王 強(qiáng) 葉成坤 沈志剛 凌 南 朱玉輻(通訊作者)

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 徐州 221000

?

腦室-腹腔分流術(shù)中分流管腹腔端的處理

王 強(qiáng) 葉成坤 沈志剛 凌 南 朱玉輻(通訊作者)

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 徐州 221000

目的 探討腦室-腹腔分流術(shù)中分流管腹腔端的處理方法。方法 回顧分析我院2014-01—2015-01收治的79例腦室-腹腔分流術(shù)中分流管腹腔端的處理方法，腹部采用劍突下正中切口(長(zhǎng)4～5 cm)，腹膜切開3～5 mm，確認(rèn)分流管通暢后將腹腔端置入腹腔內(nèi)。結(jié)果 79例分流患者術(shù)后第1天復(fù)查頭CT見腦室較前縮小57例(72%)，無明顯變化20例(25%)，顱內(nèi)出血2例(3%)。出院1個(gè)月后骨窗壓力下降15例(共23例顱骨缺損)，意識(shí)障礙程度好轉(zhuǎn)10例，術(shù)前頭痛者均有減輕，顱內(nèi)感染再次手術(shù)拔除分流管2例。所有患者出院后隨訪12～24個(gè)月，其中死亡5例(與分流手術(shù)無關(guān))，仍昏迷19例(術(shù)前昏迷26例)，確認(rèn)分流管腹腔端梗阻1例，再次入院手術(shù)。其余患者調(diào)壓穩(wěn)定后均病情平穩(wěn)。結(jié)論 腦室-腹腔分流術(shù)腹部采用劍突下小直切口，腹膜小切口，將分流管置入腹腔內(nèi)的方法，效果良好。

腦積水；腦室-腹腔分流術(shù)；腹腔端；處理方法

腦積水是神經(jīng)外科常見疾病，目前臨床治療腦積水，特別是交通性腦積水的主要方法仍是腦室-腹腔分流術(shù)。該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷不大，但術(shù)后并發(fā)癥較多，影響治療效果。其中最常見的并發(fā)癥為分流管堵塞[1]，為避免分流管腹腔端堵塞，很多醫(yī)生采取不同的腹部切口、肝臟膈面固定、小網(wǎng)膜腔置管、盆腔內(nèi)置管和腹腔鏡輔助等多種不同的處置方法，增加了手術(shù)難度、時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用。本文通過回顧性分析我院2014-01—2015-01收治的79例腦室-腹腔分流患者分流管腹腔端的處理方法，并對(duì)預(yù)后進(jìn)行隨訪，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組79例患者，男50例，女29例，年齡35～81歲，平均42.8歲。病因：頭痛、頭暈18例，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后10例，顱腦外傷術(shù)后13例，動(dòng)脈瘤術(shù)后11例，腦出血及術(shù)后11例，反應(yīng)遲鈍5例，癲癇發(fā)作3例，既往腦積水術(shù)后4例，外傷后發(fā)現(xiàn)2例，囊蟲病術(shù)后1例。

1．2 術(shù)前影像 所有患者均行頭CT檢查，發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)張或較既往CT檢查腦室擴(kuò)大，腦室周圍滲出明顯。顱內(nèi)腫瘤術(shù)后患者復(fù)查頭MRI未見明顯腫瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后患者復(fù)查頭CTA確認(rèn)動(dòng)脈瘤夾閉完全。結(jié)合患者病史及體征，決定術(shù)前是否先行腰椎穿刺檢查腦脊液性狀及蛋白含量，同時(shí)釋放部分腦脊液以觀察患者癥狀或病情是否好轉(zhuǎn)。

1．3 分流管的選擇 術(shù)前向患者家屬詳細(xì)交代分流管的分類，并推薦使用體外可調(diào)壓分流管，避免術(shù)后因分流管壓力問題出現(xiàn)引流不足或引流過度。本組79例患者使用可調(diào)壓分流管53例，不可調(diào)壓分流管26例，26例術(shù)前均行腰穿測(cè)壓，同期行顱骨修補(bǔ)治療4例。

1．4 方法 以使用美敦力可調(diào)壓分流管為例。采用全身麻醉，頭部采用側(cè)腦室額角穿刺部位直切口(冠狀縫前、中線旁開2.5 cm、長(zhǎng)4～5 cm)，如患者無法經(jīng)額角穿刺則選擇枕角穿刺，腹部采用劍突下正中切口(長(zhǎng)4～5 cm)。先行腹部切開皮膚，分離皮下組織，直至暴露腹膜，腹膜切開3～5 mm，并做荷包縫合備用，切開頭皮，顱骨鉆孔，電凝硬膜，通條做皮下隧道，導(dǎo)出分流管，去除通條(盡可能從頭端取出通條，減少腹腔端摩擦)，擴(kuò)頭皮下間隙，再次導(dǎo)引分流管至腦室穿刺切口處，穿刺腦室成功后，腦室端置管深度為分流管見腦脊液后深1.5～2 cm，確認(rèn)分流管位置良好(置于低處見腦脊液呈線樣流出，不可呈雨滴樣滴出)，連接分流泵，腹腔端預(yù)留足夠長(zhǎng)度(需至盆腔)后剪除近頭端多余分流管，再次連接分流閥并固定，以明膠海綿填塞顱骨鉆孔處，分兩層縫合頭皮。確認(rèn)分流管通暢后將腹腔端置入腹腔內(nèi)(過程需非常順暢，無明顯阻力)，分層縫合腹膜、腹白線、皮下組織和皮膚。

