陳 萍綜述，楊朝霞審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400010）

ERCP診斷和治療復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的研究進(jìn)展

陳 萍綜述，楊朝霞△審校
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400010）

胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行； 急性?。?胰腺炎； 診斷，鑒別； 綜述

復(fù)發(fā)性急性胰腺炎（RAP）是急性胰腺炎（AP）的一種臨床特殊類(lèi)型，是指AP發(fā)作1次以上，其影像學(xué)改變無(wú)慢性胰腺炎組織學(xué)改變的特征，也無(wú)內(nèi)、外分泌功能障礙，發(fā)作時(shí)有典型AP的臨床表現(xiàn)，緩解后癥狀、體征完全消失，占AP的10%～20%［1-2］。目前普遍認(rèn)為盡早明確RAP的病因并去除病因后復(fù)發(fā)率顯著降低，因此，采取正確有效的方法明確及去除病因是降低復(fù)發(fā)率、減輕患者痛苦的關(guān)鍵。

1 病 因

RAP的發(fā)病機(jī)制與AP相似，任何引起AP發(fā)病的原因若初次未有效處理均可能引起RAP。有文獻(xiàn)報(bào)道，RAP的主要致病因素包括：持續(xù)存在的膽管疾病、酒精性、代謝異常、胰膽管結(jié)構(gòu)異常和少數(shù)特發(fā)性因素［1］。

1.1 持續(xù)存在的膽管疾病 在我國(guó)，膽石癥仍是膽源性因素中最常見(jiàn)的病因，占30%～60%［3］，包括膽管結(jié)石和膽管微結(jié)石。近年來(lái)作為AP病因的膽管微結(jié)石已成為研究熱點(diǎn)。膽管微結(jié)石是指直徑小于2 mm的結(jié)石、膽汁結(jié)晶、膽泥［4］，在臨床實(shí)踐中，膽管微結(jié)石通過(guò)常規(guī)檢查很難發(fā)現(xiàn)，因此，易誤診為特發(fā)性AP，但隨著近年來(lái)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，膽管微結(jié)石的診斷率逐漸提高。除膽管結(jié)石引起膽胰共同通道梗阻以外，還有主胰管狹窄、胰腺分裂、胰腺癌、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤等導(dǎo)致的胰管梗阻，膽總管癌、胰膽管囊腫、先天性閉鎖等膽管系統(tǒng)的梗阻，均可能使胰液排空受阻，引起AP反復(fù)發(fā)作。

1.2 酒精性 在我國(guó)，酗酒是僅次于膽石癥的發(fā)病因素，而在西方國(guó)家RAP是最常見(jiàn)病因［5］。其較公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為每天攝取乙醇量大于80 g累及5年以上，并且排除其他病因［6］。多項(xiàng)研究表明，乙醇對(duì)AP患者復(fù)發(fā)及進(jìn)展為慢性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［7-8］，其可能機(jī)制為乙醇易刺激十二指腸壁及乳頭引起水腫導(dǎo)致胰液排空受阻。也有研究認(rèn)為，乙醇誘導(dǎo)難以抑制的胰酶激活及自身消化，且觸發(fā)AP的閾值降低，更易導(dǎo)致RAP的發(fā)生［9］。

1.3 代謝性 高脂血癥是繼膽源性、酒精性因素之后RAP的常見(jiàn)病因，但隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，目前高脂血癥已逐漸超過(guò)酒精性因素。1952年Klatskin等首次報(bào)道高脂血癥相關(guān)的RAP［10］。目前認(rèn)為AP的發(fā)生與三酰甘油相關(guān)，而與膽固醇無(wú)明顯關(guān)系［11］，當(dāng)三酰甘油含量大于11.3 mmol/L時(shí)極易誘發(fā)AP。RAP的另一常見(jiàn)代謝性因素為高鈣血癥，高鈣血癥多見(jiàn)于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，也見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤、妊娠期、惡性腫瘤等。高鈣血癥可促使胰管鈣化和結(jié)石的形成，刺激胰液分泌等誘發(fā)AP。另外，藥物和毒物也可通過(guò)變態(tài)反應(yīng)對(duì)胰腺產(chǎn)生毒性作用，使胰腺的正常分泌、排泄功能受阻引發(fā)胰腺炎。

