趙科研　尹宗濤　李新民　祝　巖　金　巖　李紅巖　侯明曉　王輝山

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科，遼寧　沈陽　110840)

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老年瓣膜病合并重度肺動(dòng)脈高壓行瓣膜手術(shù)的療效

趙科研尹宗濤李新民祝巖金巖李紅巖侯明曉1王輝山

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科，遼寧沈陽110840)

摘要〔〕目的分析老年瓣膜病合并重度肺動(dòng)脈高壓行瓣膜手術(shù)的療效。方法回顧性分析該院2012年1月至2015年4月收治的瓣膜病合并重度肺動(dòng)脈高壓患者242例(肺動(dòng)脈收縮壓>70 mmHg)，分為老年組(年齡≥60歲，n=104)和非老年組(年齡<60歲，n=138)，對(duì)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間、阻斷時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間和ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間進(jìn)行分析，以手術(shù)前和術(shù)后肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和死亡率等作為療效觀察指標(biāo)，評(píng)價(jià)兩組患者的療效。結(jié)果兩組體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間相比無明顯差異(P>0.05)；老年組呼吸機(jī)輔助時(shí)間及監(jiān)護(hù)室時(shí)間較非老年組略有增加，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。瓣膜置換或修復(fù)后，兩組手術(shù)前后肺動(dòng)脈壓力比較未見明顯差異(P>0.05)； 老年組LVEF手術(shù)后由(58.7±7.3)%變?yōu)?57.9±8.6)%，非老年組由(60.0±5.5)%變?yōu)?59.2±6.4)% 略有下降，同組前后比較及兩組之間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論心臟瓣膜病合并重度肺動(dòng)脈高壓行瓣膜手術(shù)治療后肺動(dòng)脈壓力均明顯下降，心功能維持術(shù)前水平，經(jīng)過嚴(yán)密的處理，療效及死亡率與年齡無明顯相關(guān)。

關(guān)鍵詞〔〕肺動(dòng)脈高壓；心臟瓣膜?。粐g(shù)期

1沈陽軍區(qū)總醫(yī)院全軍重癥(戰(zhàn))創(chuàng)傷中心實(shí)驗(yàn)室

第一作者：趙科研(1975-)，男，副主任醫(yī)師，博士后，主要從事瓣膜病及肺動(dòng)脈高壓的細(xì)胞移植及復(fù)雜先心病治療的研究。

肺動(dòng)脈高壓是左心系統(tǒng)常見的并發(fā)癥，包括左心瓣膜病和收縮功能、舒張功能不全〔1〕。在心血管外科，瓣膜病合并肺動(dòng)脈高壓常常會(huì)增加患者的死亡率及各種并發(fā)癥的發(fā)生率。肺動(dòng)脈高壓是繼發(fā)于心臟病變的被動(dòng)性肺血管重建的結(jié)果，盡早手術(shù)治療是徹底糾正肺動(dòng)脈高壓的重要手段，因此瓣膜的修復(fù)或置換是治療這類疾病的根本方法〔2〕。近年來我們治療瓣膜病合并重度肺高壓的療效逐漸改善，死亡率逐漸降低，本文對(duì)此進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012 年1 月至2015年4月于我院心血管外科手術(shù)的242例心臟瓣膜病合并重度肺動(dòng)脈高壓患者(肺動(dòng)脈收縮壓>70 mmHg)，分為老年組(年齡≥60歲)和非老年組(<60歲)。老年組104例，年齡(66.2±5.0)歲，男53例，女51例，體重(59.1±10.5)kg；非老年組138例，年齡(50.1±8.0)歲，男62例，女76例，體重(60.0±11.5)kg。肺動(dòng)脈收縮壓由簡(jiǎn)化Burnulli 方程式計(jì)算出三尖瓣反流壓差(PG)=4V2(m/s)，其中Ⅴ為將所測(cè)得的三尖瓣的反流壓差加上右心房壓力(RAP) ，即可得出肺動(dòng)脈收縮壓。老年組紐約心臟病分級(jí)Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)71例，Ⅳ級(jí)28；非老年組患者紐約心臟病分級(jí)Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)110例，Ⅳ級(jí)18例。

