肖飛 徐文平 張望平 張小敏 王立中

重度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉適合劑量的臨床研究

肖飛 徐文平 張望平 張小敏 王立中

目的 探討重度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)重比重布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）的適合劑量。方法選取200例重度子癇前期產(chǎn)婦，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，每組各50例，相應(yīng)各組鞘內(nèi)注入布比卡因劑量分別為10、8、6及4mg，并混合2．5μg舒芬太尼。選擇L3～4行腰硬聯(lián)合穿刺，注藥10min后記錄麻醉平面。根據(jù)結(jié)果進(jìn)行Probit回歸分析，計(jì)算布比卡因腰麻的ED50和ED95。觀察各組利多卡因及去氧腎上腺素的用量、肌松效果及患者麻醉滿意度，觀察各組術(shù)中并發(fā)癥以及新生兒的Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈pH。結(jié)果重度子癇前期患者腰麻剖宮產(chǎn)布比卡因ED50和ED95分別為：6．51（95%CI：5．81～7．01）和8．68（95%CI：7．96～10．26）。4組患者10min后麻醉平面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。4mg組利多卡因用量高于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。8mg組、10mg組去氧腎上腺素的用量高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。低血壓的發(fā)生率8mg組、10mg組高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。4組間其他不良反應(yīng)惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)以及心動(dòng)過緩發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。4組胎兒娩出后1、5min Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。結(jié)論重度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)鞘內(nèi)注入6mg布比卡因混合2．5μg舒芬太尼，必要時(shí)輔以硬膜外麻醉，麻醉效果確切，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，適合該類患者手術(shù)麻醉。

重度子癇前期 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 剖宮產(chǎn) 布比卡因 適合劑量

重度子癇前期產(chǎn)婦由于全身小血管痙攣，各臟器灌注減少[1]，如何保證術(shù)中子宮胎盤的有效灌注，已成為研究焦點(diǎn)。剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）聯(lián)合硬膜外麻醉減少腰麻局麻藥的劑量至半數(shù)有效劑量（ED50），不但可以滿足手術(shù)麻醉要求，而且可以降低術(shù)中低血壓的發(fā)生率，縮短患者在術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間，從而提高患者的麻醉滿意度[2-3]。筆者通過對(duì)重度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)布比卡因腰麻量效關(guān)系的臨床研究，從而確定其腰麻適合劑量，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2012年1月至2013年12月入住我院并要求行擇期剖宮產(chǎn)的重度子癇前期產(chǎn)婦200例，年齡19～35歲，孕周36～41周，體重58～81kg，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg，尿蛋白≥5g/24h，或中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如視力模糊、頭痛、頭暈及嚴(yán)重者神志不清、昏迷等，或血清轉(zhuǎn)氨酶升高等符合診斷子癇前期診斷的。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅢ級(jí)以上，雙胎，椎管內(nèi)麻醉禁忌者，有明顯的胎兒宮內(nèi)窘迫者，以及合并糖尿病、心肺功能不全等其他內(nèi)科并發(fā)癥者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為布比卡因4mg組、6mg組、8mg組和10mg組，每組各50例；4組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、孕周的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)過嘉興市婦保院倫理委員會(huì)同意，患者及家屬簽訂知情同意書。

