王振宇　嚴(yán)娟　宋寧宏　王曉東　顧民

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大型綜合性醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的實(shí)踐探討

王振宇嚴(yán)娟宋寧宏王曉東顧民

【摘要】醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，也是醫(yī)院賴以生存的根本。文章以江蘇省人民醫(yī)院為例，梳理并分析了大型綜合性醫(yī)院近年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量管理特殊性，介紹了該院通過(guò)采取建立健全質(zhì)量管理體系與層級(jí)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施結(jié)構(gòu)、環(huán)節(jié)、終末等醫(yī)療質(zhì)量全程動(dòng)態(tài)管理等措施，使得醫(yī)院各項(xiàng)工作都取得了長(zhǎng)足進(jìn)步和發(fā)展。認(rèn)為上述相關(guān)舉措具有一定的現(xiàn)實(shí)參考價(jià)值，但在質(zhì)量管理的學(xué)科建設(shè)、專業(yè)化、信息化等方面尚需重視和加強(qiáng)。

【關(guān)鍵詞】全面醫(yī)療質(zhì)量管理；安全管理；質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

作者單位：210029 南京，江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)進(jìn)入全面深化的階段，許多頂層設(shè)計(jì)已有具體的制度、要求或?qū)嵤┓桨?，并通過(guò)醫(yī)院的執(zhí)行逐步落到實(shí)處。無(wú)論是醫(yī)保支付方式的變化、取消藥品加成、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)以及醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入要求的調(diào)整等任何一個(gè)方面都會(huì)對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行帶來(lái)巨大的影響，在眾多的改革項(xiàng)目撲面而來(lái)的情境下，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。因此，在配合政府做好各項(xiàng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)的同時(shí)，如何促進(jìn)醫(yī)院的生存與發(fā)展也是至關(guān)重要的問(wèn)題。醫(yī)療質(zhì)量管理是個(gè)永恒不變的主題，只有進(jìn)行全面醫(yī)療質(zhì)量管理并持續(xù)改進(jìn)［1］，才能使醫(yī)院在改革的浪潮中立于不敗之地。

1　大型綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的特殊性

1.1醫(yī)療工作量過(guò)飽和且長(zhǎng)期超負(fù)荷運(yùn)作

由于長(zhǎng)期的醫(yī)療資源相對(duì)缺乏和分布不均，加上醫(yī)療保障的廣度和深度不斷增加，大型綜合性醫(yī)院普遍存在醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求、醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作的現(xiàn)狀。

1.2醫(yī)學(xué)專業(yè)高度細(xì)分而患者疾病復(fù)雜程度高

醫(yī)療技術(shù)以及?？频拇罅Πl(fā)展使得各臨床醫(yī)技專科的亞專業(yè)不斷細(xì)化，分工協(xié)作需求不斷加強(qiáng)，而過(guò)度專業(yè)化必然導(dǎo)致部分的全科醫(yī)療能力缺陷。此外，大型綜合性醫(yī)院收治的患者病情復(fù)雜程度高，疑難危重癥多，診治難度大，因而，在大型綜合性醫(yī)院其醫(yī)學(xué)專業(yè)的高度細(xì)分與患者疾病復(fù)雜程度高之間存在著矛盾。

1.3社會(huì)影響力和社會(huì)責(zé)任較大

大型綜合性醫(yī)院通常影響力大，受到更多的公眾和社會(huì)關(guān)注，因而承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任也大?；颊?、社會(huì)以及政府都對(duì)大型綜合性醫(yī)院的技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量存在較高的期望值。

2　醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的實(shí)踐

2.1建立健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系及多層級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)

近年來(lái)，醫(yī)院不斷強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職能，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)執(zhí)行力與創(chuàng)新力建設(shè)，積極搭建質(zhì)量管理的信息化和智能化平臺(tái)，注重調(diào)動(dòng)和發(fā)揮臨床一線醫(yī)務(wù)人員的積極性和能動(dòng)性，并通過(guò)抓源頭管理、過(guò)程控制和終末質(zhì)量，完善機(jī)制，創(chuàng)新舉措，逐步形成了覆蓋醫(yī)療運(yùn)行全過(guò)程、高效、常態(tài)的智能信息化全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系［2］，為醫(yī)療工作安全、高效開(kāi)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.1.1完善醫(yī)療質(zhì)量管理層級(jí)

