郭星星，李煥發(fā)，張　華

1.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院(西安 710038)；2.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

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長程VEEG結(jié)合MRI在兒童癲癇診治中的應(yīng)用

郭星星1，李煥發(fā)2，張華1

1.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院(西安 710038)；2.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

摘要：目的探討長程視頻腦電監(jiān)測(VEEG)結(jié)合頭顱磁共振成像(MRI)在兒童癲癇診治中的應(yīng)用。方法回顧性分析226例兒童癲癇病人的長程VEEG和MRI檢查結(jié)果，并對檢測陽性率進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果VEEG正常64例(28.3%)，異常162例(71.7%)；頭顱MRI正常84例(37.1%)，異常123例(54.4%)，缺失19例(8.5%)。VEEG或MRI異常186例(82.3%)。結(jié)論長程VEEG對兒童癲癇具有較高的陽性診斷率，是當(dāng)今癲癇診斷、治療必要的檢查手段。頭顱MRI是癲癇病因診斷的重要檢查手段。長程VEEG和頭顱MRI結(jié)合在兒童癲癇診治中起到了互補作用，可提高癲癇患兒的診斷陽性率和準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：兒童癲癇；長程視頻腦電監(jiān)測；頭顱磁共振成像；診斷；準(zhǔn)確性

兒童癲癇是小兒神經(jīng)系統(tǒng)常見的發(fā)作性疾病，是由于腦神經(jīng)元異常和過度的超同步化放電所造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常。其特征是反復(fù)性、發(fā)作性和短暫性。我國大規(guī)模人群調(diào)查資料顯示，癲癇在農(nóng)村和城市的年發(fā)病率分別為25/10萬和35/10萬，處于國際的平均水平[1]。我國癲癇病人有60% 起源于兒童時期，兒童的發(fā)病率為151/10 萬，患病率為3.45 ‰[2-3]。

兒童癲癇的病因很多，大量研究證實癲癇是一種遺傳性疾病，迄今為止，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)20 多個癲癇基因[4]。其診斷很復(fù)雜，雖沒有完全弄清癲癇的發(fā)病機制，但癲癇是由神經(jīng)元異常放電所致的理論則得到廣泛認(rèn)同[5]。

視頻腦電監(jiān)測(EEG)反映大腦電活動，是診斷癲癇發(fā)作和癲癇的最重要手段，并且有助于癲癇發(fā)作和癲癇的分類，對確定治療方案和指導(dǎo)用藥非常重要。相比常規(guī)EEG、24 h動態(tài)EEG檢查，長程視頻腦電監(jiān)測(VEEG)大大提高了兒童癲癇檢測的陽性率。頭顱MRI可發(fā)現(xiàn)癲癇患兒顱內(nèi)異常病灶及腦結(jié)構(gòu)性異常，有助于早期明確癲癇的病因、指導(dǎo)治療及預(yù)后判斷。本研究對2012年3月—2013年3月就診的226例癲癇患兒的VEEG和頭顱MRI進(jìn)行分析如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組226例病人中，男137例，女89例，年齡10 d至18歲，病程3 d至18年。本組無明顯病因或記錄不詳者111例(49.1%)，有病因記載的115例(50.9%)。其中高熱驚厥35例，腦外傷35例，癲癇家族史15例，腦炎或腦膜炎14例，煤氣或藥物中毒3例，新生兒缺血缺氧病史13例。癲癇發(fā)作臨床分型：全身性發(fā)作93例(41.2%)，部分性發(fā)作104例(46.0%)，不能分類的發(fā)作29例(12.8%)。全身性發(fā)作中強直-陣攣發(fā)作45例，肌陣攣16例，強直發(fā)作11例，失張力發(fā)作6例，失神發(fā)作15例；部分性發(fā)作中簡單部分發(fā)作或簡單部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作45例，復(fù)雜部分性發(fā)作或繼發(fā)全身性發(fā)作59例。

1.2方法

1.2.1VEEG監(jiān)測使用日本光電EEG-9100K長程視頻腦電記錄儀，按國際10-20系統(tǒng)放置電極(小于6個月則只記錄8導(dǎo)-FP1/FP2、C3/C4、T3/T4、O1/O2)。3歲以上且配合的病人加用蝶骨電極，描記時間(1～3) d 。本組病人盤狀電極均使用火棉膠固定，經(jīng)視頻腦電描記各導(dǎo)聯(lián)信號穩(wěn)定后將電極線理順后套上醫(yī)用網(wǎng)狀頭套。根據(jù)配合程度行睜閉眼、閃光刺激、過度換氣等誘發(fā)試驗。向病人及家長口頭及書面交代監(jiān)測中的注意事項，由陪護(hù)人員詳細(xì)記錄臨床發(fā)作的時間及發(fā)作形式。腦電分析包括清醒、睡眠及臨床發(fā)作時的腦電活動及同步視頻，以減少腦電偽跡而導(dǎo)致的誤判。

