趙秀芬，孫蕾芳，王海靜

（山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)婦產(chǎn)科，青島 266033）

稽留流產(chǎn)是指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時(shí)自然排出者［1］。因胚胎在宮腔內(nèi)滯留，胚胎及胎盤組織機(jī)化并與子宮壁緊密粘連，流產(chǎn)刮宮操作時(shí)易于損傷內(nèi)膜，發(fā)生宮腔粘連、月經(jīng)量減少甚至不孕等后期并發(fā)癥。芬嗎通（17-β雌二醇片／雌二醇地屈孕酮片）復(fù)合片的白片每粒含17-β雌二醇1mg，灰片每粒含17-β 雌二醇1 mg 和地屈孕酮10mg，其活性成分雌二醇和地屈孕酮具有與人體內(nèi)源性激素相同的化學(xué)特性和生物特性，能促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)并產(chǎn)生周期性變化。本研究通過對(duì)照實(shí)驗(yàn)，觀察稽留流產(chǎn)刮宮術(shù)后應(yīng)用芬嗎通治療的臨床效果。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2012年1月至2014年3月在我集團(tuán)婦科住院治療的稽留流產(chǎn)患者160例為研究對(duì)象，年齡20～37歲，孕次1～4次，停經(jīng)時(shí)間8～14周，子宮大?。既焉?個(gè)月大小，少量或無陰道流血?；袅鳟a(chǎn)診斷參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)［1］。所有研究對(duì)象肝腎功能及凝血功能等一般檢查均無異常，無婦科炎癥，無雌孕激素使用禁忌證等。

二、研究方法

將所有研究對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組（口服芬嗎通組）80例和對(duì)照組80例。所有患者均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生在靜脈復(fù)合麻醉下成功完成刮宮手術(shù)，術(shù)后B 超檢查確認(rèn)宮腔無殘留。觀察組患者術(shù)后除常規(guī)給予口服新生化片（德康，湖南）促進(jìn)子宮恢復(fù)及常規(guī)抗生素預(yù)防感染外，術(shù)后當(dāng)晚起口服芬嗎通制劑（雅培，荷蘭），使用劑量為1片·次-1·d-1，前14d用白片，后14d用灰片，共28d；對(duì)照組患者僅給予常規(guī)口服新生化片及抗生素預(yù)防感染，不服用芬嗎通。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過，患者知情同意并充分告知藥物功能和可能的副作用。

術(shù)后隨訪及處理：所有患者均于術(shù)后14d來我院門診復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括：常規(guī)婦科內(nèi)診檢查、B超檢查子宮內(nèi)膜厚度、詳細(xì)詢問術(shù)后陰道流血時(shí)間、流血量（與患者平素月經(jīng)量比較）、副反應(yīng)發(fā)生情況等。分別于術(shù)后40d、90d隨訪，仔細(xì)詢問患者月經(jīng)恢復(fù)情況及有無腹部不適及疼痛情況等，對(duì)月經(jīng)未恢復(fù)或月經(jīng)量明顯少于平素月經(jīng)量、伴有下腹疼痛的患者再行B 超檢查。術(shù)后≤平素月經(jīng)周期＋7d首次月經(jīng)來潮，為月經(jīng)如期恢復(fù)；術(shù)后＞平素月經(jīng)周期＋7d首次月經(jīng)來潮，為月經(jīng)周期延長。行B 超檢查時(shí)，若發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)液性暗區(qū)即可診斷為宮腔積液。術(shù)后月經(jīng)未來潮且伴下腹疼痛、B 超示宮腔積液時(shí)行宮頸擴(kuò)張術(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果以（±s）或率（%）表示，計(jì)量資料組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況比較

兩組患者的年齡、體重、停經(jīng)時(shí)間、胚胎停育時(shí)間、孕產(chǎn)次情況等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

二、兩組患者術(shù)后陰道流血量、流血時(shí)間及子宮內(nèi)膜厚度比較

觀察組術(shù)后陰道流血時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且95%的對(duì)象陰道流血量小于平素月經(jīng)量，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后14dB超檢查顯示，觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度為（7.20±1.54）mm，明顯厚于對(duì)照組的（4.63±1.65）mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

三、兩組患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者在芬嗎通停藥后，有79例如期出現(xiàn)陰道出血；1例宮頸粘連行宮頸擴(kuò)張術(shù)后出現(xiàn)陰道出血。對(duì)照組患者中有57 例如期恢復(fù)月經(jīng)；12 例月經(jīng)推遲超過7d；3例繼發(fā)性閉經(jīng)，行B 超檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜薄，應(yīng)用芬嗎通治療后月經(jīng)恢復(fù)來潮。觀察組患者術(shù)后宮腔積液及宮頸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）（表3）。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組 別 例數(shù) 年齡（歲） 體重（kg） 孕產(chǎn)次（次） 停經(jīng)時(shí)間（d） 胚胎停育時(shí)間（d）觀察組 80 25.3±4.2 50.2±2.9 2.0±1.9 78.2±19.1 29.2±17.3對(duì)照組 80 25.1±4.6 51.3±3.1 2.1±1.7 80.1±18.9 28.9±17.8