1.4 先天性 有文獻(xiàn)報(bào)道，仍有10%～20%的復(fù)發(fā)性胰腺炎未能明確病因［12］，這一類(lèi)被稱(chēng)為特發(fā)性復(fù)發(fā)性胰腺炎（IRP）。（1）Oddi括約肌功能障礙（SOD）：SOD是指Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)異常，不能正常舒張時(shí)致膽汁、胰液間斷性排空受阻，表現(xiàn)為梗阻性黃疸或膽/胰源性腹痛。括約肌壓力測(cè)定是診斷SOD的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作困難、風(fēng)險(xiǎn)高；目前認(rèn)為經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽管造影（ERCP）是診斷SOD的主要方法。SOD與IRP關(guān)系密切。有研究顯示，30%～65%不明原因RAP的病因?yàn)镾OD［1］。（2）胰腺分裂：胰腺分裂是最常見(jiàn)的胰腺導(dǎo)管解剖結(jié)構(gòu)的先天性解剖異常［13］，其發(fā)生率為5%～10%，是一種先天性胰導(dǎo)管發(fā)育異常，是主、副胰管在發(fā)育過(guò)程中未能融合，易致胰液排出不暢、胰管內(nèi)壓力升高，從而引起RAP。另外，十二指腸乳頭旁憩室在臨床實(shí)踐中也不少見(jiàn)，極易因憩室內(nèi)潴留腸內(nèi)容物形成膽管逆行感染和誘發(fā)AP。胰膽管合流異常、胰膽管開(kāi)口異位也是導(dǎo)致RAP的因素。

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，大多數(shù)IRP能明確病因診斷。有研究報(bào)道，IRP病例經(jīng)ERCP檢查后78%能明確病因［14］。因此，對(duì)于RAP，尤其是IRP，內(nèi)鏡檢查顯得尤為重要。

2 RAP的內(nèi)鏡診療

治療和預(yù)防RAP的關(guān)鍵是尋找發(fā)病原因，針對(duì)胰腺疾病的治療分為藥物、內(nèi)鏡和手術(shù)治療3方面，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，梗阻性因素是RAP的主要原因之一。目前，ERCP是對(duì)RAP患者病因診斷和治療的有效方法，與外科手術(shù)相比，ERCP操作更簡(jiǎn)便、患者痛苦更少、風(fēng)險(xiǎn)較小、恢復(fù)快且療效確切［15］。ERCP在明確病因、治療疾病和防止AP復(fù)發(fā)中擔(dān)任重要角色。

2.1 ERCP對(duì)RAP的病因診斷 對(duì)膽胰管匯合部微小病變的診斷。有研究表明，ERCP明顯優(yōu)于腹部B超、CT、MRI及磁共振膽管造影（MRCP）［16］。RAP最常見(jiàn)的病因是膽石癥，MRCP對(duì)膽管結(jié)石較敏感，但其假陽(yáng)性率接近10%［17］；也有研究發(fā)現(xiàn)，MRCP假陰性率高，而ERCP可以明顯提高確診率［18］，尤其能提高膽管微結(jié)石的診斷率。有文獻(xiàn)報(bào)道，ERCP診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確性為84.7%～98.0%［19］。ERCP也是診斷SOD的主要方法，ERCP下行Oddi括約肌測(cè)壓是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。ERCP下可見(jiàn)膽總管擴(kuò)張、造影劑排出延遲、胰管擴(kuò)張，而常規(guī)腹部B超、CT和MRCP等檢查僅可見(jiàn)膽總管增寬而無(wú)明顯梗阻征象。胰腺分裂也是RAP的一個(gè)發(fā)病因素，CT掃描對(duì)胰腺分裂的靈敏度在50%左右［20］，以往也認(rèn)為MRCP是較準(zhǔn)確的檢查方法，但最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，ERCP對(duì)青少年胰腺分裂的確診率超過(guò)90%［21］。十二指腸乳頭狹窄、憩室等異常病變?cè)诔Ｒ?guī)影像學(xué)檢查中一般不易被發(fā)現(xiàn)，而ERCP能明確診斷；對(duì)于膽胰腫瘤、胰管狹窄也可行細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查明確；而對(duì)于非梗阻性AP而言，ERCP也有助于排除其他梗阻性因素。

