唐慧珍，高士友，鄧朝暉，鐘垚

（湖南省婦幼保健院，長沙 410005）

在人類輔助生殖技術（ART）中，凍融胚胎移植（FET）經(jīng)過二十余年的發(fā)展已被廣泛應用，成為ART 的重要組成部分［1］。新鮮胚胎移植不成功的婦女由于FET 而增加了妊娠的機會，周期累計妊娠率得到了有效提高，治療費用有所減少，卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生率也隨之降低，F(xiàn)ET 是IVF-ET、ICSI有效補充治療。影響FET 成功率的因素較多，其中最重要的是胚胎本身質(zhì)量和子宮內(nèi)膜的容受性。因此，選擇合適的內(nèi)膜準備方案是決定FET 成功的重要因素。目前，常用的內(nèi)膜準備方案有自然周期和人工周期。近年來，補佳樂（戊酸雌二醇）、芬嗎通（17-β雌二醇片、雌二醇地屈孕酮片）在人工周期中應用越來越多。本文觀察比較本院生殖中心近年來3種子宮內(nèi)膜準備方案的FET 結局，從而探索提高FET 妊娠率的內(nèi)膜準備方案?，F(xiàn)將結果報道如下。

一、資料與方法

1.研究對象：2011年1月至2014年6月在我院生殖中心接受FET 助孕患者的193 個周期。納入標準：年齡≤45歲；不育因素包括：盆腔粘連、輸卵管阻塞、排卵障礙、男方因素等；有1個或以上凍融胚胎；FET 周期月經(jīng)第2～3 天抽血查雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）均在早卵泡期水平，陰道超聲檢查子宮及雙附件未見異常；無合并其他內(nèi)外科疾病。排除標準：宮腔粘連、宮腔積液、子宮內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生病變、雙輸卵管積水等。

2.分組：根據(jù)治療方案，將研究對象分為3組：（1）自然周期組（A 組）：既往月經(jīng)規(guī)律者，在月經(jīng)第10～12 天開始進行B 超監(jiān)測，當卵泡直徑＞18 mm，血LH＞20U／L，予HCG（珠海麗珠）10 000U促排卵，排卵后用地屈孕酮（達芙通，Solvay Pharmaceuticals，荷蘭），10 mg／次、2 次／d，同時第3 天行FET，注射黃體酮針劑（廣州白云山）40 mg／d。如妊娠，則繼續(xù)用藥，孕8 周開始逐漸減量至孕10周停藥。移植后第14天查血β-HCG。（2）補佳樂人工周期組（B組）：月經(jīng)不規(guī)律，排卵障礙或無明顯排卵者，于月經(jīng)第2 天起口服戊酸雌二醇（補佳樂，拜耳制藥，德國）4 mg／d，開始用大劑量雌激素遞增方案：每4d增加2mg，月經(jīng)周期第10天B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度調(diào)節(jié)補佳樂劑量，若月經(jīng)周期第10天子宮內(nèi)膜厚度＜8mm，補佳樂逐漸增至8～10mg／d，每3～4dB超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，當子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm 時，給予達芙通：10mg／次、2次／d，同時注射黃體酮針劑60mg／d，以20mg／d遞增，最大劑量為100mg／d，使子宮內(nèi)膜轉化成分泌期，使用黃體酮針劑3d后進行胚胎移植，保持雌、孕激素劑量不變。如妊娠，則繼續(xù)用藥，孕8周開始逐漸減量，孕10周停藥。（3）補佳樂聯(lián)合芬嗎通組（C 組）：鮮胚移植周期內(nèi)膜偏薄（＜8 mm）者或平時月經(jīng)量較少、子宮內(nèi)膜偏薄者，使用補佳樂人工周期過程中，月經(jīng)干凈后將雌二醇片／雌二醇地屈孕酮復合片（芬嗎通，Solvay Pharmaceuticals，荷蘭）（紅片）1～2片／d放入陰道，5～7d后超聲檢查，并根據(jù)E2水平、內(nèi)膜厚度、形態(tài)及生長速度調(diào)整劑量，當子宮內(nèi)膜厚度≥8mm 時，使用黃體酮轉化內(nèi)膜，服用同等劑量芬嗎通（黃片），同時給予黃體酮注射液60mg／d，以20mg／d遞增，最大劑量為100mg／d，讓子宮內(nèi)膜轉化成分泌期，使用黃體酮針劑3d后胚胎移植，保持雌、孕激素劑量不變。如妊娠，則繼續(xù)用藥，至孕8周時開始減量，孕10周時停藥。