強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、質(zhì)量控制部門(mén)、臨床科室質(zhì)量管理小組以及質(zhì)控員的多層級(jí)質(zhì)量管理工作，在原有臨床醫(yī)療工作質(zhì)量控制基礎(chǔ)上，不斷擴(kuò)大范圍，對(duì)各醫(yī)技科室進(jìn)行質(zhì)量控制考核，逐步加強(qiáng)醫(yī)技科室質(zhì)量控制，以關(guān)鍵及重點(diǎn)環(huán)節(jié)為抓手，做好醫(yī)療流程質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)采取例會(huì)及按需臨時(shí)召集制，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理過(guò)程中發(fā)生、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、處置。職能部門(mén)再次明確分工，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量匝口管理，以保證質(zhì)量控制效果。

2.1.2構(gòu)建多級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)

建立“縱到底、橫到邊、全覆蓋”的全院全員參與的基礎(chǔ)醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)，有針對(duì)性的進(jìn)行管理和培訓(xùn)，把醫(yī)療工作重點(diǎn)從規(guī)范管理和監(jiān)督執(zhí)行向深化內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和提高核心競(jìng)爭(zhēng)力方面轉(zhuǎn)變。醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制具有舉足輕重的作用，嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度是保證醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量的前提，只有依靠這個(gè)網(wǎng)絡(luò)的作用，醫(yī)院管理才可以對(duì)接延伸到各臨床醫(yī)技科室第一線，制度的執(zhí)行才能真正落到實(shí)處［3］。

2.2實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量全程動(dòng)態(tài)管理

2.2.1結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理

2.2.1.1強(qiáng)化三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核機(jī)制

醫(yī)院始終把加強(qiáng)臨床醫(yī)技人員的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能的培訓(xùn)和考核工作放在重要位置，采取考核、競(jìng)賽及獎(jiǎng)懲結(jié)合等多種激勵(lì)措施，以提高臨床醫(yī)師參與三基三嚴(yán)培訓(xùn)的主動(dòng)性和積極性，使臨床醫(yī)師尤其是青年醫(yī)師不斷提高理論知識(shí)和業(yè)務(wù)水平。同時(shí)加強(qiáng)新入院醫(yī)師的培訓(xùn)與教育，并將理論培訓(xùn)與真實(shí)場(chǎng)景模擬考核相結(jié)合，注重臨床醫(yī)師實(shí)踐能力的提高，為其進(jìn)入臨床工作后能更好地適應(yīng)崗位要求、勝任醫(yī)療工作做好準(zhǔn)備。

2.2.1.2加強(qiáng)臨床技術(shù)準(zhǔn)入管理

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，狠抓人員資質(zhì)、設(shè)備、場(chǎng)地、應(yīng)急預(yù)案等準(zhǔn)入。對(duì)器官移植、心臟介入等國(guó)家技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)分級(jí)分類管理制度，對(duì)內(nèi)鏡技術(shù)、有創(chuàng)檢查和治療等微創(chuàng)操作技術(shù)、專家門(mén)診、手術(shù)權(quán)限、二三類技術(shù)等也納入準(zhǔn)入管理，并根據(jù)國(guó)家規(guī)范的變化逐步調(diào)整管理模式。醫(yī)院大力支持創(chuàng)新技術(shù)的研發(fā)與開(kāi)展，但均按規(guī)范及技術(shù)準(zhǔn)入流程進(jìn)行嚴(yán)格審查，并實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)管理，在規(guī)范管理的前提下做好創(chuàng)新技術(shù)的孵化工作。

2.2.1.3實(shí)施醫(yī)療不良事件報(bào)告制度

進(jìn)一步完善、實(shí)施醫(yī)療不良事件報(bào)告制度，及早發(fā)現(xiàn)和消除醫(yī)療隱患。醫(yī)院自2007年起開(kāi)始實(shí)施醫(yī)療不良事件內(nèi)部報(bào)告制度并不斷完善，通過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)、免責(zé)或減輕處罰的方式鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)查找和報(bào)告醫(yī)療安全隱患和不良事件，及早干預(yù)，避免或減少不良事件的發(fā)生，更好地保障醫(yī)患雙方的權(quán)益。對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行客觀全面的院內(nèi)評(píng)估、責(zé)任認(rèn)定及處罰等，使醫(yī)療不良事件真正作為一項(xiàng)信息警示資源，通過(guò)規(guī)范的渠道讓各部門(mén)和科室共享、借鑒，為臨床工作設(shè)置“防火墻”，避免同類事件再次發(fā)生，減少醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛。

