■文／涂洪誼

談判，讓特藥不再是“重負(fù)”

■文／涂洪誼

江西省通過建立談判機(jī)制自2015年1月1日起在全省將甲磺酸伊馬替尼等5種特殊藥品納入城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險基金支付范圍，極大地減輕了癌癥患者個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時通過對數(shù)據(jù)分析也明確了進(jìn)一步完善的方向。

根據(jù)國家醫(yī)改文件要求，江西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到上年度職工年平均工資、居民可支配收入的6倍以上，客觀上導(dǎo)致大病保險基金出現(xiàn)了更多的結(jié)余。同時，部分重特大疾病患者又因?yàn)槠浔仨毷褂玫陌邢蛩?、高價藥在醫(yī)保三個目錄之外，無法納入醫(yī)保報銷，導(dǎo)致參?；疾∪藛T生活困難。為提高大病保險基金使用效率，切實(shí)減輕參保人員重特大疾病的個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重問題，在省本級職工醫(yī)保和部分設(shè)區(qū)市先期探索的基礎(chǔ)上，2014年江西在全省啟動運(yùn)用談判機(jī)制將部分特殊藥品納入醫(yī)療保險報銷范圍的工作，并從2015年1月1日起在全省將甲磺酸伊馬替尼等5種特殊藥品納入城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險基金支付范圍。

建立以省級為主體的特藥談判機(jī)制

2014年9月，成立了以省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，省級醫(yī)療保險行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)處室人員、隨機(jī)抽取的醫(yī)保專家和臨床醫(yī)藥專家為成員的江西大病醫(yī)保特藥談判組。并制定了《江西省城鎮(zhèn)大病保險特殊用藥談判方案》，談判方案確定按照主體平等、程序透明，公平競爭、降費(fèi)優(yōu)先的談判原則，談判組按照談判方案就特藥價格、供應(yīng)保障、結(jié)算方式和優(yōu)惠條件等談判與特藥提供企業(yè)進(jìn)行預(yù)談判和二次正式談判。預(yù)談判目的是摸清特藥生產(chǎn)商談判優(yōu)惠底數(shù)，談判組要求特藥生產(chǎn)商按不高于江西省中標(biāo)價（江西省中標(biāo)價源于省醫(yī)藥采購服務(wù)平臺數(shù)據(jù)，如江西省無中標(biāo)價則參考其他省中標(biāo)價）報出江西省特藥談判結(jié)算價作為談判基礎(chǔ)價，預(yù)談判中談判組與特藥生產(chǎn)商進(jìn)行了議價談判，爭取了特藥生產(chǎn)商提供盡可能多的價格優(yōu)惠，預(yù)談判各個特藥在江西省中標(biāo)采購價基礎(chǔ)上降價幅度在0—5%之間，均為各特藥廠商試探性報價；根據(jù)這個情況，談判組進(jìn)行碰頭研究后決定原則上要求各特藥在江西省中標(biāo)采購價的基礎(chǔ)上降低15%，并確保全國最低價，在第一次正式談判后各個特藥在江西省中標(biāo)采購價基礎(chǔ)上降價幅度達(dá)到3%—21.23%之間。針對第一輪談判中各特藥降價幅度差距比較大的情況，為了保障談判公平和最大限度地降低特藥談判價，讓參保人員享受到盡可能多的特藥談判成果，談判組對同一規(guī)格、同一劑型的同一通用名特藥進(jìn)行了競價談判，通過二次競價以最大幅度降價確定該特藥規(guī)格談判價，并按藥品差比價規(guī)則計算確定該品種特藥其他規(guī)格的談判價，同時對只準(zhǔn)入了一個特藥生產(chǎn)商的特藥談判組以競價的最大降幅為依據(jù)，要求特藥生產(chǎn)商按不低于此降幅確定江西省特藥談判價。最終除個別外資藥企外，其余特藥降價幅度均在15%以上（較江西中標(biāo)采購價降幅為14.01%至16.86%，不含慈善援助，平均下降15.1%），并承諾進(jìn)行全國最低價的動態(tài)聯(lián)動調(diào)整。