2.2 ERCP對(duì)RAP的治療

2.2.1 ERCP聯(lián)合括約肌切開(kāi)術(shù) ERCP是膽源性RAP治療的重要手段，在ERCP的基礎(chǔ)上進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）在我國(guó)已廣泛應(yīng)用，其操作成功率已超過(guò)90%，對(duì)乳頭水腫致開(kāi)口狹窄、胰膽管結(jié)石行EST取石可以快速解除梗阻，減少并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于較大的結(jié)石通常用取石網(wǎng)籃取石，膽管微結(jié)石用EST并氣囊取石也較常用。ERCP下行EST也是治療SOD最常用的方法，而且效果確切［22］。對(duì)于單純的乳頭狹窄行EST能使膽胰液排泄恢復(fù)正常，而胰管開(kāi)口狹窄合并SOD時(shí)，單獨(dú)行EST效果欠佳，還需行內(nèi)鏡下胰管括約肌切開(kāi)，其療效顯著且可明顯降低復(fù)發(fā)率［23］。胰腺分裂引起的RAP經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)也是有效的，通常選擇副胰管括約肌切開(kāi)術(shù)。Lehman等［24］報(bào)道對(duì)合并RAP的胰腺分裂患者行副胰管括約肌切開(kāi)并短期內(nèi)置入副胰管支架獲得較好的療效。最近，另一項(xiàng)研究也報(bào)道，對(duì)青少年胰腺分裂行ERCP下EST的成功率達(dá)90%以上［21］。對(duì)胰管狹窄合并RAP者，行內(nèi)鏡下胰管括約肌切開(kāi)術(shù)能有效改善胰液排出障礙，預(yù)防AP復(fù)發(fā)。

2.2.2 ERCP聯(lián)合氣囊擴(kuò)張 對(duì)于膽源性RAP，乳頭肌氣囊擴(kuò)張取石較適用于結(jié)石較?。ā?.2 cm）、數(shù)量少、合并門(mén)靜脈高壓的患者；對(duì)于伴有乳頭旁憩室或乳頭扁平，有括約肌切開(kāi)禁忌或較年輕需保留括約肌功能，且無(wú)膽總管狹窄的患者也可采用該方法。該法保留了括約肌的完整性，可以避免因乳頭切開(kāi)出現(xiàn)切口出血的并發(fā)癥，是目前安全有效且較有發(fā)展前景的一項(xiàng)技術(shù)［25-26］。但結(jié)石較大、多發(fā)結(jié)石或乳頭嚴(yán)重水腫時(shí)，氣囊擴(kuò)張效果不理想，對(duì)于較大結(jié)石者可輔以機(jī)械或體外震波碎石。氣囊擴(kuò)張后乳頭經(jīng)過(guò)擴(kuò)張及取石的機(jī)械作用可能會(huì)發(fā)生水腫，預(yù)防性行鼻膽管引流能避免上述情況引起的膽胰液再次發(fā)生排泄障礙。對(duì)于良惡性壺腹部或主胰管狹窄，采用專(zhuān)用氣囊對(duì)壺腹部、胰管進(jìn)行擴(kuò)張短期內(nèi)也能取得較好的療效，但遠(yuǎn)期療效欠佳，若聯(lián)合支架置入術(shù)可能效果更佳。