表1 4組患者一般資料的比較

1.2 方法 根據(jù)美國(guó)大學(xué)子癇前期術(shù)前管理指南[4]，重度子癇前期產(chǎn)婦收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞105mmHg；口服拉貝洛爾100mg（8h/次），血壓控制不佳者靜脈注射拉貝洛爾2mg/ml，根據(jù)血壓調(diào)整注射速度。硫酸鎂負(fù)荷劑量為2.5～5g，用10%葡萄糖溶液稀釋至20ml于15～20min內(nèi)靜脈注射，1～2g/h靜脈維持預(yù)防子癇?；颊咝g(shù)前均無用藥，入手術(shù)室后開放上肢靜脈通道，輸注37°C復(fù)方乳酸鈉10ml/（kg·h），監(jiān)測(cè)并記錄BP、HR、SpO2、ECG。待產(chǎn)婦平靜后，連續(xù)測(cè)3次血壓，取其平均值作為基礎(chǔ)血壓。選擇L3～4行腰硬聯(lián)合穿刺，見腦脊液后，4組分別注入4、6、8、10mg的布比卡因混合舒芬太尼2.5μg以及0.9%氯化鈉混合液3ml，注藥時(shí)間為15s，成功后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4cm。穿刺成功后將患者平臥，右側(cè)臀部墊高30°，每30s采用針刺法測(cè)平面1次，10min后記錄麻醉平面。麻醉有效標(biāo)準(zhǔn)：麻醉平面≥T6，術(shù)中無牽拉痛；否則視為無效。無效者每5min硬膜外追加2%利多卡因5ml，直至滿足手術(shù)要求。胎兒取出前，每1min監(jiān)測(cè)血壓1次，胎兒取出后，每5min監(jiān)測(cè)血壓1次。若血壓下降＞基礎(chǔ)血壓的25%，靜脈給予去氧腎上腺素40μg；若HR＜55次/min，則給予阿托品0.5mg。術(shù)中不追加靜脈鎮(zhèn)痛藥物或止吐藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中利多卡因、去氧腎上腺素的用量；記錄術(shù)中并發(fā)癥如：低血壓（SBP下降＞25%基礎(chǔ)血壓）、惡心、嘔吐、寒顫、心動(dòng)過緩（HR＜55次/min）的發(fā)生情況；肌松由產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)定，分為好（娩頭順利）、一般（勉強(qiáng)娩頭）和差（娩頭困難）。患者對(duì)麻醉的滿意率分為好、一般及差；記錄新生兒1、5min的Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。將4組布比卡因的劑量轉(zhuǎn)化為對(duì)數(shù)劑量，采用Probit進(jìn)行回歸分析，計(jì)算布比卡因的ED50及ED95。

2 結(jié)果

2.1 4組患者麻醉效果的比較 Probit回歸分析結(jié)果顯示，布比卡因ED50及ED95分別為6.51（95%CI：5.81～7.01)和8.68（95%CI：7.96～10.26），4mg組38例、6mg組26例、8mg組5例患者腰麻后平面未達(dá)到T6水平或者術(shù)中疼痛，需要硬膜外追加利多卡因，詳見圖1。

圖1 4組患者布比卡因麻醉效果

2.2 4組患者麻醉平面、利多卡因及去氧腎上腺素的用量、術(shù)中并發(fā)癥的比較 4組患者麻醉后10min麻醉平面分別為T8（T12～T6）、T6（T8～T4）、T4（T6～T3）、T3（T2～T4），4組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；4mg組利多卡因的用量明顯高于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；去氧腎上腺素的用量8mg組、10mg組比4mg組、6mg組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；8mg組與10mg組低血壓的發(fā)生率比4mg組和6mg組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表2。

表2 4組患者麻醉平面、利多卡因及去氧腎上腺素的用量、術(shù)中并發(fā)癥的比較

2.3 4組患者肌松效果及麻醉滿意度的比較 6mg組、8mg組與10mg組產(chǎn)婦肌松效果比4mg組滿意，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。4組患者對(duì)麻醉滿意度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表3 4組患者肌松評(píng)價(jià)的比較[例（%）]

表4 4組患者對(duì)麻醉的滿意度[例（%）]

2.4 4組胎兒娩出后1、5min Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋容^ 胎兒娩出后1、5min Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表5。

表5 4組胎兒1、5min Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋容^

3 討論

低血壓是腰麻剖宮產(chǎn)最常見的并發(fā)癥，麻醉期間很多并發(fā)癥與其直接相關(guān)。臨床處理和預(yù)防剖宮產(chǎn)低血壓的方法有很多，如：產(chǎn)婦左側(cè)臥位、預(yù)防性擴(kuò)容、預(yù)防性的注射麻黃堿或者去氧腎上腺素等。盡管這些方法可以降低低血壓的發(fā)生率，但是無一項(xiàng)措施可以替代治療低血壓，甚至這些策略具有一定的潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如預(yù)防性擴(kuò)容，在高危產(chǎn)科可能增加肺水腫和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防性的注射麻黃堿或者去氧腎上腺素可能引發(fā)高血壓和心律失常等。因此，近年來在剖宮產(chǎn)有主張采用小劑量腰麻。

