路倩倩， 馬承泰， 顧華麗， 石 磊， 夏 由頁(yè)

·論著·

細(xì)菌性肝膿腫的病原學(xué)及臨床分析

路倩倩1， 馬承泰2， 顧華麗2， 石 磊2， 夏 由頁(yè)2

目的 分析細(xì)菌性肝膿腫（BLA）的病原學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后。方法 回顧51例BLA患者人口學(xué)、臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)，分析其病原學(xué)構(gòu)成及預(yù)后。結(jié)果 BLA以男性多見(jiàn)，早期實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高者不足半數(shù)（43.1%），影像學(xué)上病灶多以右葉（70.6%）、單發(fā)（74.5%）多見(jiàn)，肺炎克雷伯菌是血液及引流液培養(yǎng)中最為常見(jiàn)的病原菌（58.3%），大多數(shù)潛在病因不明（58.8%）。本組治愈48例，無(wú)效3例，無(wú)效率為5.9%，經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，膿腫的大?。≒=0.05）、合并肝膽胰惡性腫瘤（P=0.043）、基礎(chǔ)疾病的數(shù)量（P=0.040）是影響疾病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 BLA病原學(xué)以肺炎克雷伯菌最常見(jiàn)，雖然影像學(xué)和治療方式的進(jìn)展使疾病的預(yù)后明顯改善，但合并較多的基礎(chǔ)疾病及肝膽胰惡性腫瘤使BLA的治療具有無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)。膿腫大小嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后，膿腫越大預(yù)后越差。

肝膿腫，細(xì)菌性； 病原學(xué)特點(diǎn)； 預(yù)后

細(xì)菌性肝膿腫（bacterial liver abscess，BLA）是肝臟較為常見(jiàn)的感染性疾病。20世紀(jì)50年代以前，其發(fā)病多為化膿性闌尾炎通過(guò)門靜脈炎所導(dǎo)致，常見(jiàn)的病原菌多為大腸埃希菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌[1-2]。由于不能得到及時(shí)的診斷或者沒(méi)有應(yīng)用有效抗菌藥物和其他輔助治療措施，其病死率可達(dá)80%以上[3]。近年來(lái)由于CT、B超等檢查手段的多樣化及檢查水平的提高，同時(shí)廣譜抗菌藥物的日益更新及經(jīng)皮肝穿刺引流等微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，其發(fā)病原因、常見(jiàn)致病菌、預(yù)后等發(fā)生了變化，病死率下降至10%～25%[4-6]。近年我科收治的BLA患者51例，茲總結(jié)如下。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1研究對(duì)象 使用青島大學(xué)附屬醫(yī)院數(shù)字化病案檢索系統(tǒng)，檢索東區(qū)急診內(nèi)科2010年1月至2014年8月出院的BLA患者共計(jì)51例，對(duì)其人口學(xué)、臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)指標(biāo)、病原學(xué)及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。

1.2方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)（包括發(fā)熱、乏力、右上腹痛、右上腹壓痛等）；CT、B超等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝膿腫，必要時(shí)行診斷性穿刺，抽出膿液即可證實(shí)本病[7]。

1.2.2臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]治愈：癥狀、體征消失，實(shí)驗(yàn)室檢查及膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)恢復(fù)正常。無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，甚或惡化，膿腫大小無(wú)明顯變化，或增大。死亡病例歸于無(wú)效計(jì)算。

1.2.3病原菌分離培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn) 懷疑BLA且在抗菌藥物應(yīng)用之前行血培養(yǎng)（雙側(cè)、需氧菌并厭氧菌），如發(fā)現(xiàn)膿腫已液化且膿腫直徑≥5 cm，則在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流，引流物行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，抽取血培養(yǎng)及引流液細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作，采用BacT ALERT 3D 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀行血培養(yǎng)，若培養(yǎng)陽(yáng)性，再接種至血平皿，引流物則直接接種至血平皿，細(xì)菌鑒定采用法國(guó)梅里埃公司的 VITEK-Compact 60培養(yǎng)儀完成，藥敏試驗(yàn)采用ATB Expression完成，并參照2010－2014年CLSI藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布資料以中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示，分類變量資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用相關(guān)性及Logistic回歸分析方法進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)及基礎(chǔ)疾病