1.2.2頭顱MRI癲癇全序列掃描包括軸位(T1像、T2像、FLAIR像)、冠位(T1像、T2像、FLAIR像)及矢狀位(T1像)，大部分病人采用全癲癇序列掃描。

2結(jié)果

2.1VEEG監(jiān)測結(jié)果VEEG結(jié)果正常64 例(28.3%)，異常162 例(71.7%)，其中癇樣波151例，占異常的93.2%，非特異性異常11例，占異常的6.8%，監(jiān)測到臨床發(fā)作及腦電圖同步癇性波或背景突然改變者77 例，占異常的47.5 %。非特異性異常包括α波形缺失、慢波、低平波幅、腦電抑制等；癇樣放電分布包括全導(dǎo)聯(lián)同步放電40例，放電主要分布在顳區(qū)39例，額區(qū)33例，頂枕區(qū)11例，rolandic區(qū)28例。

2.2MRI結(jié)果本組MRI結(jié)果正常84例(37.1%)，異常123 例(54.4%)，其中額葉病變36例，顳葉病變47例，頂葉病變22例，枕葉病變16例，腦積水1例，下丘腦錯構(gòu)瘤1例。另有19例因病人不能配合而無MRI數(shù)據(jù)。

2.3長程VEEG或MRI異常情況共有186例(82.3%)，其中發(fā)作間期VEEG正常而MRI顯示異常10例，間期VEEG異常而MRI正常57例。

3討論

根據(jù)2001年國際抗癲癇聯(lián)盟提出的癲癇診斷新方案，對于小兒癲癇的診斷，應(yīng)包含以下幾個層面： 發(fā)作期癥狀學(xué)， 發(fā)作類型，綜合征，病因，關(guān)于癲癇造成損傷的程度[4]。視頻腦電監(jiān)測已成為一種不可或缺的精確檢查手段，而影像學(xué)檢查有助于判斷病因[5]。

由于癲癇發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)是大腦皮層異常放電的結(jié)果，而癲癇發(fā)作是腦神經(jīng)元異常和過度超同步化放電引起的。腦電圖是反映大腦功能變化的客觀、靈敏的指標(biāo)，因此EEG在癲癇診斷和鑒別診斷中具有任何其他方法都無法比擬的優(yōu)越性，特別是臨床發(fā)作時的腦電波同步性改變和癇性放電為癲癇診斷的最基本要素[6]。傳統(tǒng)對癲癇的診斷，必須有肯定的臨床發(fā)作，加上確認(rèn)的腦電癇樣放電，二者缺一不可。因常規(guī)EEG(REEG)記錄時間短，且多在清醒狀態(tài)下記錄，對發(fā)作性疾病的陽性率低，特別是缺乏睡眠記錄，故常規(guī)EEG捕獲癲癇性放電僅為30%～40%[7]。動態(tài)EEG(AEEG)由于記錄時間長，增加了記錄發(fā)作的機會[8]。但其在監(jiān)測中不能觀察發(fā)作時的臨床表現(xiàn)，對發(fā)作性質(zhì)或發(fā)作類型的確定增加了難度，常會遺漏腦電圖特征不典型的臨床發(fā)作，同時存在較多的偽差問題。

使用長程視頻腦電監(jiān)測對病人進(jìn)行EEG和視頻同步記錄，通過癲癇發(fā)作時的發(fā)作期癥狀錄像，連續(xù)記錄背景和發(fā)作時的異常腦電信號，根據(jù)需要，時間可為數(shù)小時至數(shù)天。最大程度在獲得發(fā)作間歇期腦電變化的同時，有機會獲得病人的臨床發(fā)作時的腦電變化。