3.胚胎冷凍解凍方法：胚胎冷凍采用程序化慢速 冷 凍 法，冷 凍 保 護 劑 為1.5 mol／L 丙 二 醇 和0.1mol／L蔗糖（Sigma，美國），使用CL-8800i程序降溫儀（Cryologic，澳大利亞）。復蘇采用快速法，復蘇后有≥50%卵裂球存活視為存活胚胎。

4.妊娠判斷標準：胚胎移植后14d 查血β-HCG，若陽性，移植后30d進行超聲檢查。宮內(nèi)妊娠判斷標準：宮內(nèi)有孕囊及胚芽、胎心搏動，宮外未見異?；芈?；異位妊娠判斷標準：宮內(nèi)未見明顯孕囊回聲，而宮外見混合回聲；如宮內(nèi)見孕囊同時宮外見混合回聲，診斷為宮內(nèi)外妊娠。

5.胚胎分級：采用四級評分法，其中Ⅰ級：卵裂球大小相對均勻，形狀規(guī)則，碎片≤5%，無空泡；Ⅱ級：卵裂球大小略不均，形態(tài)略不規(guī)則，碎片5%～10%，無／有少量空泡；Ⅲ級：卵裂球明顯不均，可有明顯的形態(tài)不規(guī)則，碎片21%～50%，有空泡；Ⅳ級：卵裂球大小嚴重不均，碎片＞50%，有大量空泡。第3天6～10細胞的1.0、2.0級胚胎，且D3比D2卵裂球增加2個以上為優(yōu)質(zhì)胚胎。

6.統(tǒng)計學分析：研究資料采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗分析計數(shù)資料，采用方差分析比較計量資料。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.一般情況：193 名不孕不育患者平均年齡（29.7±6.2）歲，平均不育年限（5.5±0.8）年，3組年齡、不育年限、胚胎冷凍數(shù)、解凍胚胎數(shù)、解凍胚胎存活數(shù)、移植胚胎數(shù)、內(nèi)膜轉化日內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)B組最少，與A、C組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.妊娠結局比較：經(jīng)193個治療周期后，總臨床妊娠率（臨床妊娠數(shù)／移植周期數(shù)×100%）為53.4%（103／193），總胚胎種植率（著床的胚胎數(shù)／移植胚胎數(shù)×100%）為32.1%（135／420），總流產(chǎn)率為7.8%（8／103）；C組妊娠率和胚胎著床率分別為66.7%和36.7%，高于A 組（47.1%和29.2%）和B組（44.9%和33.5%），但3項指標各組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2值分別為3.589、1.554、1.512，P 均＞0.05）；C 組的妊娠率和胚胎著床率高于B 組（P＜0.05）（表2）。

表1 3組間參數(shù)比較（±s）

表1 3組間參數(shù)比較（±s）

注：與A、C組比較，＊P＜0.05

組 別 例數(shù) 年齡（歲）不育年限（年）胚胎冷凍數(shù)（枚）解凍胚胎數(shù)（枚）解凍存活數(shù)（枚）優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)（枚）移植胚胎數(shù)（枚）轉化日內(nèi)膜厚度（mm）A 組 85 30.0±4.6 5.3±0.8 5.6±2.9 2.9±1.2 2.2±0.7 1.3±0.8 2.2±0.7 8.0±1.0 B組 78 29.1±8.2 5.8±0.9 4.8±2.4 2.6±0.7 2.2±0.8 1.0±0.8＊ 2.1±0.7 8.3±1.0 C組 30 30.1±3.2 5.6±0.7 5.5±3.2 2.7±0.8 2.3±0.7 1.4±0.2 2.3±0.7 7.9±1.0

表2 3組臨床妊娠、胚胎著床、早期流產(chǎn)情況比較［n（%）］

三、討論

隨著ART 技術的發(fā)展，F(xiàn)ET 已成為其中重要的組成部分，在提高累計妊娠率、降低費用等方面起著重要作用。新鮮周期移植胚胎未獲妊娠，因新鮮周期卵泡數(shù)較多、雌激素水平高、為避免發(fā)生中重度OHSS而取消移植，新鮮周期子宮內(nèi)膜過薄或移植日宮腔積液，子宮內(nèi)膜病變不適合移植等情況均可采用FET 技術。目前，胚胎凍融技術已較為成熟完善，可達到90%以上的胚胎復蘇率，因此，在提高FET 周期妊娠率方面，改進FET 周期子宮內(nèi)膜準備方案有重要意義。FET 子宮內(nèi)膜準備方案有多種，本中心常采用自然周期和激素替代人工周期兩種方法。其中，自然周期在臨床上廣泛應用，經(jīng)濟、安全，子宮內(nèi)膜狀態(tài)最符合生理要求，對內(nèi)分泌的干擾最小，子宮內(nèi)膜容受性較好的優(yōu)勢。對于月經(jīng)周期正常的患者，通過排卵監(jiān)測，適時選擇胚胎移植時機，可以獲得較好的妊娠結局，是一項被廣泛認可的子宮內(nèi)膜準備方案。