除此之外，建立了基金、參保人員和企業(yè)之間的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。一是對特藥需求和費(fèi)用測算，對基金承受力進(jìn)行預(yù)估。在2014年啟動時，談判組收集了國內(nèi)外核心期刊、醫(yī)學(xué)教材等權(quán)威刊物發(fā)布的相關(guān)數(shù)據(jù)，對特藥納入按不同降價幅度對大病保險基金的影響進(jìn)行了測算，并與各特藥生產(chǎn)商提供的數(shù)據(jù)比較分析，基本掌握了江西省城鎮(zhèn)大病醫(yī)療保險所需特藥的人數(shù)和費(fèi)用規(guī)模，確定按照特藥的醫(yī)保結(jié)算價納入大病保險基金支付，支付比例暫定為職工醫(yī)保75%、居民醫(yī)保70%；二是突破經(jīng)濟(jì)條件限制，將贈藥擴(kuò)大到全部參保人員，并按照發(fā)病率進(jìn)行患者人數(shù)上限限制。赫賽汀、格列衛(wèi)和恩度的慈善贈藥援助是針對低保等困難人群設(shè)計的，為了讓江西省參保人員享受到更多的價格優(yōu)惠，談判組要求上述特藥生產(chǎn)商突破經(jīng)濟(jì)限制，將贈藥政策擴(kuò)大到全部參保人員，即江西省城鎮(zhèn)參?；颊咧灰咸厮庒t(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，無需符合特藥贈予的經(jīng)濟(jì)困難標(biāo)準(zhǔn)，就可以享受慈善贈藥援助，并對按照發(fā)病率和參保人數(shù)計算的藥品使用人數(shù)進(jìn)行上限限制，超出患者人數(shù)的使用費(fèi)用由企業(yè)自行承擔(dān)；三是在2016年度續(xù)約談判中，要求特藥廠商承諾醫(yī)保談判結(jié)算價為全國最低價并建立價格聯(lián)動機(jī)制。在談判中和在協(xié)議期內(nèi)，廠商故意隱瞞特藥在其他地區(qū)中標(biāo)掛網(wǎng)價或出現(xiàn)其他地區(qū)醫(yī)保結(jié)算價低于江西省醫(yī)保結(jié)算價的，按照該地區(qū)價格的90%重新核定江西省醫(yī)保結(jié)算價，并從2016年1月1日起按核定后的結(jié)算價重新計算應(yīng)撥付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資金，由特藥廠商負(fù)責(zé)按照核定結(jié)果將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣回的已結(jié)算金額支付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并按重新核定后的醫(yī)保結(jié)算價格執(zhí)行到年度終止。

建立統(tǒng)一規(guī)范的特藥服務(wù)管理機(jī)制

為方便參?；颊呔歪t(yī)購藥和加強(qiáng)特藥使用管理，全省統(tǒng)一確定特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。2015年度選定南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院等24家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、黃慶仁棧華氏大藥房有限公司樟樹國藥局藥店等21家藥店為特藥定點(diǎn)零售藥店。并針對赫賽汀、格列衛(wèi)等慈善援助贈藥點(diǎn)少的情況，經(jīng)談判組、特藥生產(chǎn)商與慈善機(jī)構(gòu)的溝通，慈善機(jī)構(gòu)同意在江西省現(xiàn)有贈藥點(diǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者分布情況逐步增加贈藥點(diǎn)。同時，統(tǒng)一特藥經(jīng)辦操作流程，即統(tǒng)一將特藥信息錄入各地醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)，按照“丙類”藥品管理，參保患者持取得醫(yī)保定崗醫(yī)師資格的指定責(zé)任醫(yī)師（后續(xù)評估和處方開具須為同一責(zé)任醫(yī)師）簽名確認(rèn)和特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門意見的“江西省城鎮(zhèn)大病保險特藥使用申請表”及有關(guān)材料向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同大病保險承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行資格審核，符合條件的在醫(yī)保信息系統(tǒng)予以身份標(biāo)識，可享受一個年度的大病保險特藥待遇。另外，建立責(zé)任醫(yī)師制度，特藥治療實(shí)行責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制。特藥責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對特藥患者治療各個階段的醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、評估、開具處方和隨診跟蹤等，負(fù)責(zé)為參保患者用藥申請給予評估確認(rèn)，并在“申請表”上簽字蓋章，同時協(xié)助參?；颊咿k理向有關(guān)（慈善）合作機(jī)構(gòu)申請?zhí)厮幵?xiàng)目手續(xù)，并對參?；颊哌M(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)保政策及特藥治療流程的宣教。