2.2.3 ERCP聯(lián)合支架置入 胰管支架置入術(shù)是胰腺癌晚期胰腺狹窄姑息治療的首選方法［27］，此方法不僅能解除梗阻、緩解癥狀，在改善全身狀況、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期及降低復(fù)發(fā)率等方面也均有成效。副胰管支架置入術(shù)是目前治療胰腺分裂合并RAP最常用的方法，癥狀緩解率可達(dá)70%～90%［24，28］。膽源性胰腺炎行內(nèi)鏡下小口徑塑料支架置入可以降低ERCP術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)［29］，這些小口徑塑料支架可以保證ERCP術(shù)后數(shù)天內(nèi)胰液經(jīng)括約肌充分引流。對(duì)于SOD合并RAP的患者行塑料支架置入，可以保持胰液、膽汁引流通暢，但其口徑較小，易阻塞，需3～6個(gè)月更換一次，而反復(fù)更換易致胰腺的形態(tài)學(xué)發(fā)生改變，為避免上述情況需探索最佳置入期限。而金屬支架內(nèi)徑更大，不易阻塞，對(duì)需長(zhǎng)期引流者更適用，但其價(jià)格也較昂貴。

3 小結(jié)與展望

RAP病因復(fù)雜，是臨床診療中的一個(gè)難題。若只是單純地對(duì)急性發(fā)作進(jìn)行控制，則復(fù)發(fā)概率很大，因此，盡早明確病因并治療，是降低胰腺炎復(fù)發(fā)率，也是減輕患者痛苦的關(guān)鍵。ERCP作為一種微創(chuàng)治療手段，較其他方法有微創(chuàng)、安全、高效、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛開(kāi)展，但也有其局限性［30］，也可能出現(xiàn)ERCP術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥。因此，在治療方案的選擇上需綜合考慮，嚴(yán)格掌握ERCP適應(yīng)證和禁忌證。雖然目前面臨許多困難，但只要不斷提高操作技能，改進(jìn)設(shè)備材料，定能減少ERCP并發(fā)癥，逐漸提高診療水平、降低復(fù)發(fā)率、減少患者痛苦。相信ERCP會(huì)取得更大進(jìn)步，為RAP患者帶來(lái)更多福音。

［1］Guda NM，Romagnuolo J，F(xiàn)reeman ML.Recurrent and relapsing pancreatitis［J］.Curr Gastroenterol Rep，2011，13（2）：140-149.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組，《中華胰腺病雜志》編輯委員會(huì)，《中華消化雜志》編輯委員會(huì).中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013，上海）［J］.胃腸病學(xué)雜志，2013，18（7）：428-433.

［3］Thandassery RB，Jha AK，Goenka MK.Biliary ascariasis：an uncommon cause for recurrent biliary colic after biliary sphincterotomy and common bile duct stone removal［J］.Trop Doct，2014，44（2）：108-109.

［4］Ramesh J，Council L，Wilcox CM.Recurrent pancreatitis caused by pancreatic ductal villous adenoma treated with endoscopic snare polypectomy［J］.Endoscopy，2013，45 Suppl 2：S23-24.

［5］Pelli H，Lappalainen-Lehto R，Piironen A，et al.Risk factors for recurrent acute alcohol-associated pancreatitis：a prospective analysis［J］.Scand J Gastroenterol，2008，43（5）：614-621.

［6］AI-Haddad M，Wallace MB.Diagnostic approach to patients with acute idiopathic and recurrent pancreatitis，what should be done？［J］.World J Gastroenterol，2008，14（7）：1007-1010.

［7］Yadav D，O′Connell M，Papachristou GI.Natural history following the first attack of acute pancreatitis［J］.Am J Gastroenterol，2012，107（7）：1096-1103.

［8］Yadav D，Lee E，Papachristou GI，et al.A population-based evaluation of readmissions after first hospitalization for acute pancreatitis［J］.Pancreas，2014，43（4）：630-637.

［9］Hanck C，Whitcomb DC.Alcoholic pancreatitis［J］.Gastroenterol Clin North Am，2004，33（4）：751-765.

［10］王玉柱，秦濤，張宏偉.高脂血癥性胰腺炎的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2012，20（28）：2661-2664.

［11］Yeh JH，Chen JH，Chiu HC.Plasmapheresis for hyperlipidemic pancreatitis［J］.J Clin Apher，2003，18（4）：181-185.

