,可以使尿激酶與血栓的兩頭接觸,接觸面比單向溶栓的單頭接觸大,在同一時間位點上進行的是雙向溶栓,可以更好地實施早期溶栓,提升溶栓效率。由于使用的是微泵注射,可以使有效治療劑量能夠精確控制,從而避免了治療過程中出血現(xiàn)象的發(fā)生。同時,本研究還通過使用氣壓止血帶阻斷局部血流,使阻斷血流的壓力控制實現(xiàn)數(shù)字化,比很多研究提及的手工扎普通橡膠管止血帶更加科學和可控,而氣壓止血帶帶寬較大,對局部組織的損傷相對較小,可以最大限度地減少局部缺血缺氧帶來的二次傷害。由于血栓形成的時長不同,具體情況千差萬別,尿激酶的用量并不能一概而論,一般在血栓形成6～24 h內(nèi)應(yīng)用較好,尿激酶用量較低。本研究使用雙向微泵注射尿激酶溶栓的尿激酶用量為(37.8±17.5)萬U。需要注意的是,聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素維持尿激酶溶栓效果容易致出血傾向,治療過程中需謹慎監(jiān)測凝血功能,并適時調(diào)整。在不良反應(yīng)方面,雙向注射尿激酶溶栓較少,一方面因為雙向溶栓尿激酶溶液與血栓兩頭接觸,提高了溶栓的效率,減少了出血風險,另一方面因為注射同等的尿激酶劑量,雙向溶栓法的溶液分散到血栓兩側(cè),與單向溶栓相比,大大減少了出現(xiàn)腫脹的幾率。在本次研究中,暫時未出現(xiàn)內(nèi)臟栓塞的案例。

總之,與單向注射尿激酶溶栓相比,雙向注射尿激酶溶栓具有溶栓時間短、尿激酶使用劑量低、治療效果好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點,值得臨床進一步探討應(yīng)用。

［1］Chen L,Ling YS,Lin CH,et al.Combined use of heparin and anisodamine reduces the risk of early thrombosis in native arteriovenous fistula.Vascular,2013,21(6):369-374.

［2］陳建勝,林茂恩,葉瑞印.靶向注射尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療血透患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,21(8):552-553.

［3］張小榮,王慧娟,靳紅霞,等.局部微量泵入尿激酶溶栓治療動靜脈內(nèi)瘺血栓的療效觀察.臨床合理用藥雜志,2011,4(2B): 43-44.

［4］王小兵,蘇鳳珍,沈海華,等.局部尿激酶溶栓治療血透患者自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的療效及隨訪觀察.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2012,13(12):1103-1104.

［5］朱苓瑕,羅福漳,黃勝,等.尿激酶溶栓治療動靜脈內(nèi)瘺栓塞27 例臨床分析.慢性病學雜志,2014,15(2):91-93.

［6］滕一偉,王剛.尿激酶聯(lián)合肝素鈉治療自體動靜脈內(nèi)瘺血栓52例分析.淮海醫(yī)藥,2015,33(4):390-391.

Analysis of curative effect by bidirectional injection of urokinase in the treatment of internal arteriovenous fistula thrombosis

CHEN Shou-ming,LIANG Huo-juan,YU Shao-ying.Department of Nephrology,Guangdong Huaiji County People’s Hospital,Zhaoqing 526400,China

Objective To investigate clinical effects by unidirectional and bidirectional injection of urokinase in the treatment of internal arteriovenous fistula thrombosis in hemodialysis patients,and to provide reference for clinical treatment.Methods A total of 56 hemodialysis patients with internal arteriovenous fistula thrombosis were randomly divided into group A and group B,with 28 cases in each group.Group A received bidirectional injection of urokinase for thrombolysis at 2cm proximal and telecentric parts of internal arteriovenous fistula thrombosis,and group B received unidirectional injection at 2cm proximal part alone.Curative effects by the two difference measures were compared.Results Comparing with group B,group A had lower urokinase dosage,shorter thrombolysis time,better effect and less adverse reactions.Their differences all had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Bidirectional injection of urokinase for thrombolysis contains advantages in the treatment of internal arteriovenous fistula thrombosis in hemodialysis patients,and it is worth clinical investigation and application.

Hemodialysis; Thrombosis; Internal arteriovenous fistula; Urokinase; Bidirectional injection

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.11.001

2016-03-17］

526400 廣東省懷集縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科