本研究納入患者51例，其中男31例，女20例，年齡25～83歲，平均（59.7±8.5）歲。從癥狀開(kāi)始出現(xiàn)到明確診斷所需時(shí)間為1～20 d，平均（3.4±3.2）d。BLA最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱50例（98.0 %），其中低熱38例（76.0 %）、中度發(fā)熱7例（14.0 %）、高熱5例（10.0 %）；乏力28例（54.9 %）；右上腹痛23例（45.1 %）；右上腹壓痛20例（39.2 %）；肝區(qū)叩痛19例（37.3 %）；惡心、嘔吐、黃疸較少見(jiàn)。

BLA患者的基礎(chǔ)疾病有糖尿病27例（52.9%）、高血壓11例（21.6%）、缺血性心臟病5例（9.8%）、惡性腫瘤3例（5.9%）、腦卒中1例（2.0%）、心力衰竭1例（2.0%）；20例（39.2%）患者無(wú)任何基礎(chǔ)疾病。BLA的潛在病因包括膽道系統(tǒng)疾病（膽系結(jié)石及膽道感染）8例（15.7%）、肺部感染10例（19.6%）、肝膽胰惡性腫瘤3例（5.9%），原因不明者30例（58.8%）。

2.2實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

白細(xì)胞升高者22例（43.1%），以中性粒細(xì)胞升高為主，約占80%，C反應(yīng)蛋白（CRP）升高者30例（58.8%）。未行降鈣素原（PCT）檢測(cè)。最常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)是血漿纖維蛋白原（Fib）升高40例（78.4%），γ -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）升高38例（74.5%），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高32例（62.7%），總膽紅素升高9例（17.6%）。

單獨(dú)CT確診46例， CT聯(lián)合B超檢查確診5例。膿腔最大者為190 mm×91 mm，最小者17 mm×22 mm；單腔膿腫38例（74.5%），2個(gè)腔及以上的膿腫12例（23.5%）；肝右葉膿腫36例（70.6%），肝左葉膿腫8例（15.7%），混合型膿腫7例（13.7%）。

2.3病原學(xué)分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果

51例患者中血及引流液病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性者12例（23.5%），包括血培養(yǎng)陽(yáng)性5例，陽(yáng)性率9.8%（5/51）；經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流膿液培養(yǎng)陽(yáng)性9例，陽(yáng)性率42.9%（9/21），共獲分離菌14株。培養(yǎng)出病原菌有：肺炎克雷伯菌9株（64.3%）、大腸埃希菌2株（14.3%）、凝固酶陰性葡萄球菌1株（7.1%）、咽峽炎鏈球菌2株（14.3%），其中2例患者血培養(yǎng)及膿液細(xì)菌培養(yǎng)均檢出肺炎克雷伯菌。肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林耐藥率為85.7%，對(duì)替卡西林全部耐藥，對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮 -舒巴坦、阿米卡星、環(huán)丙沙星等均敏感。大腸埃希菌為超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）陽(yáng)性，對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦耐藥，對(duì)阿米卡星、碳青霉烯類敏感。引流液培養(yǎng)耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）1株，該患者存在發(fā)熱（體溫38.5℃以上）、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高等感染中毒癥狀，且2次培養(yǎng)為同一種菌，其藥敏示：呋喃妥因、利福平、四環(huán)素、替考拉寧、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素敏感，苯唑西林、紅霉素、慶大霉素、左氧氟沙星、青霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑均耐藥。咽峽炎鏈球菌對(duì)受試抗菌藥物均敏感。