特藥政策實(shí)施一年，數(shù)據(jù)顯示2015年度，全省特藥費(fèi)用實(shí)際支出9584萬元，遠(yuǎn)低于按照發(fā)病率數(shù)據(jù)測算的一年特藥費(fèi)用支出（1.69億元）；大病基金實(shí)際支出7002.38萬元，也遠(yuǎn)低于按照發(fā)病率數(shù)據(jù)測算的特藥大病基金支出（1.22億元）。職工醫(yī)?；颊呷司甓葌€人負(fù)擔(dān)支出特藥費(fèi)用0.57萬元，居民醫(yī)?；颊呷司甓葌€人負(fù)擔(dān)特藥費(fèi)用0.79萬元，特藥個人負(fù)擔(dān)分別僅占2015年度全省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的21.48%和29.90%，年度個人負(fù)擔(dān)處于可承受范圍；同時，按照價格計算后的特藥使用量相比政策實(shí)施前有了近40%以上的增長。綜合數(shù)據(jù)顯示：江西省特藥政策較好保障了癌癥患者特殊藥品臨床用藥需求，同時全省特藥費(fèi)用和大病基金支出處于可控范圍。

“突破”需要標(biāo)準(zhǔn)化和國家談判介入

2014年的特藥談判和2016年度續(xù)約談判，將癌癥特殊藥品納入了江西省城鎮(zhèn)醫(yī)保大病保險基金報銷范圍，基本解決了癌癥參?；颊邆€人負(fù)擔(dān)費(fèi)用過重的問題，贏得了較好的社會反響，但特殊藥品通過談判納入醫(yī)療保險報銷范圍無論在政策設(shè)計、遴選納入、談判操作、經(jīng)辦流程和監(jiān)督管理上都有很大的改進(jìn)空間。

特殊藥品的遴選納入缺乏科學(xué)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。雖然江西在特藥遴選準(zhǔn)入過程中初步建立了量化評分標(biāo)準(zhǔn)，但在具體指標(biāo)設(shè)置上有很大的改進(jìn)空間，目前在國家層面也缺乏統(tǒng)一的遴選標(biāo)準(zhǔn)，尤其是在藥品經(jīng)濟(jì)性的評價方面，還缺乏統(tǒng)一科學(xué)的藥物經(jīng)濟(jì)性評價標(biāo)準(zhǔn)以供特藥遴選使用。在面對眾多重特大疾病時，由于這些目錄外的特殊藥品大多價格昂貴，很多時候在具體操作時存在被“倫理綁架”的主觀性；另外一些重大罕見病的特殊藥品由于使用人員偏少，在目前的量化打分機(jī)制下難以遴選進(jìn)入。建議國家層面在特殊藥品的遴選方面建立統(tǒng)一機(jī)制，或者特殊藥品全部由國家談判準(zhǔn)入列入全國醫(yī)療保險藥品目錄。

全國最低價聯(lián)動機(jī)制的落實(shí)操作比較難。由于受限于經(jīng)辦人力和價格采集機(jī)制等方面的原因，各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掌握的價格信息相對市場變動來說比較滯后，雖然江西在2016年度的續(xù)約談判中明確了相關(guān)要求，但還是存在如何監(jiān)督落實(shí)的問題，且如果在協(xié)議期出現(xiàn)全國最低價變動存在如何執(zhí)行價格補(bǔ)償?shù)膯栴}，若在年度終了后按照各統(tǒng)籌地區(qū)使用量退款無疑會大大增加各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作量；另外個別外資藥企堅持按照“實(shí)際使用人數(shù)為基數(shù)”定義全國最低價，對不同省份根據(jù)參保人數(shù)計算實(shí)際使用人數(shù)然后根據(jù)公司制定的價格歧視策略給予相應(yīng)價格，對于這個問題的破解也有待全國統(tǒng)一談判準(zhǔn)入機(jī)制的建立。

藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與同一通用名藥品價格差距過大的問題。在談判實(shí)際操作中，存在少數(shù)同一通用名藥品存在較大的價格差距的問題，尤其是個別 外資藥企堅持的全國統(tǒng)一價格策略難以通過談判撼動，目前江西省按照醫(yī)保報銷價格同一報銷比例的方式更是固化了這種價格格局。建議國家在適當(dāng)時機(jī)出臺藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，對同一通用名藥品醫(yī)療保險基金全部按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)支付，高于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分可由參保人員或者醫(yī)院自行承擔(dān)，通過市場價格機(jī)制的作用促進(jìn)同一通用名藥品之間質(zhì)量、價格和服務(wù)的全面競爭?！?/p>

作者單位：江西省社保中心