陳 錦 楊亦春 馮 軍（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

?

路徑管理在臨床中的實(shí)施與應(yīng)用相關(guān)問題探討

陳 錦 楊亦春 馮 軍
（大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

【摘要】目的 通過臨床路徑管理工作在臨床的實(shí)施。方法 總結(jié)臨床路徑的相關(guān)理論問題以及遇到的困惑及解決方式。結(jié)果 以達(dá)到明確臨床路徑的實(shí)施意義、探索臨床路徑工作的管理。結(jié)論 展望臨床路徑管理的前景，更好地開展醫(yī)療工作的目的。

【關(guān)鍵詞】臨床路徑；實(shí)施意義；管理

醫(yī)院自2010年4月開始實(shí)行臨床路徑管理至今3年，實(shí)施路徑病種63種，運(yùn)作經(jīng)歷了落實(shí)衛(wèi)生部的各項要求，逐漸完善路徑管理、深化路徑管理的過程，取得了一定的預(yù)期效果，實(shí)施臨床路徑的病種較未實(shí)施路徑同比平均住院日縮短2.2 d，住院費(fèi)用較前持平變動幅度不大。

1 定 義

臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃［1］。

2 臨床路徑應(yīng)用于臨床的意義

臨床路徑是引進(jìn)國外先進(jìn)的管理模式，形成既能持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)模式。在我國它的實(shí)施意義是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患溝通與信任，合理控制醫(yī)療成本，為病種付費(fèi)做準(zhǔn)備。

3 臨床路徑實(shí)施中存在的問題及糾偏措施

3.1 醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識問題：部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為，臨床路徑的管理降低了醫(yī)療費(fèi)用、減少醫(yī)療成本，在一定程度上造成自身經(jīng)濟(jì)利益的損失；部分醫(yī)護(hù)人員還認(rèn)為路徑程序過嚴(yán)限制診療工作，由于每個患者的個體差異與醫(yī)療資源的限制等原因，造成變異率增高，影響臨床路徑實(shí)施的宗旨；也有少部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為臨床路徑工作額外增加醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)。

針對醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識問題采取了強(qiáng)化培訓(xùn)，院科兩級培訓(xùn)分步走，雙管齊下的方式，工作由淺入深逐步深化的方法，學(xué)習(xí)衛(wèi)生部政策性文件，學(xué)習(xí)臨床路徑的實(shí)施意義。由點(diǎn)到面，首先做好各科室個案管理員的培訓(xùn)，提高他們對臨床路徑工作意義的認(rèn)識，學(xué)習(xí)臨床路徑的工作方法，提高他們的工作積極性，科室科主任牽頭管理，強(qiáng)化個案管理員職責(zé)到位，逐漸深入開展臨床路徑工作。

3.2 醫(yī)院的具體情況與臨床路徑實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的問題：國家在臨床路徑的實(shí)施中根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生的平均水準(zhǔn)制定了300多種臨床路徑病種。在具體實(shí)施過程中由于患者的性質(zhì)與各醫(yī)院具體情況決定如果照搬、照抄衛(wèi)生部臨床路徑文本，勢必會出現(xiàn)一些與各醫(yī)院的診療工作不符合的情況，從而導(dǎo)致臨床路徑管理的效能下降［2］。

因此，醫(yī)院管理部門要求各科室結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況，組織科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，分析標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的依據(jù)，相關(guān)職能部門與臨床科室通力合作，對我院要實(shí)施的臨床路徑病種按國家衛(wèi)生管理部門臨床路徑病種的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)修改，制定了我院既遵循循證醫(yī)學(xué)原則又符合醫(yī)院實(shí)際情況與實(shí)際診療能力的本院臨床路徑文本，這對于提高臨床路徑文本的可操作性、降低變異和退出率具有重要意義。

3.3 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施與醫(yī)療資源的問題：目前，國家衛(wèi)生管理部門臨床路徑病種的支付標(biāo)準(zhǔn)未完全出臺（極少病種出臺了病種的支付標(biāo)準(zhǔn)）；而且各地各級醫(yī)院臨床路徑表單內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)不一樣，差異性很大；各醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平也不盡相同，醫(yī)保支付能力、籌資標(biāo)準(zhǔn)，不同險種之間的支付能力差異也比較大。因此，確定醫(yī)院的臨床路徑病種的支付標(biāo)準(zhǔn)有一定難度。醫(yī)院現(xiàn)有的衛(wèi)生資源在一定程度上也限制了臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的制定。

對此，醫(yī)院進(jìn)一步將入徑管理引入臨床路徑病種的全成本核算，以便科學(xué)確保臨床路徑費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。參照醫(yī)保支付能力，根據(jù)醫(yī)院支付情況以醫(yī)院路徑病種的平均支付能力為標(biāo)準(zhǔn)，也為今后開展“診斷相關(guān)組預(yù)定額付費(fèi)”醫(yī)保支付方式改革奠定基礎(chǔ)。根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的資源合理安排，從質(zhì)量、效率、成本三個方面著手，最大限度的滿足臨床路徑實(shí)施的需要。

3.4 臨床路徑病種選擇的問題：臨床路徑實(shí)施伊始，由于醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑工作的認(rèn)識不到位，病種的選擇具有局限性，未完全按照病種的選擇要求進(jìn)行選擇，一方面對臨床路徑相關(guān)理論及實(shí)踐陌生，另一方面也有抵觸情緒，認(rèn)為額外增加工作量、限制過嚴(yán)，與長期以來形成的治療習(xí)慣造成沖突。

隨著臨床路徑工作的深入開展，培訓(xùn)力度的加大，醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識逐漸提高，臨床路徑病種的增加按照以下原則：一是常見病、多發(fā)??；二是治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；三是本院有條件能按路徑治療的疾?。凰氖切l(wèi)生部提供的路徑病種范疇。經(jīng)過3年的實(shí)踐，有一定的收效，實(shí)施臨床路徑的病種較未實(shí)施路徑同比平均住院日縮短2.2 d，住院費(fèi)用較前持平，變動幅度不大（減低幅度不大主要原因是物價上漲因素、新儀器的使用等），臨床路徑的主要功能是在保證服務(wù)質(zhì)量甚至提高質(zhì)量的前提下，減少患者的治療時間和治療費(fèi)用，但就目前情況看費(fèi)用控制未有明顯顯現(xiàn)［3］。

4 臨床路徑實(shí)施的前景

臨床路徑在醫(yī)院管理中逐步被廣泛應(yīng)用，它是一種質(zhì)量效益型醫(yī)療規(guī)范化管理模式，核心理念是實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，對醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時控制，并不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，主要作用是有效控制醫(yī)療成本，減少無效支出，提高效率，提高患者的滿意度，是值得推廣的醫(yī)院管理模式。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，其實(shí)施效果已逐漸被證實(shí)，現(xiàn)在已逐漸作為政府的行政管理行為，必將越來越受到關(guān)注，管理范圍將擴(kuò)展，服務(wù)對象將擴(kuò)大，管理將帶動醫(yī)院新行為模式。

參考文獻(xiàn)

［1］ 潘哲毅，徐利民，陳國軍.論臨床路徑理論、實(shí)施及其意義［J］.醫(yī)院管理論壇，2013，30（1）:29-30.

［2］ 陳天文，劉磊.許四虎臨床路徑管理實(shí)踐中若干問題探討［J］.中國醫(yī)院管理，2013，33（1）:46.

［3］ 湯建華.臨床路徑在醫(yī)療管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀分析［J］.醫(yī)療裝備，2012，21（11）:36-38.

中圖分類號：R4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-8194（2016）10-0293-01