2.4治療

29例（56.9%）患者單獨(dú)靜脈應(yīng)用抗菌藥物治療，中位住院時(shí)間為21 d，22例（43.1%）行肝膿腫穿刺引流及靜脈抗菌藥物聯(lián)合治療，引流時(shí)間為5～43 d，中位引流時(shí)間為17.4 d，中位住院時(shí)間亦為21 d。所有BLA患者自確診之日起便開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性靜脈應(yīng)用對(duì)革蘭陰性桿菌及厭氧菌具抗菌活性的藥物，以β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑為首選，其中23.5%（12/51）患者單獨(dú)應(yīng)用頭孢哌酮-舒巴坦；頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合環(huán)丙沙星為31.4%（16/51）、聯(lián)合阿米卡星為7.8%（4/51）；9.8%（5/51）單用哌拉西林-他唑巴坦；哌拉西林-他唑巴坦聯(lián)合環(huán)丙沙星為11.8%（6/51）；單用莫西沙星為15.7%（8/51）。待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)后調(diào)整抗菌藥物，若細(xì)菌培養(yǎng)陰性則根據(jù)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膿腫大小等的變化對(duì)抗菌藥物進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整后39.2%（20/51）單用頭孢哌酮-舒巴坦，聯(lián)合環(huán)丙沙星、阿米卡星分別為17.6%（9/51）、9.8%（5/51），單用哌拉西林-他唑巴坦為15.7%（8/51），聯(lián)合環(huán)丙沙星為5.9%（3/51），單用莫西沙星為7.8%（4/51），3.9%（2/51）應(yīng)用比阿培南。對(duì)穿刺引流患者每日行生理鹽水低張沖洗。若膿腫未完全液化、多發(fā)小膿腫、膿腫直徑小于5 cm則先行靜脈抗菌藥物治療，治療過(guò)程中定期復(fù)查上腹部CT，若發(fā)現(xiàn)膿腫液化或融合成直徑≥5 cm的膿腫，則行肝膿腫穿刺置管引流。

2.5預(yù)后

51例患者中治愈48例（94.1%），無(wú)效3例（5.9%）。

采用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，膿腫的大?。∣R=0.518， χ2=3.830， P=0.05 ）、合并肝膽胰惡性腫瘤（OR=0.001，χ2=4.091，P=0.043 ）、基礎(chǔ)疾病數(shù)量（OR=0.274， χ2=4.211，P=0.04）是影響疾病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3　討論

本組BLA患者最高年齡為83歲，平均（59.7± 8.5）歲，男性較女性多見(jiàn)，這與肝膿腫的病因變化有關(guān)[9]。在抗菌藥物廣泛應(yīng)用之前，門靜脈炎是導(dǎo)致BLA的主要因素[1]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，BLA的病因開(kāi)始轉(zhuǎn)變，首先傾向于膽道系統(tǒng)的異常、其次更多是由不明原因所導(dǎo)致[1，10-11]。本研究結(jié)果示58.8%肝膿腫患者由不明原因所致，明顯高于膽系疾病，與OCHSNER等[1]的研究結(jié)果相似。膽系結(jié)石及膽道感染是最主要的潛在發(fā)病因素。本研究中19.6%合并肺部感染，也是重要的潛在發(fā)病因素，考慮其可能為肺部炎癥播散至肝臟，不排除肺部受BLA影響。31例患者存在1種以上基礎(chǔ)疾病，其中糖尿病最常見(jiàn)，占52.9%。對(duì)既往有糖尿病的患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、右上腹痛等不適，需警惕肝膿腫的發(fā)生。

總體看來(lái)，1例患者起病初無(wú)發(fā)熱、27例（52.9%）患者無(wú)明顯上腹部疼痛、25例（49.0%）患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、13例（25.5%）患者血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素正常。無(wú)明顯特異性臨床表現(xiàn)的患者為診斷帶來(lái)了挑戰(zhàn)。肝膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，采用上腹部CT尤其是強(qiáng)化CT或結(jié)合腹部超聲，可做到早期診斷。本研究中單獨(dú)CT確診者38例，CT聯(lián)合B超確診為6例，膿腫直徑最大為190 mm×91 mm，以右葉（70.6%）、單發(fā)（74.5%）多見(jiàn)。早期診斷可使疾病的治療獲益[2]，由于疾病早期癥狀無(wú)明顯特異性，診斷過(guò)程中應(yīng)高度警惕。

本研究中血培養(yǎng)陽(yáng)性率為9.8%，引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為42.9%。其中最常見(jiàn)的病原菌為肺炎克雷伯菌，其對(duì)常用抗菌藥物均敏感。其次為產(chǎn)ESBL大腸埃希菌（僅對(duì)氨基糖苷類及碳青霉烯類敏感），提示肺炎克雷伯菌已代替大腸埃希菌成為BLA的優(yōu)勢(shì)菌[12]。