表2 兩組患者術(shù)后陰道流血及子宮內(nèi)膜厚度比較［（±s），n（%）］

表2 兩組患者術(shù)后陰道流血及子宮內(nèi)膜厚度比較［（±s），n（%）］

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05

陰道流血量（與平素月經(jīng)量比較）組 別 例數(shù)） 陰道流血時(shí)間（d） 子宮內(nèi)膜厚度（mm）＜平素月經(jīng)量（n） ≥平素月經(jīng)量（n觀察組 80 76（95） 4（5） 3.0±1.4＊ 7.20±1.54＊對(duì)照組 80 56（70） 24（30）6.2±1.6 4.63±1.65

表3 兩組患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

討 論

稽留流產(chǎn)是一種特殊的流產(chǎn)類型，近年來，稽留流產(chǎn)的發(fā)生率有上升趨勢(shì)，由于治療時(shí)須通過刮宮清除宮腔內(nèi)組織，進(jìn)行宮腔操作更易造成子宮內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致宮腔粘連、月經(jīng)量減少、閉經(jīng)等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致不孕，嚴(yán)重危害婦女身心健康。Friedler等［2］研究報(bào)道顯示人工流產(chǎn)次數(shù)越多宮腔粘連發(fā)生概率越高，1次人工流產(chǎn)刮宮術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率為16.3%，2次人工流產(chǎn)刮宮術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率為24%，3次以上則高達(dá)32%左右。Farhi等［3］在研究中給予人工流產(chǎn)刮宮術(shù)后婦女雌孕激素人工周期法預(yù)防宮腔粘連，治療組子宮內(nèi)膜比對(duì)照組增厚，宮腔粘連發(fā)生減少，且發(fā)生宮腔粘連的其粘連程度亦較輕。亦有研究報(bào)道稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后口服雌激素有助于子宮內(nèi)膜的快速修復(fù)，有效預(yù)防宮腔粘連［4］。蘇愛芳等［5］對(duì)稽留流產(chǎn)婦女刮宮術(shù)后行雌孕激素序貫治療，研究結(jié)果證實(shí)雌孕激素治療有利于子宮內(nèi)膜修復(fù)，恢復(fù)正常的月經(jīng)周期，及預(yù)防宮腔粘連和閉經(jīng)發(fā)生等。

由于胚胎發(fā)育異常、刮宮操作快速清除宮內(nèi)妊娠組織等，導(dǎo)致體內(nèi)雌孕激素水平波動(dòng)，加上女性患者妊娠丟失后更易出現(xiàn)情緒波動(dòng)，諸多因素導(dǎo)致稽留流產(chǎn)刮宮術(shù)后患者容易出現(xiàn)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸失調(diào)，導(dǎo)致陰道流血增多，且單純應(yīng)用宮縮劑治療效果并不滿意。芬嗎通復(fù)合片劑（17-β雌二醇片／17-β雌二醇地屈孕酮片），白片中有效成分是17-β雌二醇，可通過促進(jìn)子宮內(nèi)膜的腺體、血管、上皮和間質(zhì)增生，誘導(dǎo)特異蛋白和生長因子的合成，可有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，幫助子宮內(nèi)膜快速修復(fù)，覆蓋創(chuàng)面，并能減少內(nèi)膜纖維化，預(yù)防宮腔粘連，同時(shí)縮短流血時(shí)間，減少流血量等［6-7］；灰片所含有的17-β 雌二醇1mg及地屈孕酮10mg，后半周期給予地屈孕酮是在雌激素作用的基礎(chǔ)上促進(jìn)子宮內(nèi)膜分泌期改變，使宮頸粘液變稠，對(duì)外源性感染起防御作用，因此既能有效預(yù)防術(shù)后宮內(nèi)感染和盆腔感染，又可有效防止宮腔或?qū)m頸粘連。已有研究證實(shí)應(yīng)用芬嗎通雌二醇片可以通過提高局部雌激素濃度，從而改善子宮內(nèi)膜血流，使子宮內(nèi)膜厚度漸進(jìn)性增加［8-9］。周小斐等［10］的研究也表明人工流產(chǎn)后立即口服芬嗎通的患者子宮內(nèi)膜厚度及首次月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間等均優(yōu)于對(duì)照組，且手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率降低。本研究中，服用芬嗎通的觀察組術(shù)后陰道流血時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)后14d子宮內(nèi)膜厚度厚于對(duì)照組，術(shù)后月經(jīng)如期恢復(fù)率高于對(duì)照組，且宮頸粘連及宮腔積液的發(fā)生率低于對(duì)照組（P 均＜0.05），研究結(jié)果再次驗(yàn)證了應(yīng)用芬嗎通能促進(jìn)子宮內(nèi)膜及宮頸管粘膜修復(fù)，減少陰道流血、預(yù)防粘連，且因其藥物代謝接近人體正常的雌孕激素分泌特點(diǎn)，雌孕激素同時(shí)撤退，有利于月經(jīng)如期恢復(fù)。但由于本研究隨訪時(shí)間僅為90d，故未能詳細(xì)觀察和評(píng)價(jià)稽留流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生情況。

本研究結(jié)果提示，芬嗎通用于稽留流產(chǎn)刮宮術(shù)后，更接近正常雌孕激素分泌的特點(diǎn)，能有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，減少宮腔粘連，促進(jìn)月經(jīng)如期恢復(fù)，預(yù)防感染，減少不孕發(fā)生，且其服用簡單、方便，有良好的臨床應(yīng)用前景，但因本研究隨訪時(shí)間相對(duì)較短，存在一定局限性，下一步應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間進(jìn)行更深入地研究。

［1］ 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：49-50.

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