施乾坤　章　淬　肖繼來(lái)　穆心葦

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇　南京　210006)

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氨甲環(huán)酸對(duì)老年體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的血液保護(hù)作用

施乾坤章淬1肖繼來(lái)1穆心葦1

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇南京210006)

摘要〔〕目的探討氨甲環(huán)酸對(duì)老年體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的血液保護(hù)作用。方法采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲實(shí)驗(yàn)法，選取該院擇期行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的180例老年患者，分為研究組和對(duì)照組，每組90例。麻醉誘導(dǎo)后研究組患者靜脈輸注氨甲環(huán)酸，負(fù)荷劑量為10 mg/kg，之后以每小時(shí)10 mg/kg的速率輸注至手術(shù)結(jié)束；對(duì)照組患者給予等容量的生理鹽水。觀察并記錄兩組患者術(shù)后總引流量、大出血、二次開(kāi)胸止血情況以及異體血使用情況、并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、引流管使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組患者術(shù)后總引流量、術(shù)后大出血率、二次開(kāi)胸止血率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；輸入的異體血紅細(xì)胞、血小板、冰凍血漿量和使用率均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論氨甲環(huán)酸對(duì)老年體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者具有明顯的血液保護(hù)作用，可有效少術(shù)后出血和異體輸血。

關(guān)鍵詞〔〕氨甲環(huán)酸；體外循環(huán)；血液保護(hù)

1南京市第一醫(yī)院

第一作者：施乾坤(1975-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心血管重癥醫(yī)學(xué)研究。

體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的出血、輸血風(fēng)險(xiǎn)較高。術(shù)后大出血、異體輸血為該術(shù)式不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可延長(zhǎng)患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間，提升呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率，還會(huì)增加胸骨感染、心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。對(duì)于機(jī)體功能偏低的老年患者的影響更為嚴(yán)重，明顯提升了輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率〔2〕。氨甲環(huán)酸作為目前臨床中常用抗纖溶藥，可有效減少出血、輸血，但氨甲環(huán)酸在體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中是否具有血液保護(hù)作用尚無(wú)定論〔3〕。本研究旨在評(píng)價(jià)氨甲環(huán)酸的血液保護(hù)作用。

1資料與方法

1.1一般資料經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在患者及其家屬知情同意的前提下，選取在本院擇期行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的老年患者180例，年齡60～75〔平均(66.3±5.2)〕歲；體重52～95 kg，平均(70.3±9.0)kg；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)。均無(wú)心、肝、腎等重要器官功能異常，術(shù)前1個(gè)月內(nèi)無(wú)口服抗血小板藥物史。采用隨機(jī)雙盲法將入選患者分為研究組和對(duì)照組，每組90例。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、體重、ASA分級(jí)之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般情況比較(n=90)

1.2治療方法兩種患者術(shù)前均常規(guī)給予10 mg嗎啡肌肉注射，根據(jù)患者具體情況選擇性口服8.0 mg咪達(dá)唑侖。入室后面罩吸氧，行常規(guī)監(jiān)測(cè)，建立外周靜脈通路，橈動(dòng)脈穿刺行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，頸內(nèi)靜脈穿刺行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。均采取靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉。研究組在麻醉誘導(dǎo)完成后靜脈輸注氨甲環(huán)酸(紫光古漢集團(tuán)衡陽(yáng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字p3021220)負(fù)荷劑量10 mg/kg，時(shí)間20 min，之后按照每小時(shí)10 mg/kg的速率輸注至手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組患者給予相同容量的生理鹽水。手術(shù)選用胸骨正中切口，體外循環(huán)的插管：脈插管常規(guī)采用升主動(dòng)脈插管，靜脈插管常規(guī)采用右心房、下腔靜脈二階梯插管；外循環(huán)期間動(dòng)脈灌注量維持在每分鐘2.2～2.4 L/m2，鼻咽溫度維持在30℃～32℃。手術(shù)完成后返回 ICU，根據(jù)患者情況給予鎮(zhèn)痛治療，當(dāng)患者清醒自主呼吸完全恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者術(shù)后總引流量、大出血情況、二次開(kāi)胸止血情況。記錄患者圍術(shù)期濃縮紅細(xì)胞情況，即體外循環(huán)中紅細(xì)胞濃度<60 g/L，術(shù)后紅細(xì)胞濃度<90 g/L；濃縮血小板及新鮮冰凍血漿輸注情況。記錄術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、引流管使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。記錄兩組患者腎功能不全、心肌梗死、腦卒中、心搏驟停等圍術(shù)期并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后各指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、引流管使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者出血和輸血情況比較研究組患者術(shù)后總引流量、術(shù)后大出血率、二次開(kāi)胸止血率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；輸入的異體血紅細(xì)胞、血小板、冰凍血漿量和使用率均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2　兩組患者術(shù)后各指標(biāo)比較

