丁皓琳（重慶三博江陵醫(yī)院，重慶400021）

胎盤植入穿透致子宮破裂1例

丁皓琳
（重慶三博江陵醫(yī)院，重慶400021）

胎盤，侵入性； 子宮破裂； 病例報(bào)告

胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜、發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層，錯(cuò)綜分散并扎根于子宮肌壁內(nèi)。胎盤絨毛粘連達(dá)肌層稱為胎盤粘連，侵入肌層稱為植入，穿透肌層可引起嚴(yán)重的腹腔內(nèi)出血，病情發(fā)展快，診斷困難，可導(dǎo)致產(chǎn)科危重癥，極易造成孕產(chǎn)婦死亡。本文通過(guò)對(duì)本院2013年9月30日收治的1例胎盤植入穿透致子宮破裂的1例急危重產(chǎn)婦的搶救，探討臨床醫(yī)生在產(chǎn)前檢查時(shí)如何能更好地發(fā)現(xiàn)高危因素并盡早明確診斷，以期拓寬診斷思路，規(guī)避治療風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者29歲，孕周39周，因下腹脹痛1個(gè)多小時(shí)，于2013年9月30日急診入本院。孕3產(chǎn)0，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為2012年12月31日，預(yù)產(chǎn)期2013年10月7日。2012年4月曾行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)+子宮肌瘤摘除術(shù)（后壁漿膜下肌瘤，約2 cm）。孕期經(jīng)過(guò)順利，定期行產(chǎn)前檢查。

該孕婦于2013年9月29日深夜突感下腹疼痛，伴嘔吐1次，嘔吐物為食物，帶黑色，其后腹痛有所緩解，無(wú)陰道流血、流液。隨即入本院，查體：面色蒼白，神志清楚，可以應(yīng)答，出冷汗，四肢冷，脈搏細(xì)速，脈搏每分鐘100次，血壓80/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率100次/分，心律整齊，無(wú)雜音，雙肺（-）。腹部隆起，全腹緊張，壓痛，產(chǎn)科檢查：宮高34 cm，腹圍110 cm，頭先露，左枕位，胎心90次/分，弱。肛診宮口未開，先露高（-3），胎膜未破。入院后立即建立靜脈通道，羥乙基淀粉500 mL快速靜滴，囑孕婦左側(cè)臥位，吸氧，行胎心監(jiān)測(cè)。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞（WBC）15.8×109L-1，血紅蛋白（Hb）101g/L，紅細(xì)胞（RBC）3.52×1012L-1，中西細(xì)胞百分比（N）68.9%，血小板（Plt）237×109L-1；凝血象示：凝血酶原時(shí)間比值（PT）12.0，活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）為29.40 s，PT為0.92，凝血酶時(shí)間（TT）為12.90 s，纖維蛋白原（Fbg）3.98 g/L。彩色多普勒超聲提示：（1）單胎，晚孕（雙頂徑96 mm，腹圍341 mm，股骨長(zhǎng)76 mm，胎盤位置宮底及后壁，成熟度Ⅲ度，羊水總和為136 mm）；（2）胎兒臍血流阻力指數(shù)增高［胎兒臍動(dòng)脈收縮壓與舒張壓的比值（S/D）=4.13］；（3）胎心63次/分；（4）腹水（腹腔見大量片狀無(wú)回聲區(qū)）?？紤]診斷：（1）胎兒宮內(nèi)窘迫；（2）子宮破裂；（3）失血性休克。積極術(shù)前準(zhǔn)備后，在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前未聞及胎心，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌手術(shù)單，取恥骨聯(lián)合上3 cm行1個(gè)長(zhǎng)9 cm橫切口，逐層切開腹壁各層，進(jìn)入腹腔前見腹膜膨出，呈紫藍(lán)色，進(jìn)入腹腔見大量暗紅色血液涌出，吸凈腹腔積血，子宮足月孕大，常規(guī)切開子宮下段長(zhǎng)約1 cm，刺破胎膜吸盡羊水約500 mL，Ⅲ度糞染，延長(zhǎng)子宮切口，以左枕位位娩出一男嬰，出生后立即清理呼吸道，1 min阿氏評(píng)分0分，立即斷臍交臺(tái)下?lián)尵龋ㄐ袣夤懿骞堋⒛I上腺素1 mg心臟注射、正壓給氧），5、10 min阿氏評(píng)分均為0分，死胎體質(zhì)量4 050 g，身長(zhǎng)50 cm。胎盤附著于子宮后壁及底部，部分剝離，取出胎盤見胎盤部分缺失，探查宮腔發(fā)現(xiàn)子宮后壁靠底部有破口，托出子宮見子宮后壁靠宮底部有6 cm×4 cm缺失，部分胎盤附著于子宮底部，清除胎盤后見宮壁僅為漿膜層（約4 cm×4 cm），剪掉此處子宮漿膜，修補(bǔ)并縫合子宮后壁靠宮底部破口，常規(guī)縫合子宮下段切口，查無(wú)活動(dòng)性出血，將子宮放入腹腔，檢查雙側(cè)輸卵管、卵巢形態(tài)大小正常，清點(diǎn)紗布器械無(wú)遺漏，縫合腹部。