1.5 術(shù)后治療 術(shù)后不應(yīng)用脫水藥物，常規(guī)使用抗感染及止血藥物，密切注意患者體溫變化。

2 結(jié)果

79例分流患者術(shù)后第1天復(fù)查頭CT見腦室較前縮小57例(72%)，無明顯變化20例(25%)，顱內(nèi)出血2例(3%)。出院1個(gè)月后骨窗壓力下降15例(共23例顱骨缺損)，意識(shí)障礙程度好轉(zhuǎn)10例，術(shù)前頭痛者均有減輕，顱內(nèi)感染再次手術(shù)拔除分流管2例。所有患者出院后隨訪12～24個(gè)月，其中死亡5例(與分流手術(shù)無關(guān))，仍昏迷19例(術(shù)前昏迷26例)，確認(rèn)分流管腹腔端梗阻1例，再次入院手術(shù)。其余患者調(diào)壓穩(wěn)定后均病情平穩(wěn)。

3 討論

腦積水是神經(jīng)外科常見疾病，可分為交通性腦積水及梗阻性腦積水，目前臨床治療腦積水的主要方法仍是側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，我院目前治療腦積水的手術(shù)方法包括腦室-腹腔分流術(shù)、腰大池-腹腔分流術(shù)、內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)，但應(yīng)用最廣泛的仍是腦室-腹腔分流術(shù)。該手術(shù)應(yīng)用范圍廣，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷不大，療效確定，但術(shù)后并發(fā)癥較多，如感染、分流管堵塞、出血等均影響治療效果。腦室-腹腔分流術(shù)最常見的并發(fā)癥是分流管阻塞，有報(bào)道其發(fā)生率為14%～58%，甚至更高。分流管堵塞又分為腦室端、腹腔端、分流泵及分流管皮下段堵塞，其中前兩者最為常見。腹腔端堵塞主要是因管端周圍炎癥及異物引起大網(wǎng)膜包裹所致。另外，也有分流管打折所致。其中大網(wǎng)膜包裹的原因是因大網(wǎng)膜組織內(nèi)含有吞噬細(xì)胞，有重要的防御功能。當(dāng)腹腔器官有炎癥或異物時(shí)，大網(wǎng)膜的游離部向病灶處移動(dòng)，并包裹病灶以限制其蔓延。小兒大網(wǎng)膜較短，故下腹部器官病變時(shí)，由于大網(wǎng)膜不能將其包圍，常導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。分流管腹腔端常處于開放狀態(tài)，不斷有液體流出，促使周圍的大網(wǎng)膜發(fā)生纖維化將其包裹，形成假性囊腫[2]，這在本組行分流管調(diào)整術(shù)的病例中可以證實(shí)。術(shù)中腹腔鏡下見大網(wǎng)膜包裹，形成一囊性病變，撕開包裹的大網(wǎng)膜見液體流出，考慮為包裹的腦脊液，同時(shí)包裹解除后見分流管腹腔端仍有液體流出。為避免分流管腹腔端堵塞，許多醫(yī)生做過很多嘗試，如采取不同的腹部切口、肝臟膈面固定、盆腔內(nèi)置管、腹腔鏡輔助、甚至輸卵管內(nèi)置管等多種不同的處置方法，雖報(bào)道效果尚可，但增加了手術(shù)難度、時(shí)間及費(fèi)用，同時(shí)可能增加感染的幾率。

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)發(fā)布的《中國腦積水規(guī)范化治療專家共識(shí)(2013版)》里建議，腦室-腹腔分流術(shù)腹部操作為上腹旁中線橫切口(成人可縱切口)約3 cm，切開皮下脂肪層、腹直肌前鞘和分開腹肌，腹直肌后鞘切一小口，找到腹膜切2 mm小口，放入分流管的腹腔端，放入長(zhǎng)度40～60 cm，且分流管腹腔端不能固定在腹壁上，有利于小兒身高增加時(shí)分流管逐漸外滑。同時(shí)，2014年《顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識(shí)》認(rèn)為，腹部切口和分流管腹腔端的處理應(yīng)根據(jù)易于操作、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)者最熟悉的入路和患者的個(gè)體狀態(tài)綜合確定為原則，通常采用經(jīng)腹膜小切口將分流管置入腹腔內(nèi)的方法，通過腸蠕動(dòng)使分流管腹腔端降入盆腔內(nèi)。分流管腹腔端的長(zhǎng)度，以分流管遠(yuǎn)端能在盆腔內(nèi)為宜。