2.2.1.4建立醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)金

醫(yī)院于2010年設(shè)立了醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)金，由醫(yī)院、臨床醫(yī)技科室、醫(yī)務(wù)人員共同籌集，用于支付醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)、醫(yī)療爭(zhēng)議賠償金。醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)金的設(shè)立、籌集和使用堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、獎(jiǎng)懲結(jié)合、科學(xué)與公正的原則，化解了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，激勵(lì)了全員共同參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)安全管理。

2.2.1.5強(qiáng)化人員培訓(xùn)及建立全面質(zhì)量管理意識(shí)

醫(yī)院定期舉辦各級(jí)各類人員培訓(xùn)班，進(jìn)一步明確各級(jí)醫(yī)師的工作職責(zé)，以使科室行政主任、副主任、醫(yī)療組長(zhǎng)、住院總醫(yī)師、質(zhì)量控制協(xié)調(diào)員以及其他科室管理小組、科室質(zhì)量與安全管理小組成員等對(duì)質(zhì)量管理工作有明確的認(rèn)識(shí)和分工，同時(shí)不斷強(qiáng)化員工質(zhì)量管理意識(shí)，發(fā)揮臨床一線醫(yī)務(wù)人員的積極性，使其主動(dòng)協(xié)助科主任做好科內(nèi)日常管理，做好與其他科室間的協(xié)調(diào)與聯(lián)系，并作為醫(yī)療管理部門(mén)的有力助手，配合醫(yī)務(wù)處完成醫(yī)療規(guī)章制度和診療技術(shù)規(guī)范的執(zhí)行與落實(shí)，并做好病案質(zhì)量控制、院內(nèi)感染控制等基礎(chǔ)醫(yī)療管理工作，讓臨床醫(yī)師成為基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者［4］。

2.2.2環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

2.2.2.1利用電子病歷系統(tǒng)實(shí)行病程質(zhì)量無(wú)縫監(jiān)控

醫(yī)院自2008年起，全面推行個(gè)性化、信息化、智能化的電子病歷管理系統(tǒng)建設(shè)。該系統(tǒng)從事前提醒、事中監(jiān)督、事后完善等方面規(guī)范了臨床醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為。按照病歷質(zhì)量管理的時(shí)限要求，自動(dòng)提醒臨床醫(yī)師未完成的病歷項(xiàng)目和內(nèi)容，保障病歷內(nèi)容齊全、書(shū)寫(xiě)規(guī)范。在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置病歷質(zhì)量監(jiān)控工作站，利用質(zhì)控平臺(tái)隨時(shí)對(duì)全院所有在院病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行檢查，包括各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)的完成時(shí)限，各種記錄書(shū)寫(xiě)的正確性、規(guī)范性、邏輯性以及醫(yī)學(xué)用語(yǔ)等；對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，即時(shí)通過(guò)系統(tǒng)對(duì)話框向相關(guān)醫(yī)生發(fā)送反饋信息，督促其及時(shí)修改糾正，并在患者住院病歷完成后進(jìn)行自檢和評(píng)價(jià)，提醒醫(yī)師完善相關(guān)項(xiàng)目［5］。

2.2.2.2實(shí)施臨床路徑信息化管理

作為首批國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委臨床路徑管理試點(diǎn)單位，醫(yī)院自主研發(fā)了臨床路徑管理信息系統(tǒng)，高起點(diǎn)、嚴(yán)要求，以信息化、智能化的方式來(lái)實(shí)施臨床路徑管理。該系統(tǒng)整合了院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)（Electronic Medical Record， EMR）、醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information Systems， HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（Laboratory Information Systems， LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communiation Systems，PACS）等各種臨床信息資源，根據(jù)寬進(jìn)嚴(yán)出的管理原則，將后臺(tái)自動(dòng)處理與前臺(tái)定時(shí)提醒相結(jié)合，進(jìn)行智能化的提醒與限制性管理，在不增加臨床醫(yī)師工作量的前提下，更有利于臨床工作的開(kāi)展以及環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制的實(shí)施。

