徐安娣 汪延輝 劉毅 季思思 章慧娣 徐玉蘭
溫州地區(qū)維持性血液透析患者礦物質(zhì)代謝紊亂情況調(diào)查
徐安娣 汪延輝 劉毅 季思思 章慧娣 徐玉蘭
目的 了解溫州地區(qū)維持性血液透析患者礦物質(zhì)代謝紊亂情況及相關(guān)影響因素。方法收集2013年在溫州地區(qū)長期維持性血液透析患者血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)的資料,并根據(jù)美國腎臟病協(xié)會指南(KDOQI)及中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會(CSN)制訂的《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》計(jì)算患者的血鈣、血磷、iPTH的達(dá)標(biāo)率,并對相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果共收集2 227例2013年在溫州地區(qū)各家透析中心維持性血液透析患者的資料。按KDOQI指南標(biāo)準(zhǔn),患者血鈣、血磷、iPTH的達(dá)標(biāo)率分別為44.90%、46.30%、27.64%,3項(xiàng)均達(dá)標(biāo)者占6.29%;按《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》建議,患者血鈣、血磷、iPTH的達(dá)標(biāo)率分別為57.66%、46.30%、61.14%,3項(xiàng)均達(dá)標(biāo)者占16.97%。此外,三級醫(yī)院維持性血液透析患者的平均血磷水平為(1.67±0.51)mmol/L,血磷達(dá)標(biāo)率49.10%,二級醫(yī)院患者的平均血磷水平為(1.79±0.53)mmol/L,達(dá)標(biāo)率為43.22%,三級醫(yī)院維持性血液透析患者的血磷達(dá)標(biāo)率情況優(yōu)于二級醫(yī)院。血白蛋白、含鈣磷結(jié)合劑的使用及透析頻率是影響血鈣達(dá)標(biāo)的獨(dú)立相關(guān)因素?;颊叩男詣e、年齡、活性維生素D的使用、透析齡及透析頻率是影響血磷達(dá)標(biāo)的獨(dú)立相關(guān)因素?;颊呋钚跃S生素D的使用是影響iPTH達(dá)標(biāo)的獨(dú)立相關(guān)因素。結(jié)論溫州地區(qū)維持性血液透析患者礦物質(zhì)代謝紊亂糾正情況與有關(guān)指南的要求仍然存在較大差距;患者性別、營養(yǎng)狀態(tài)、透析頻率、含鈣磷結(jié)合劑的服用、活性維生素D的使用等是影響維持性血液透析患者礦物質(zhì)代謝紊亂糾正的主要相關(guān)因素。
血鈣 血磷 全段甲狀旁腺激素 維持性血液透析 達(dá)標(biāo)率
礦物質(zhì)和骨代謝紊亂是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥,控制不佳可引起嚴(yán)重的不良后果,在臨床上,受到越來越多醫(yī)務(wù)人員的重視。美國腎臟病基金會(NKF)早在2004年制定腎臟疾病患者生存質(zhì)量(KDOQI)指南[1],在中國,中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會在2013年根據(jù)我國臨床診斷和治療的現(xiàn)狀,借鑒國際學(xué)術(shù)界現(xiàn)有CKD-MBD指南及相關(guān)研究結(jié)果和臨床試驗(yàn)循證依據(jù),制訂《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》[2],給我國腎臟病醫(yī)務(wù)工作者提供慢性腎臟病的治療指導(dǎo)意見,但由于各地的醫(yī)療水平和經(jīng)濟(jì)條件的差異以及對該并發(fā)癥的重視程度,治療達(dá)標(biāo)率存在一定的差距。為此,筆者對在溫州地區(qū)各家透析中心維持性血液透析患者資料進(jìn)行調(diào)查,并根據(jù)KDOQI指南及《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》就調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 對象 收集2013年2至5月在溫州地區(qū)24家實(shí)施血液透析技術(shù)的醫(yī)院中行維持性血液透析3個(gè)月以上,排除腎移植、轉(zhuǎn)腹膜透析、死亡及腎功能恢復(fù)等原因停止血液透析,且近期未出現(xiàn)心力衰竭、嚴(yán)重感染以及惡性腫瘤、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等并發(fā)癥或合并癥的病情穩(wěn)定患者2 579例。排除血液透析時(shí)間<3個(gè)月及病情不穩(wěn)定患者263例,資料不完整患者89例,入選本次研究患者共2 227例,其中男1 359例,女868例,年齡17~92(59.30±15.15)歲;透析時(shí)間為0.25~28(3.06±2.82)年;其中慢性腎小球腎炎912例(36.46%),糖尿病腎病500例(22.45%),高血壓腎病327例(14.68%),其他腎臟疾病388例(17.42%),原發(fā)病不詳200例(8.98%)。