1.2手術(shù)方法所有病例在全身麻醉，中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，采用膜肺通路，體外循環(huán)預(yù)充液內(nèi)加入白蛋白，由主動(dòng)脈根部或冠狀動(dòng)脈口直接灌注高濃度鉀含血停搏液保護(hù)心肌。二尖瓣置換盡量保留瓣下結(jié)構(gòu)，術(shù)中常規(guī)探查三尖瓣，三尖瓣關(guān)閉不全者全多數(shù)采用MCs成形環(huán)成形術(shù)，少數(shù)采用Kay成形，復(fù)跳后通過注水試驗(yàn)判斷三尖瓣關(guān)閉的程度。心臟復(fù)跳后，積極除顫，心率慢時(shí)給予臨時(shí)心外膜起搏，不急于給強(qiáng)心及擴(kuò)血管藥物，在保持適當(dāng)容量前提下調(diào)整外周阻力維持循環(huán)，若心肌收縮運(yùn)動(dòng)差，則適當(dāng)給予小劑量多巴胺或多巴酚丁胺強(qiáng)心，擴(kuò)血管采用硝酸異山梨酯，縮血管采用去氧腎上腺素或去甲腎上腺素。手術(shù)中瓣膜處理情況見表1。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)手術(shù)前和術(shù)后1 w肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)比較，以體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間、阻斷時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、總引流量和死亡率等作為觀察指標(biāo)，評(píng)價(jià)治療效果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。

表1　瓣膜手術(shù)情況(n)

MVR：二尖瓣置換；MVP：二尖瓣成形；AVR：主動(dòng)脈瓣置換；TVP:三尖瓣成形；TVR：三尖瓣置換

2結(jié)果

2.1術(shù)后一般情況老年組同期處理三尖瓣TVP 64例，其中7例Kay成形，55例MC3瓣環(huán)成形，2例生物瓣置換；同期冠脈搭橋術(shù)(CABG)19例，左房血栓清除15例，左心室流出道疏通3例，室間隔缺損修復(fù)1例；非老年組中19例Kay成形，74例MC3瓣環(huán)成形，6例置換機(jī)械瓣，同期行CABG 9例，左房血栓清除24例，左心室流出道疏通1例，室間隔缺損修復(fù)、房間隔缺損修復(fù)及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎各1例。老年組體外循環(huán)時(shí)間(131.7±47.0)min,與非老年組(129±57.0)min相比無明顯差異(P>0.05)；阻斷時(shí)間(76.8±31.9)min與非老年組(73.4±30.6)min相比無差異(P>0.05)；老年組呼吸機(jī)輔助時(shí)間(23.8±40.9)h及監(jiān)護(hù)室時(shí)間(19.3±24.8)h較非老年組〔(19.3±24.8)min，(52.7±51.8)min〕略有增加，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2肺動(dòng)脈壓力及左心室射血分?jǐn)?shù)變化瓣膜置換或修復(fù)后，老年組手術(shù)前后肺動(dòng)脈壓力由(83.0±10.8)mmHg下降至(38.6±6.7)mmHg，非老年組肺動(dòng)脈壓力由(84.8±11.9)mmHg下降至(36.7±7.7)mmHg，兩組比較未見明顯差異； 老年組LVEF由(58.7±7.3)%變?yōu)?57.9±8.6)%，非老年組由(60.0±5.5)%變?yōu)?59.2±6.4)% 略有下降，同組前后比較及兩組之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3死亡率老年組死亡率1.9%(2例)，非老年組死亡率2.2%(3例)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3討論