本組VEEG陽性率為71.7%。雖然病人活動不方便，很多病人在活動受限的情況下，難以耐受長時間監(jiān)測，并且受監(jiān)測時間和環(huán)境(醫(yī)院)的限制，影響其正常生物周期和發(fā)作規(guī)律。但可通過錄像觀察發(fā)作時的臨床表現(xiàn)，與同步腦電圖記錄對照分析，更準(zhǔn)確地判斷發(fā)作性質(zhì)和發(fā)作類型，并且準(zhǔn)確掌握病人在這個時間段的活動狀態(tài)及相應(yīng)腦電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)并排除各種干擾偽差及電極故障，大大降低了假性陽率和假陰性率。本組226例病人的VEEG描記陽性率、臨床發(fā)作捕獲率均明顯高于文獻(xiàn)報道的REEG和AEEG[9]。

癲癇病人的神經(jīng)電生理異常與結(jié)構(gòu)性異常之間存在一定的關(guān)系[10]。MRI是影像學(xué)領(lǐng)域內(nèi)自CT問世以來的又一次飛躍，具有無輻射、無骨偽跡和優(yōu)良的軟組織分辨率的特點，并且能做各個方向掃描，尤其適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查，特別是對癲癇發(fā)作有密切關(guān)系的顳葉、胼胝體、灰質(zhì)等結(jié)構(gòu)病變的診斷優(yōu)于其他檢查方法。MRI能對腦組織結(jié)構(gòu)異常進(jìn)行很明確的定位定性診斷，可清楚地分辨大腦灰質(zhì)和白質(zhì)，直接觀察顱內(nèi)腫瘤、腦血管病、炎癥、腦多發(fā)性硬化、腦積水、腦萎縮及腦先天畸形等致癇性結(jié)構(gòu)異常。

MRI明確的定位定性診斷可作為癲癇術(shù)前檢查的條件性檢查方法，對尋找致病原因很有幫助，比如海馬信號異常是海馬硬化的最常見表現(xiàn)，海馬硬化是顳葉癲癇最常見病因，而癲癇反復(fù)發(fā)作時的腦缺氧可加重海馬硬化，海馬硬化也是藥物難治性癲癇的最常見病因[11]。一般來說多數(shù)癲癇患兒致病灶多有病理學(xué)改變的基礎(chǔ)，因此通過MRI檢查可發(fā)現(xiàn)其原發(fā)病，如大腦半球或局部萎縮、腦穿通畸形、囊腫、腦室憩室、顳葉發(fā)育不全、腦膜腦瘢痕形成、腦內(nèi)微小病變、灰白質(zhì)異位、小血管畸形、腦局部軟化等，其癲癇灶多在原病變的周圍，MRI陽性常可通過外科手術(shù)來治療，大部分可取得較滿意的療效。

VEEG可直觀病人發(fā)作時的臨床表現(xiàn)與EEG癲癇樣波發(fā)放的全過程，MRI可對腦形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常進(jìn)行定位定性，二者結(jié)合大大提高了癲癇類型、定位的診斷準(zhǔn)確率，為致癇灶的定位及癲癇發(fā)病機制研究起到了互補的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]洪震，汪孝巖. 浙江省天臺縣農(nóng)村癲癇流行病學(xué)調(diào)[J]. 中華流行病學(xué)雜志， 2000，21(2)：127-128.

[2]鄧金，玉蕾，陳生弟. 臨床藥物治療新進(jìn)展[J]. 世界臨床藥物雜志，2005，26(3)：265-270.

[3]左啟華.小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：215-300.

[4]呂洋.癲癇的基因機制和臨床防治研究[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，3(20)：21-25.

[5]馬倩.小兒癲癇病因及發(fā)病機制的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012 ，18：542-544.

[6]孔峰.動態(tài)腦電圖對癲癇診斷和鑒別診斷的探討[J].河南實用神經(jīng)疾病雜志，1999，2：6.

[7]林慶.實用小兒癲癎病學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2004：120-124.

[8]Logar C，Walzl B，lLechner H.Role of long term EEG monitoring in diagnosis and treatment of epilepsy[J].Ear Newrol，1994，34：29-32.

[9]林慶，葉露梅.小兒癲癇的現(xiàn)代診斷與治療[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996：237.

[10]Velioglu SK，Ozmenoglu M，Komsuoglu SS.EEG investigation of temporal lobe epilepsy[J].Clin Electroencephalogr，1997，28：121-126.

[11]Jackson GD，Betkovic SF，Duncan JS，et al.Optimizing the diagnosis of hippocanpa1 sclerosis using MR imaging [J].AJNR，1993，14：753-762.

(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-12-22)

中圖分類號：R742R255

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.031

文章編號：1672-1349(2016)07-0765-03

通訊作者：張華，E-mail：232432778@qq.com

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