初始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物以抗革蘭陰性桿菌及厭氧菌為主，以β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）為首選，根據(jù)療效（如體溫變化、白細(xì)胞升降、膿腫大小等）決定是否聯(lián)合其他種類抗菌藥物（包括喹諾酮類、氨基糖苷類，或單用莫西沙星），兩藥聯(lián)合以β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑與環(huán)丙沙星最常見(jiàn)。取得病原學(xué)及藥敏依據(jù)后，則采用目標(biāo)治療，以單用頭孢哌酮-舒巴坦為主，耐藥菌則選擇碳青霉烯類（比阿培南）。治療上采取抗菌藥物聯(lián)合膿腫穿刺引流的方法[13]，可明顯改善疾病的預(yù)后及縮短治療周期。

2種不同預(yù)后患者，在膿腫大小、合并肝膽胰惡性腫瘤、基礎(chǔ)疾病數(shù)量上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，能夠綜合評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度并與疾病的預(yù)后相關(guān)。治愈患者中多無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)效患者中多合并3種及3種以上基礎(chǔ)疾病，且多合并糖尿病、肝膽胰惡性腫瘤，考慮與患者自身免疫力低下有關(guān)，并因全身情況較差未能行膿腫穿刺引流。CT引導(dǎo)下穿刺引流是促進(jìn)疾病恢復(fù)的重要措施。

總之，通過(guò)對(duì)51例BLA進(jìn)行回顧性分析，病原菌以肺炎克雷伯菌最常見(jiàn)，膿腫的大小、合并肝膽胰惡性腫瘤、基礎(chǔ)疾病的數(shù)量與BLA嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。膿腫病因及病理生理較復(fù)雜，可由多種因素導(dǎo)致，本研究由于例數(shù)較少，結(jié)果具有局限性，需要加大例數(shù)進(jìn)行深入廣泛的研究。

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The analysis of etiology characteristics and prognosis in bacterial liver abscess

LU Qianqian, MA Chengtai, GU Huali, SHI Lei, XIA Di. （The Medical Department of Qingdao University, Qingdao Shandong 266071, China）

Objective To analyze the etiology and outcome of pyogenic liver abscess. Methods The clinical data of 51 cases of pyogenic liver abscess were reviewed and analyzed retrospectively, including demographic, clinical, laboratory and radiographic parameters. The distribution of pathogenic microorganisms and prognostic factors were also reported. Results Pyogenic liver abscess was more common in males. Increased leukocyte was found in less than half (43.1%) of the patients in early stage of the disease. Imaging study revealed lesions more common in right lobe (70.6%). Most patients had shown single lesion (74.5%). Klebsiella pneumoniae was one of the most common pathogens recovered from blood and drainage liquid samples (58.3%). The etiology was unknown in more than half patients (58.8%). In this series, 48 cases were cured, 3 (5.9%) failed to treatment. Logistic regression analysis showed that the size of abscess (P=0.05), hepato-pancreatico-biliary malignancy (P=0.043), number of underlying diseases (P=0.040) were independent risk factors associated with the prognosis. Conclusions K. pneumoniae is one of the most common pathogens in pyogenic liver abscess. Although advances in imaging and therapeutic modalities have led to substantial improvement of outcomes, patients with hepato-pancreatico-biliary malignancy and those combined with more underlying diseases are at signifi cant risk of treatment failure. The size of abscesses seriously affect the prognosis of the disease. The greater the abscesses, the worse the outcome.

bacterial liver abscess; etiology characteristic; prognosis

R575.4

A

1009-7708 ( 2016 ) 06-0722-04

10.16718/j.1009-7708.2016 .06.007

1. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部，山東青島 266071；

2. 青島大學(xué)附屬醫(yī)院東區(qū)急診內(nèi)科。

路倩倩（1989—），女，碩士研究生。主要從事急危重癥疾病的診治。

馬承泰，E-mail:machengtai@163.com。

2015-09-28

2016-05-10