2.2.2.3實(shí)施合理用藥綜合治理

醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)充分發(fā)揮合理用藥管理委員會(huì)作用，并于2009年制訂了《藥品異動(dòng)管理辦法》，實(shí)施藥品合理應(yīng)用的長(zhǎng)期綜合治理。委員會(huì)采取月例會(huì)制度，定期討論、分析全院藥品使用情況，監(jiān)控藥品異動(dòng)，對(duì)有異動(dòng)跡象或不合理使用情況的藥品立即進(jìn)行調(diào)查分析，并及時(shí)將調(diào)查結(jié)果反饋至委員會(huì)，必要時(shí)提交院部審議。對(duì)有異動(dòng)情況的科室、個(gè)人或藥品供應(yīng)商，由醫(yī)務(wù)處、紀(jì)委監(jiān)察室對(duì)其進(jìn)行警示教育談話；對(duì)違規(guī)使用藥品的科室，按規(guī)定給予行政處理和經(jīng)濟(jì)處罰；對(duì)異動(dòng)情況嚴(yán)重的藥品給予限制使用或暫停使用。2012年將《藥品異動(dòng)管理辦法》修訂為《合理用藥管理辦法》，在抗菌藥物臨床應(yīng)用日趨合理的基礎(chǔ)上，逐步加大對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)輔助用藥以及抗腫瘤中成藥和免疫調(diào)節(jié)劑的管理力度。

2.2.2.4加強(qiáng)危急值報(bào)告管理

重視和做好危急值報(bào)告工作，采取多種舉措保證重大陽(yáng)性結(jié)果（危急值）能第一時(shí)間反饋至臨床一線，在電話反饋、復(fù)述、登記的基礎(chǔ)上，將重大陽(yáng)性檢驗(yàn)檢查結(jié)果同時(shí)通過(guò)HIS工作臺(tái)及手機(jī)短信的方式及時(shí)提醒相關(guān)臨床醫(yī)師，確保臨床醫(yī)務(wù)人員能及時(shí)進(jìn)行處理并做好相應(yīng)的登記與處置記錄，以保證患者得到及時(shí)有效的治療。

2.2.2.5強(qiáng)化疑難病例全院會(huì)診與討論

在改進(jìn)原有臨床病例討論的基礎(chǔ)上實(shí)施全院臨床病例討論制度，定期選擇合適病例在全院范圍內(nèi)開(kāi)展討論和分析，幫助臨床醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師不斷改進(jìn)和完善診斷思路，提高基本理論和知識(shí)水平。病例討論會(huì)選擇的經(jīng)典病例、豐富的討論內(nèi)容、大量的醫(yī)學(xué)知識(shí)使得參加討論會(huì)的各級(jí)各類人員都能夠獲得鍛煉和提高，每次病例討論會(huì)通常會(huì)有許多相關(guān)科室作重點(diǎn)發(fā)言，從各個(gè)學(xué)科的角度發(fā)表自己的觀點(diǎn)和看法，其病例討論會(huì)的內(nèi)容往往涉及許多領(lǐng)域的知識(shí)和理論，比以往單一性的“三基”培訓(xùn)更豐富、更有內(nèi)涵，參加過(guò)病例討論會(huì)的人員都覺(jué)得獲益匪淺，認(rèn)為其對(duì)鍛煉和提高自己的臨床診斷思維能力、豐富自身的基礎(chǔ)理論知識(shí)、提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平有很大幫助。

2.2.2.6推行多學(xué)科專家組（multidisciplinary team，MDT）協(xié)作診療模式

為發(fā)揮我院專科齊全、技術(shù)全面、人才突出、設(shè)備精良的綜合優(yōu)勢(shì)，加快推進(jìn)以器官、系統(tǒng)或疾病診治為主線的專科建設(shè)，以患者為中心，整合多學(xué)科資源，開(kāi)展臨床MDT診療項(xiàng)目并開(kāi)設(shè)多個(gè)聯(lián)合門(mén)診，讓患者享受到全方位、高水平、高效率的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，同時(shí)提高了我院的診療水平與質(zhì)量。