瓣膜性心臟病產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓的機(jī)制與先天性心臟病左向右分流引起的肺動(dòng)脈高壓不同,二尖瓣或主動(dòng)脈瓣的狹窄或反流導(dǎo)致心內(nèi)血流受阻，左室收縮、舒張功能下降,其標(biāo)志是左房充盈壓升高，繼而肺靜脈壓升高，增加肺血管阻力及跨肺壓差，引起肺動(dòng)脈壓力升高〔3〕。初期肺靜脈回流受阻和壓力升高會(huì)反射性引起肺小動(dòng)脈痙攣，這一反射性肺動(dòng)脈壓升高可被血管擴(kuò)張劑緩解，但反復(fù)肺小動(dòng)脈痙攣和肺動(dòng)脈壓力升高導(dǎo)致血管壁纖維組織增生，繼而發(fā)生肺血管重塑，使肺動(dòng)脈高壓變?yōu)槌掷m(xù)性高壓,對(duì)血管擴(kuò)張劑反應(yīng)下降，最終導(dǎo)致肺血管發(fā)生不可逆病變〔4〕。

研究顯示，二尖瓣病變合并肺動(dòng)脈高壓患者行二尖瓣置換手術(shù)后死亡率為2.3%～10%，其中合并重度肺動(dòng)脈高壓患者的手術(shù)死亡率高于合并輕度肺動(dòng)脈高壓的患者〔5，6〕。本研究認(rèn)為對(duì)于老年組及非老年組，重度肺動(dòng)脈高壓不是手術(shù)的禁忌，原因如下：肺血管病變的嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈壓力有關(guān)，但大部分患者的肺血管病理改變僅為輕到中度，不會(huì)引起血管腔閉塞〔4〕；其次，患者長(zhǎng)期瓣膜病使右心室肥厚耐受了術(shù)前的肺動(dòng)脈高壓，經(jīng)過良好的處理，患者能夠耐受較術(shù)前明顯降低的肺動(dòng)脈壓力從而度過圍術(shù)期；另外，手術(shù)對(duì)心臟的病理生理影響與先心病分流的肺高壓不同，先心病術(shù)前的心臟缺損對(duì)于患者可能是減壓分流的途徑，特別是艾森曼格綜合征的患者，需要嚴(yán)格判斷手術(shù)適應(yīng)證才能決定是否關(guān)閉缺損，而瓣膜病患者的手術(shù)目標(biāo)是減輕心臟的壓力或容量負(fù)荷，即使肺動(dòng)脈壓力超過體循環(huán)壓力，手術(shù)也是有益的〔7〕。

麻醉手術(shù)中諸多因素可引起肺血管阻力增加,如手術(shù)刺激、交感神經(jīng)興奮、肺泡缺氧、代謝性酸中毒等，應(yīng)在保證氧供充足和維持足夠麻醉深度的前提下，盡可能減少動(dòng)脈壓力的波動(dòng)，維持心血管功能穩(wěn)定〔8〕。術(shù)后由于肺血管病變所導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓，不能很快恢復(fù)正常。在疼痛、缺氧、交感神經(jīng)興奮、心功能下降等因素影響下，可能會(huì)增加肺循環(huán)阻力，加重肺高壓〔9〕。術(shù)后肺高壓危象存在兩種嚴(yán)重程度:小的意外和嚴(yán)重危象，小的意外中肺動(dòng)脈壓上升與主動(dòng)脈壓相等，中心靜脈壓升高，左心房壓下降，同時(shí)可能有肺動(dòng)脈氧分壓下降；嚴(yán)重危象中，肺動(dòng)脈壓力超過體動(dòng)脈壓力，隨著中心靜脈壓力的上升和左房壓的下降，體循環(huán)壓力可突然降到極低水平，臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥和低血壓〔10〕。

雖然多數(shù)患者術(shù)后肺高壓降低，但仍有肺高壓持續(xù)存在，從而使右心負(fù)荷過重，導(dǎo)致右心擴(kuò)大，甚至發(fā)生不可逆的右心損害，造成右心室三尖瓣擴(kuò)大與三尖瓣反流的惡性循環(huán)〔11〕。因此術(shù)中常規(guī)探查三尖瓣，即使有輕度的關(guān)閉不全，都應(yīng)積極進(jìn)行三尖瓣的瓣環(huán)成形。