臨床使用接近于局麻藥ED50的劑量作為小劑量腰麻技術(shù)，以期在滿足手術(shù)要求的同時(shí)，達(dá)到穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，減少低血壓的發(fā)生，改善產(chǎn)婦及胎兒的轉(zhuǎn)歸。本研究通過對(duì)4組不同劑量的布比卡因混合舒芬太尼剖宮產(chǎn)量效關(guān)系的臨床觀察，得出重度子癇前期患者腰麻剖宮產(chǎn)布比卡因的ED50為6.51mg。本研究中6mg組劑量與其極為相近，與8、10mg組相比，盡管麻醉成功率低于其他兩組，但是肌松效果與其相似，而且明顯優(yōu)于4mg組，不影響手術(shù)，而且該組低血壓的發(fā)生率為10%，明顯低于8mg組與10mg組，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。雖然該組中麻醉誘導(dǎo)10min后有5例患者麻醉平面未達(dá)到T6平面，21例患者手術(shù)結(jié)束之前出現(xiàn)牽拉痛，但是通過硬膜外麻醉補(bǔ)充后麻醉效果確切，該組患者的麻醉滿意度與其他各組相似。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，如果6mg組手術(shù)40min后子宮未縫合，可能會(huì)出現(xiàn)牽拉痛，所以建議硬膜外及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以提高麻醉質(zhì)量。

臨床上對(duì)剖宮產(chǎn)布比卡因腰麻ED50多有研究[5-7]，與本研究差異較大，可能與以下因素有關(guān)：（1）局麻藥伍用不同效能的不同阿片類藥物可能對(duì)局麻藥的協(xié)同效應(yīng)存在差異；（2）對(duì)有效麻醉的定義各有差異，會(huì)影響結(jié)果；（3）本研究中產(chǎn)科采用盆腔外子宮縫合術(shù)，牽拉刺激較盆腔內(nèi)子宮縫合大，會(huì)導(dǎo)致本研究中麻醉失敗率增加；（4）各研究鞘內(nèi)注藥速度不同，麻醉平面與注射速度呈正比；（5）采用的研究方法不同，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的影響。

綜上所述，重度子癇前期產(chǎn)婦在腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中，腰麻采用布比卡因6mg混合2.5μg舒芬太尼，麻醉安全有效，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，相對(duì)而言為臨床合適的鞘內(nèi)劑量。

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ObjectiveTo determine the optimal dose of intrathecal bupivacaine for severe pre-eclamptic patients undergoing elective cesarean delivery．MethodsTwo hundred severe preeclamptic patients were randomly allocated into one of four groups(n=50 in each)．The doses of intrathecal bupivacaine were 4mg,6mg,8mg,and 10mg respectively．All patients received 2．5μg sufentanil intrathecally with bupivacaine．Combined spinal-epidural anesthesia was performed at L3～4,epidural catheter was placed and advanced 4cm into the epidural space in cephalad direction．The sensory block was recorded 10 min after intrathecal injection of bupivacaine and sufentanil．The ED50and ED95were calculated according to probit analysis．The dose of epidural lidocaine and intravenous phenylephrine were tested,and the muscle relaxation,intraoperative complications and patients'satisfaction were documented．ResultsThe ED50and ED95of intrathecal bupivacaine were 6．51(95%CI,5．81～7．01)and 8．68(95%CI,7．96～10．26),respectively．The sensory block 10min after intrathecal injection was significantly different among groups(P＜0．05)．The use of lidocaine in group 4mg was higher than that in other groups(P＜0．05)．The use of phenylephrine in groups 8mg and 10mg was higher than that in other two groups(P＜0．05)．The incidence of hypotension in groups 8mg and 10mg was higher than that in groups 4mg and 6mg(P＜0．05)．The satisfaction of muscle relaxation in groups 4mg and 8mg was lower than that in other two groups(P＜0．05)．There was no significant difference in patients'satisfaction,the Apgar score of newborns and the results of umbilical blood gas analysis(P＞0．05)among four groups．ConclusionCombined spinal and epidural anesthesia with dose of 6 mg bupivacaine and 2．5μg sufentanil can provide effective anesthesia and improve maternal hemodynamic stability for severe pre-eclamptic patients undergoing cesarean section．

Severe pre-eclampsia SpinalCesarean section Bupivacaine Suitable dose

2014-05-26）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

嘉興市科技局資助項(xiàng)目（2013AY21050-2）

314050 嘉興市婦幼保健院麻醉科

王立中，E-mail：13706597501@163.com