李鳴鴻等[3]認(rèn)為，分流管遠(yuǎn)端置入盆腔內(nèi)，避開大網(wǎng)膜；同時(shí)，積極清除管腔內(nèi)蛋白凝塊、壞死組織、血塊等，術(shù)前控制腦脊液蛋白含量在0.5 g/L 以下。這些都可以減少分流管腹腔端堵塞的發(fā)生率。梁玉敏等[4]認(rèn)為，與其他部位切口相比，采用劍突下小直切口，避免切開和(或)分離腹肌層，操作簡(jiǎn)單、方便、出血少、開關(guān)腹腔快速，縮短了手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，通過臨床前瞻性研究認(rèn)為，腦室-腹腔分流術(shù)中，腹腔端分流管無需固定于肝臟膈面、小網(wǎng)膜腔或盆腔的特殊處理，確認(rèn)將其置入腹腔內(nèi)即可，依靠自身的腸蠕動(dòng)，遠(yuǎn)端可自行進(jìn)入盆腔內(nèi)而避免大網(wǎng)膜包裹的發(fā)生。同時(shí)，徐聲亮等[5]使用微創(chuàng)腹穿針引導(dǎo)置入分流管腹腔端也取得較好療效。

本組中1例患者出現(xiàn)分流管腹腔端被大網(wǎng)膜包裹形成腹腔內(nèi)假性囊腫，經(jīng)由腹腔鏡下探查剪開包裹的大網(wǎng)膜，重新放置分流管腹腔端于盆腔處，后患者再次出現(xiàn)腹腔端包裹而至外院治療。分析可能與患者的腹腔黏膜或大網(wǎng)膜對(duì)異物異常敏感有關(guān)，容易造成局部包裹，即使反復(fù)調(diào)整分流管腹腔端的位置，仍容易堵塞，應(yīng)考慮行腦室-心房分流術(shù)。這種情況其他學(xué)者也曾報(bào)道[6-8]。其余病例均采用劍突下小直切口，腹膜小切口，將分流管置入腹腔內(nèi)的方法，效果均良好。同時(shí)，為避免術(shù)后腹腔端打折和梗阻，術(shù)中盡可能減少對(duì)分流裝置不必要的接觸，同時(shí)對(duì)分流管腹腔端的長(zhǎng)度進(jìn)行要求，以分流管遠(yuǎn)端能在盆腔內(nèi)為宜。分流管過長(zhǎng)需剪除部分分流管時(shí)需從近頭端剪除，特別是分流管腹腔端為裂隙狀時(shí)。取出皮下通條時(shí)應(yīng)盡量減少通條與分流管腹腔端的摩擦。避免腹部切口的滲血進(jìn)入腹腔，分流管腹腔端放入腹腔前，要將管壁的血跡擦拭干凈同時(shí)確保分流管通暢。向腹腔下方置入分流管，且保證過程順暢無明顯阻力?？p合腹膜及前后鞘、皮下時(shí)需注意防止結(jié)扎分流管或致分流管扭曲變形。本組分流管腹腔端堵塞發(fā)生率明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道，與術(shù)中規(guī)范操作有關(guān)。同時(shí)，可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

隨著神經(jīng)外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，腦積水的治療也取得一定進(jìn)展，腦積水治療的新方法也層出不窮，但腦室-腹腔分流術(shù)可能在一段時(shí)間內(nèi)仍是治療腦積水的最主要辦法，任何微小的細(xì)節(jié)均可能導(dǎo)致分流失敗或給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或身體傷害，相信通過我們不懈的努力和臨床工作的總結(jié)提高，腦積水的療效會(huì)得到進(jìn)一步的提高。

[1] 于軍，李旭琴，熊文德，等．腦積水手術(shù)治療的臨床分析[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(1)：62-64．

[2] Amell K，Olin L．Distal catheter obstruction from non-infection 2 case in ventriculo-peritoneal shunted children[J]．J Pediatr Surg，2004，14(4)：245-349．

[3] 李鳴鴻，唐守建，馬江，等．成人腦室-腹腔分流術(shù)后發(fā)生分流管堵塞的原因分析[J]．浙江醫(yī)學(xué)，2012，34(12)：1 050-1 051．

[4] 梁玉敏，高國一，包映暉，等．腦室-腹腔分流術(shù)中分流管腹腔端無需特殊處理[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(4)：431-434．

[5] 徐聲亮，石加松，許益民，等．腦室腹腔分流術(shù)后常見并發(fā)癥分析及處理[J]．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(10)：786-787．

[6] 詹升全，王鵬，李昭杰，等．腦積水腦室腹腔分流術(shù)失敗后處理方式的探討[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(10)：1 034-1 036．

[7] 麻紅星，曹忠超，史鴻鈺，等．腦室-腹腔分流術(shù)后合并腹腔巨大囊腫一例[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(11)：1 138．

[8] 辛志成，龍連圣，李夏良，等．腦室腹腔分流術(shù)后并發(fā)腹腔囊腫一例[J]．臨床外科雜志，2011，19(11)：782．

(收稿 2016-06-10)

R651.1+1

A

1673-5110(2016)23-0048-02