2.2.2.7實(shí)行醫(yī)、護(hù)、行政聯(lián)合總值班制度

非正常工作時(shí)間段的醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)療管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，我院自2006年起實(shí)施了晚（夜）間行政、醫(yī)療、護(hù)理“三位一體”的聯(lián)合總值班制度，由臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)共同參與，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理晚（夜）間和節(jié)假日急診醫(yī)療工作以及突發(fā)重大醫(yī)療事件，確保患者能得到及時(shí)有效的治療，保障了晚（夜）間醫(yī)療工作的正常運(yùn)行，并對(duì)全院各臨床科室的醫(yī)療秩序和運(yùn)行質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢查，確保了醫(yī)療安全。

2.2.2.8完善床旁檢驗(yàn)（point-of-care testing， POCT）的質(zhì)量控制

POCT在臨床得到了廣泛的應(yīng)用，然而，POCT較易受外界因素的干擾，如技術(shù)、儀器性能、環(huán)境等都可能影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，如果檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)較大偏差，將會(huì)導(dǎo)致臨床醫(yī)師的錯(cuò)誤判斷，進(jìn)而影響到診療質(zhì)量。對(duì)此，醫(yī)院成立了由質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、采購(gòu)供應(yīng)中心等部門(mén)組成的POCT檢測(cè)質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)對(duì)全院的POCT檢測(cè)進(jìn)行統(tǒng)一管理和指導(dǎo)；同時(shí)建立各職能部門(mén)間的分工協(xié)調(diào)機(jī)制，定期主持召開(kāi)質(zhì)量管理工作協(xié)調(diào)會(huì)。成立POCT檢測(cè)技術(shù)小組，協(xié)助管理小組開(kāi)展工作，制定便攜式檢測(cè)儀器的相關(guān)準(zhǔn)入管理規(guī)定，明確人員、設(shè)備及質(zhì)控要求。制定POCT測(cè)定管理規(guī)范、室內(nèi)質(zhì)量控制程序、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)、操作規(guī)程等管理文件，明確質(zhì)控方法，及時(shí)處理失控，做好質(zhì)控記錄，確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確和可靠，并進(jìn)行追蹤和考核。

2.2.3終末質(zhì)量管理

2.2.3.1完善嚴(yán)重醫(yī)療不良事件調(diào)查處置辦法

修訂、完善醫(yī)療不良事件處理、聽(tīng)證管理辦法，明確處置流程以及對(duì)醫(yī)療不良事件責(zé)任科室及責(zé)任人的處理規(guī)定。一旦發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療不良事件，由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及時(shí)組織有關(guān)委員及其他醫(yī)學(xué)專家或委托醫(yī)務(wù)處組織有關(guān)醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查期間，當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員暫停業(yè)務(wù)活動(dòng)。經(jīng)調(diào)查、聽(tīng)證、評(píng)議，認(rèn)定有關(guān)診療活動(dòng)不存在違規(guī)情形的及時(shí)依據(jù)調(diào)查結(jié)論作出恢復(fù)業(yè)務(wù)活動(dòng)決定，認(rèn)定有關(guān)診療活動(dòng)存在過(guò)失的，依照相關(guān)規(guī)定認(rèn)真予以處理。

2.2.3.2完善綜合目標(biāo)考核指標(biāo)體系

搭建長(zhǎng)效管理平臺(tái)，確保持續(xù)改進(jìn)實(shí)效。醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)技科室每月綜合目標(biāo)考核體系進(jìn)行了全面修訂和完善，科學(xué)、合理評(píng)價(jià)臨床工作量和工作質(zhì)量，同時(shí)加大對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的考核和獎(jiǎng)懲力度，以考核促進(jìn)?？平ㄔO(shè)，以考核促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全。

2.2.3.3執(zhí)行個(gè)性化醫(yī)師定期考核

成立醫(yī)師定期考核委員會(huì)，擬定定期考核積分管理辦法，科學(xué)、客觀評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師工作。積分管理采取了定性與定量相結(jié)合、數(shù)量與質(zhì)量相結(jié)合的方式，以醫(yī)療工作量和工作質(zhì)量為主線，合理評(píng)價(jià)臨床醫(yī)務(wù)人員，并在考核中推出醫(yī)院及分片對(duì)比參考模式，重視指標(biāo)增減率的比較，盡可能減少科室、專業(yè)、職稱差異等對(duì)考核結(jié)果的影響，為醫(yī)院、科室和病區(qū)的管理與考核提供客觀依據(jù)。