［12］Antaki N，Abboud D，Lemmers A，et al.Acute recurrent pancreatitis secondary to the rare association of a duodenal duplication cyst and a pancreas divisum［J］.Clin Res Hepatol Gastroenterol，2013，37（1）：32-36.

［13］Brugge WR.Endoscopic approach to the diagnosis and treatment of pancreatic disease［J］.Curr Opin Gastroenterol，2013，29（5）：559-565.

［14］劉楓.“特發(fā)性”復(fù)發(fā)性急性胰腺炎病因?qū)W研究和內(nèi)鏡治療進(jìn)展［J］.胃腸病學(xué)，2002，7（4）：236-238.

［15］Colton JB，Curran CC.Quality indicators，including complications，of ERCP in a community setting：a prospective study［J］.Gastrointest Endosc，2009，70（3）：457-467.

［16］陳宏輝，李國(guó)慶，彭蕾.ERCP在不明原因復(fù)發(fā)性胰腺炎診治中的作用［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2012，40（1）：76-78.

［15］Colton JB，Curran CC.Quality indicators，including complications，of ERCP in a community setting：a prospective study［J］.Gastrointest Endosc，2009，70（3）：457-467.

［17］Okan I，Bas G，Sahin M，et al.Diagnostic value of MRCP in biliary pancreatitis：result of long-term follow-up［J］.Acta Chir Belg，2012，112（5）：359-364.

［18］Chang JH，Lee IS，Lim YS，et al.Role of magnetic resonance cholangiopancreatography for choledocholithiasis：Analysis of patients with negative MRCP［J］.Scand J Gastroenterol，2012，47（2）：217-224.

［19］Yang MH，Chen TH，Wang SE，et al.Biochemical predictors for absence of common bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy［J］.Surg Endosc，2008，22（7）：1620-1624.

［20］Asayama Y，F(xiàn)ang W，Stolpen A，et al.Detectability of pancreas divisum in patients with acute pancreatitis on multidetector row computed tomography［J］.Emerg Radiol，2012，19（2）：121-125.

［21］Taj MA，Leghari A，Qureshi S，et al.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography：a therapeutic modality in children and adolescents［J］.J Pak Med Assoc，2012，62（2）：98-101.

［22］Bakman Y，F(xiàn)reeman ML.Update on biliary and pancreatic sphincterotomy［J］.Curr Opin Gastroenterol，2012，28（5）：420-426.

［23］Wehrmann T.Long-term results（≥10 years）of endoscopic therapy for sphincter of Oddi dysfunction in patients with acute recurrent pancreatitis［J］.Endoscopy，2011，43（3）：230-232.

［24］Lehman GA，Sherman S，Hawes RH.Endoscopic management of recurrent and chronic Pancreatitis［J］.Scand J Gastroenterol Suppl，1995，208：81-89.

［25］Reffitt D，Ede R，Meenan J.ERCP balloon spincteroplasty：safe for sameday discharge［J］.Gastroenterology，2000，118（4）：31-33.

［26］蘇中柱，榮陽(yáng).急性膽源性胰腺炎的現(xiàn)代診斷與十二指腸鏡治療的臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13（9）：160-161.

［27］張睿娟，程太鋼.胰腺疾病的內(nèi)鏡治療［J］.臨床消化病雜志，2006，18（5）：309-310.

［28］李兆申，江華，許國(guó)銘，等.胰管良惡性狹窄的內(nèi)鏡治療［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19（5）：268-270.

［29］Dubravcsik Z，Hritz I，F(xiàn)ejes R，et al.Early ERCP and biliary sphincterotomy with or without small-caliber pancreatic stent insertion in patients with acute biliary pancreatitis：better overall outcome with adequate pancreatic drainage［J］.Scand J Gastroenterol，2012，47（6）：729-736.

［30］Mutignani M，Tringali A，Shah SG，et al.Combined endoscopic stent insertion in malignant biliary and duodenal obstruction［J］.Endoscopy，2007，39（5）：440-447.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.16.032

A

1009-5519（2016）16-2534-03

，E-mail：yangzhx2003@163.com。

2016-02-13

2016-04-02）