對(duì)于慢性穩(wěn)定的肺動(dòng)脈高壓，可以適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物藥，但是對(duì)于術(shù)中及術(shù)后初期，則要根據(jù)特點(diǎn)維持循環(huán)，以心肌收縮性好壞，心肌收縮好，血壓是否達(dá)到滿意的指標(biāo)來進(jìn)行綜合判斷。我們術(shù)后初期大部分患者并沒有應(yīng)用強(qiáng)心、擴(kuò)血管的靜脈血管活性藥物，僅有采用口服藥物。心臟瓣膜置換術(shù)后肺動(dòng)脈壓及肺血管阻力雖然有很大程度的降低，但完全恢復(fù)到正常的卻非常少見，特別是合并重度肺動(dòng)脈高壓的心臟瓣膜病患者由于肺血管組織的重構(gòu)程度嚴(yán)重其術(shù)后肺動(dòng)脈壓恢復(fù)緩慢。因此長(zhǎng)期應(yīng)用西地那非、內(nèi)皮素受體阻斷劑等藥物非常重要。

瓣膜病合并肺動(dòng)脈高壓患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于其他心臟手術(shù)患者，容易表現(xiàn)滲出和肺不張，從臨床經(jīng)驗(yàn)來看術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣10～20 h效果最佳，長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助易導(dǎo)致肺部并發(fā)癥，同時(shí)肺動(dòng)脈壓力也不會(huì)下降，因此建議應(yīng)盡早拔管，減少刺激，給予霧化等對(duì)癥治療。

綜上所述，心臟瓣膜病合并重度肺動(dòng)脈高壓行瓣膜手術(shù)治療的療效與年齡無關(guān)，肺高壓是心臟瓣膜手術(shù)的危險(xiǎn)因素，但只要綜合評(píng)價(jià)病情，注意圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則能保證手術(shù)療效。

參考文獻(xiàn)4

1Guazzi M，Galie N.Pulmonary hypertension in left heart disease〔J〕.Eur Res Rev，2012;21(126):338-46.

2羅業(yè)春.70例心臟瓣膜病合并肺動(dòng)脈高壓行瓣膜手術(shù)療效分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012;9(5):37-8,41.

3Haddad F，Kudelko K，Mercier O，etal.Pulmonary hypertension associated with left heart disease:characteristics，emerging concepts，and treatment strategies〔J〕.Prog Cardiovasc Dis，2011;54(2):154-67.

4肖海波，梅舉，丁芳寶，等.風(fēng)濕性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓的手術(shù)治療〔J〕.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009;29(1):89-91.

5謝丹，肖學(xué)鈞.心臟瓣膜病繼發(fā)的肺動(dòng)脈高壓〔J〕.嶺南心血管病雜志，2011;17(4):337-9.

6Cesnjevar RA，F(xiàn)eyrer R，Walther F，etal.High-risk mitral valve replacement in severe pulmonary hypertension-30 years experience〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，1998;13(4):344-51,352.

7張寶仁，徐志云.心臟瓣膜外科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:4.

8雷義高，徐學(xué)富，郭有才.合并肺動(dòng)脈高壓心臟手術(shù)的麻醉處理〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2013;45(8):966-8.

9魏以楨，潘世偉，吳清玉.風(fēng)心病合并肺動(dòng)脈高壓圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化及意義〔J〕.中國(guó)航天工業(yè)醫(yī)藥，2001;3(4):3-5.

10陳光獻(xiàn)，梁孟亞，唐白云，等.肺動(dòng)脈高壓心臟手術(shù)后危象多因素分析〔J〕.中華全科醫(yī)學(xué)，2009;18(9):909-11.

11許發(fā)珍，李志，何勇，等.1390例心臟瓣膜病合并肺動(dòng)脈高壓行瓣膜手術(shù)療效分析〔J〕.中國(guó)循環(huán)雜志，2011;26(4):256-9.

〔2015-07-13修回〕

(編輯滕欣航)

通訊作者：王輝山(1965-)，男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事心臟大血管治療及房顫的研究。

基金項(xiàng)目：遼寧省科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(2012225014)；中國(guó)博士后科研基金(2013M542471)

中圖分類號(hào)〔〕R542.5〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)21-6091-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.039