手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血2500mL，補(bǔ)液2000mL，輸紅細(xì)胞懸液1400mL，血漿600mL，尿量800mL，術(shù)畢患者安返病房。術(shù)后將胎盤及部分子宮壁送病檢。術(shù)中血常規(guī)回示：WBC 27.6×109L-1，Hb 72 g/L，RBC 2.49×1012L-1，N 71.9%，Plt 44×109L-1；凝血象顯示：PT 13.0 S，APTT 28.00 S，PT為1.03，TT 11.10 s，F(xiàn)bg 3.10 g/L。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，給予抗炎性、縮宮止血對(duì)癥等治療?；颊呋謴?fù)良好。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)：WBC 9.7×109L-1，Hb 70 g/L，RBC 2.35×1012L-1，N 80.1%，Plt 143×109L-1。腹部切口愈合佳，術(shù)后第5天出院。病檢回示：（1）送檢胎盤組織顯示絨毛間出血，其余未見明確異常；（2）另送子宮漿膜組織顯示絨毛組織浸潤(rùn)肌層漿膜，符合穿透性胎盤植入。

2 討 論

胎盤絨毛異常侵入子宮肌層稱為胎盤植入，胎盤植入分為3種：（1）粘連性胎盤：絨毛附著于子宮肌層，在胎盤植入中最為常見，約占80%，根據(jù)其附著范圍又可分為完全性與部分性粘連胎盤；（2）植入性胎盤：絨毛侵入部分子宮肌層，約占15%；（3）穿透性胎盤：絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達(dá)漿膜，常造成子宮破裂，還可于穿透整個(gè)子宮壁后附著于另一臟器如膀胱，此種最為少見，約占5%［1］。以上3種類型病理診斷無(wú)困難。

由于原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷，如瘢痕子宮、子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌病或?qū)m角妊娠等原因使底蛻膜部分性或完全性缺失所致，都可能導(dǎo)致胎盤植入。前置胎盤、人流刮宮史、剖宮產(chǎn)史及子宮黏膜下肌瘤、Asherman′s綜合征（人流術(shù)后宮頸或?qū)m腔粘連）和高齡妊娠是胎盤植入的高危因素［2］。

胎盤植入是妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重出血、子宮穿孔及繼發(fā)感染是該病的3大特點(diǎn)。絕大多數(shù)患者在妊娠期間無(wú)任何癥狀，對(duì)胎兒的發(fā)育也無(wú)明顯影響。由于植入性胎盤發(fā)病率低，產(chǎn)前很難明確診斷，一旦出現(xiàn)癥狀，難以控制的腹腔內(nèi)出血及產(chǎn)后出血常導(dǎo)致急癥子宮切除。因此，在癥狀出現(xiàn)前特別是產(chǎn)前作出診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行早期診斷和適時(shí)分娩，可以減少出血量及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。目前尚無(wú)哪種方法可以很好地發(fā)現(xiàn)胎盤植入，但血清甲胎蛋白、彩色多普勒超聲、磁共振圖像（MRI）的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)其有一定的診斷作用［3］。經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲預(yù)測(cè)胎盤植入準(zhǔn)確性較高，可達(dá)80%，但對(duì)于胎盤侵入深度受限制。有文獻(xiàn)認(rèn)為，MRI對(duì)組織分辨率高，對(duì)血流敏感，故能清楚看到胎盤的情況［4］。但近期文獻(xiàn)報(bào)道，MRI在診斷胎盤植入時(shí)并不見得比超聲好，只是在診斷子宮后壁有瘢痕或者胎盤附著子宮后壁時(shí)才較超聲更具有意義［5］。因?yàn)槌暫茈y顯示清楚并評(píng)價(jià)子宮后壁的情況，所以在診斷可疑患者時(shí)，保守建議MRI用于評(píng)價(jià)超聲較難評(píng)價(jià)的胎盤。

本例中孕婦系第3次妊娠，2009年孕5個(gè)月行中孕引產(chǎn)+清宮術(shù)，2010年人流1次。2012年4月曾行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)+子宮肌瘤摘除術(shù)（后壁漿膜下肌瘤，約2 cm）。此次妊娠胎盤附著于子宮后壁及底部，穿透植入致子宮破裂是否與入院前8個(gè)多月行后壁漿膜下子宮肌瘤摘除術(shù)有關(guān)尚缺乏相關(guān)依據(jù)。急診入院時(shí)，由于病情急、發(fā)展快，在急診超聲檢查中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，且合并有休克癥狀，雖經(jīng)全力搶救，孕婦子宮保住，但胎兒未能挽救。在后期病案討論中，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)該孕婦此次妊娠的高危因素未進(jìn)行識(shí)別和篩查，產(chǎn)前未診斷為植入性胎盤，可能與該病發(fā)病率低及工作人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，在今后的工作中需引以為鑒。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：196-197.

［2］ACOG Committee on Obstetric Practice.ACOG Committee opinion.Number 266，January 2002：placenta accret［J］.Obstet Gynecol，2002，99（1）：169-170.

［3］ 吳若松，王紅.植入性胎盤的保守性手術(shù)治療［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，1999，2（6）：512.

［4］鄒愛(ài)國(guó)，王毅，方必東，等.胎盤植入的MRI診斷價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19（10）：1312-1314.

［5］江魁明，肖湘生，姜慶軍.胎盤植入的產(chǎn)后MRI表現(xiàn)［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26（7）：764-766.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.076

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1009-5519（2016）16-2619-02

2016-05-12）