一些研究表明，使用激素替代人工周期可獲得與自然周期同等效果的臨床結局［3］。自然周期通常需要連續(xù)監(jiān)測排卵決定胚胎復蘇及移植時間，并可由于卵泡發(fā)育異常而取消周期，而激素替代人工周期給藥簡便，監(jiān)測次數(shù)少，計劃性強和周期取消率低等優(yōu)勢，也便于臨床醫(yī)生更好地安排工作。對于月經(jīng)不規(guī)律，無明顯排卵或排卵障礙和自然周期內(nèi)膜偏薄的患者，子宮內(nèi)膜準備可采用激素替代人工周期法。激素替代人工周期中使用的激素主要為戊酸雌二醇（補佳樂），本研究顯示，補佳樂（B）組子宮內(nèi)膜厚度平均為（8.3±1.0）mm，稍高于自然周期（A）組的平均厚度（8.0±1.0）mm，達到胚胎移植對子宮內(nèi)膜厚度的要求，并且補佳樂方便經(jīng)濟，有利于臨床醫(yī)生很好地掌握胚胎移植時機，不失為一種較好的子宮內(nèi)膜準備方案。同時，研究顯示，補佳樂（B）組妊娠率55.1%（43／78），與自然周期（A）組妊娠率47.1%（40／85）比較，差異亦無統(tǒng)計學意義，與其他研究［4］結果一致。

近年來，針對單純使用補佳樂仍不能獲得滿意子宮內(nèi)膜厚度，聯(lián)合芬嗎通應用，可以改善子宮內(nèi)膜狀況。芬嗎通是17-β雌二醇和地屈孕酮的復合制劑，活性組分雌二醇片為微?；贫迹哂信c人體內(nèi)源性E2相同的化學和生物學特性，與其它天然雌激素相比，既可口服，也可陰道用藥，陰道用藥吸收效果較好，可以更有效地增加其在子宮中的濃度，減少全身用藥所引起的乳房脹痛等副反應。研究顯示，補佳樂聯(lián)合芬嗎通組（C 組）組妊娠率和胚胎種植 率（66.7% 和36.7%）高 于A 組（47.1% 和29.2%）和B 組（44.9%和33.5%），子宮內(nèi)膜厚度差異亦無統(tǒng)計學意義，C組既往內(nèi)膜偏薄，芬嗎通＋補佳樂與單純補佳樂相比，分別提高妊娠率和胚胎著床率21.8%和3.2%，可見芬嗎通在提高患者內(nèi)膜厚度、提高胚胎質(zhì)量、促進妊娠等方面具有較好作用。在FET 中，胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性以及胚胎和子宮內(nèi)膜的同步性是影響妊娠率的主要因素。早期研究表明子宮內(nèi)膜厚度與妊娠結局有關［3-5］。芬嗎通提高了不孕不育患者的妊娠率，可能與其對子宮內(nèi)膜血流狀況、子宮內(nèi)膜厚度特別是子宮內(nèi)膜容受性的改善有密切關系［5］。也可能通過多種機制改善子宮內(nèi)膜種植窗期的免疫環(huán)境，促進胚胎的種植，但仍需進一步研究。

綜上所述，在FET 中使用自然周期、激素替代人工周期子宮內(nèi)膜準備方案均可獲得良好的臨床結局，自然周期通過排卵監(jiān)測掌握胚胎移植時機，妊娠率較高，是FET 周期內(nèi)膜準備的較為合適的方式，但存在適應對象有限的局限。采用激素替代人工周期，對于無排卵和既往有排卵障礙的患者同樣可獲得較好的臨床結局，有適用對象廣泛、計劃性強的優(yōu)勢，故臨床上要因人而異、權衡利弊、個體化選擇適宜的子宮內(nèi)膜準備方案。補佳樂聯(lián)合芬嗎通行激素替代人工周期準備內(nèi)膜對于部分子宮內(nèi)膜生長不良患者是有效的FET 準備方案，可以獲得較好的臨床結局［6］，但是否可作為常規(guī)激素替代人工周期的方法，還需要大樣本的臨床應用。

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