表3　兩組患者出血和輸血情況比較(n=90)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

2.3兩組患者并發(fā)癥情況比較研究組中1例出現(xiàn)術(shù)后心搏驟停，經(jīng)針對(duì)性搶救后心肺功能逐漸恢復(fù)；對(duì)照組中2例出現(xiàn)術(shù)后心搏驟停，1例出現(xiàn)術(shù)后腎功能不全，1例出現(xiàn)術(shù)后心肌梗死。兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

本次研究給藥方案參考Dowd等〔4〕研究報(bào)道，負(fù)荷劑量為10 mg/kg，維持劑量為每小時(shí)10 mg/kg至手術(shù)完成。

本次研究顯示，氨甲環(huán)酸能夠明顯減少體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后出血量、異體輸血量和輸血率，降低二次開(kāi)胸止血率，對(duì)于提升機(jī)體功能偏低的老年患者的治療預(yù)后具有重要意義。其原因可能為：氨甲環(huán)酸能夠與纖溶酶原、纖溶酶的賴氨酸位點(diǎn)可逆性結(jié)合，降低纖維蛋白的結(jié)合力，進(jìn)而抑制纖溶的發(fā)生〔5〕。氨甲環(huán)酸還能夠減弱纖溶酶對(duì)血小板膜糖蛋白受體的降解而對(duì)血小板起到保護(hù)作用〔6〕。本次研究中給予氨甲環(huán)酸未提升患者圍術(shù)期心搏驟停、腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生率，在實(shí)際應(yīng)用中根據(jù)對(duì)血藥濃度的監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)氨甲環(huán)酸的給藥劑量可明顯提升抗纖溶療效。

本次研究采用的隨機(jī)雙盲的臨床研究法雖然可較好地評(píng)價(jià)藥物的有效性，但樣本量的限制減弱了對(duì)用藥安全性方面的評(píng)價(jià)效果，本次研究結(jié)果雖然顯示兩組患者術(shù)后并發(fā)癥之間無(wú)明顯差異，但在實(shí)際應(yīng)用中仍需謹(jǐn)慎，在今后的研究中可通過(guò)大規(guī)范的病例回顧性分析來(lái)證實(shí)用藥安全性。本次研究中主要以異體血輸入量和使用率為研究指標(biāo)，其中血小板、血漿的輸注情況主要根據(jù)醫(yī)師個(gè)人工作經(jīng)驗(yàn)而定，無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，因此本次研究采取了單中心研究法，由固定的醫(yī)師執(zhí)行，從最大程度上降低該局限性對(duì)研究結(jié)果的影響。

參考文獻(xiàn)4

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〔2015-02-16修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：穆心葦(1964-)，女，主任醫(yī)師，主要從事心血管重癥醫(yī)學(xué)研究。

基金項(xiàng)目：江蘇省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(No.BK20141464)

中圖分類號(hào)〔〕R65〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)21-6093-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.040