2.3成效

通過(guò)以上各個(gè)方面工作的落實(shí)，并緊密結(jié)合醫(yī)院品牌化發(fā)展戰(zhàn)略，堅(jiān)持“規(guī)范、優(yōu)化、效益、創(chuàng)新、和諧、發(fā)展”12字工作方針，推行精益化管理方法及發(fā)展思路，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院近年來(lái)各項(xiàng)工作都取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，在業(yè)務(wù)量持續(xù)增長(zhǎng)的情況下，3日確診率、治愈好轉(zhuǎn)率、危重患者搶救成功率逐年提高，平均住院日、病死率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率逐年下降；病歷質(zhì)量獲得全國(guó)綜合醫(yī)院檢查評(píng)比一等獎(jiǎng)；在國(guó)家、省、市衛(wèi)生計(jì)生委開(kāi)展的等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審、大型醫(yī)院巡查、電子病歷、臨床路徑、抗菌藥物合理應(yīng)用、合理用血等各項(xiàng)檢查活動(dòng)中均獲得好評(píng)；醫(yī)院還連續(xù)多年獲得省衛(wèi)生廳綜合目標(biāo)考核一等獎(jiǎng)。

3　討論

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)療保障體系進(jìn)一步完善，人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求、醫(yī)?？刭M(fèi)要求以及醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力間關(guān)系不斷調(diào)整，醫(yī)院的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益最終要通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量來(lái)體現(xiàn)，所以，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，是醫(yī)院的首要任務(wù)。

專業(yè)化的醫(yī)療質(zhì)量管理人員參與和全院全員參與同樣重要。質(zhì)量管理也是一門(mén)學(xué)科，由高度專業(yè)化的臨床醫(yī)務(wù)人員參與、執(zhí)行或一定范圍內(nèi)的組織協(xié)調(diào)為主，全院范圍內(nèi)的全面醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作應(yīng)由專設(shè)部門(mén)和專業(yè)人員進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃并組織實(shí)施［6］。

在大型綜合性醫(yī)院，信息化是醫(yī)療質(zhì)量管理工作實(shí)施的基礎(chǔ)保障，基于信息化才能做到全面、實(shí)時(shí)監(jiān)控、反饋和不斷優(yōu)化完善，因此，開(kāi)展全面醫(yī)療質(zhì)量管理工作不應(yīng)忽視信息化建設(shè)。

目前，質(zhì)量管理中的制度化建設(shè)已經(jīng)不是主要問(wèn)題，各級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)、醫(yī)院、職能部門(mén)以及科室的各項(xiàng)規(guī)范、規(guī)章、流程已基本健全，今后的醫(yī)院管理關(guān)鍵在于這些制度、規(guī)范的執(zhí)行、落實(shí)、監(jiān)督和考核。

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·醫(yī)療質(zhì)量管理·

Practice and exploration of overall medical quality management and continuous improvement of large comprehensive hospitals

Wang Zhenyu， Yan Juan， Song Ninghong， et al. Jiangsu Provincial Hospital （The First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University）， Nanjing 210029， China

【Key words】Overall medical quality management； Safety management； Continuous quality improvement

【Abstract】Medical quality management is the hearth of hospital management and also the fundamental a hospital lives by. Taking Jiangsu Provincial Hospital as an example， the paper teases and analyzes the particularity of medical quality management of the large -scale comprehensive hospital over the years； introducing that measures are taken by the hospital including establishing and strengthening a quality management system and layered network， implementing whole-process dynamic management of medical quality including structure， link and terminal so that the hospital makes much progress and development in all work. It is believed that these measures are of realistic reference values. However， discipline construction， professionalism and informationization of quality management remain to be emphasized and strengthened.

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.02.011

通信作者：顧民，Email: lancetgu@aliyun.com

Corresponding author:Gu Min， Email: lancetgu@aliyun.com

收稿日期：（2015-09-16）