1.2 方法 收集患者血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)等的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,其中血鈣是根據(jù)校正公式計(jì)算的校正鈣,校正血鈣(mmol/L)=測定血鈣(mmol/L)+ [40-血白蛋白(g/L)]×0.08,最終血鈣、血磷、iPTH水平取4個(gè)月的均值。同時(shí),按各透析中心所在醫(yī)院等級,進(jìn)行不同等級醫(yī)院間血鈣、血磷、iPTH及原發(fā)病等的比較;按照KDOQI指南,血鈣的目標(biāo)范圍為2.10~2.37mmol/ L,血磷目標(biāo)范圍為1.13~1.78mmol/L,iPTH目標(biāo)范圍為150~300pg/ml;按照《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》,血鈣的目標(biāo)范圍為2.10~2.50mmol/L,血磷目標(biāo)范圍為1.13~1.78mmol/L,iPTH目標(biāo)范圍為正常值高限的2~9倍(約100~600pg/ml),統(tǒng)計(jì)患者血鈣、血磷、iPTH水平達(dá)標(biāo)率及3項(xiàng)內(nèi)容均達(dá)標(biāo)的達(dá)標(biāo)率情況,以及性別、年齡、血白蛋白、含鈣磷結(jié)合劑的使用、活性維生素D的使用、透析齡、透析頻率等因素與血鈣、血磷、iPTH達(dá)標(biāo)的相關(guān)性。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示,組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。影響血鈣、血磷、iPTH達(dá)標(biāo)的相關(guān)因素分析采用logistic回歸。
2.1 維持性血液透析患者總體情況 溫州地區(qū)維持性血液透析患者平均血鈣水平為(2.36±0.32)mmol/L,平均血磷水平為(1.73±0.52)mmol/L,平均iPTH水平為242.15 pg/ml。按照KDOQI臨床實(shí)踐指南建議的目標(biāo)值,溫州地區(qū)維持性血液透析患者血鈣達(dá)標(biāo)者1 000例,達(dá)標(biāo)率為44.90%;血磷達(dá)標(biāo)者1 031例,達(dá)標(biāo)率為46.30%;iPTH達(dá)標(biāo)者608例(排除iPTH資料不完整患者27例),達(dá)標(biāo)率27.64%;3項(xiàng)均達(dá)標(biāo)者140例,達(dá)標(biāo)率6.29%。按照《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》建議,溫州地區(qū)維持性血液透析患者血鈣達(dá)標(biāo)者1 284例,達(dá)標(biāo)率為57.66%;血磷達(dá)標(biāo)者1 031例,達(dá)標(biāo)率為46.30%;iPTH達(dá)標(biāo)者1 345例,達(dá)標(biāo)率61.14%;3項(xiàng)均達(dá)標(biāo)者378例,達(dá)標(biāo)率16.97%。其中血鈣>2.50mmol/L 579例(26.00%),最高為 4.10mmol/L;血磷>1.78mmol/L 938例(42.12%),>1.45mmol/L以上1 539例(69.11%),最高3.80mmol/L;iPTH>600pg/ml 411例(18.46%)。
2.2 不同等級醫(yī)院血液透析患者間血鈣、血磷、iPTH情況的比較 見表1。
由表1可見,二級醫(yī)院與三級醫(yī)院患者之間比較,男女比例、年齡的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三級醫(yī)院血鈣水平較二級醫(yī)院高,而血磷水平較二級醫(yī)院低,兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但兩組間iPTH水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三級醫(yī)院的血磷和iPTH的KDOQI指南達(dá)標(biāo)率較二級醫(yī)院高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但血鈣達(dá)標(biāo)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;三級醫(yī)院的血鈣、血磷的《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》達(dá)標(biāo)率與二級醫(yī)院的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但iPTH達(dá)標(biāo)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.3 影響達(dá)標(biāo)結(jié)果的相關(guān)因素分析 將患者的性別、年齡、血白蛋白、含鈣磷結(jié)合劑的使用、活性維生素D的使用、透析齡、透析頻率納入逐步回歸模型,進(jìn)行多因素logistic回歸分析,各指標(biāo)值分類方法為:年齡是否>60歲,白蛋白是否>35g/L,含鈣磷結(jié)合劑是否使用,活性維生素D是否使用,詳見表2~4。
由表2~4可見,當(dāng)校正鈣達(dá)標(biāo)范圍為 2.10~2.37mmol/L時(shí),血白蛋白及含鈣磷結(jié)合劑的使用是影響血鈣達(dá)標(biāo)的獨(dú)立相關(guān)因素,當(dāng)校正鈣達(dá)標(biāo)范圍為2.10~2.50mmol/L時(shí),血白蛋白及透析頻率是影響血鈣達(dá)標(biāo)的獨(dú)立相關(guān)因素;患者的性別、年齡、活性維生素D的使用、透析齡及透析頻率是影響血磷達(dá)標(biāo)的獨(dú)立相關(guān)因素,其中女性的血磷達(dá)標(biāo)率較男性高,年齡>60歲的血磷達(dá)標(biāo)率情況較年齡≤60歲的好,服用活性維生素D組血磷的達(dá)標(biāo)率較未服用組低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?;颊呋钚跃S生素D的使用是影響iPTH達(dá)標(biāo)的獨(dú)立相關(guān)因素,服用活性維生素D組iPTH的達(dá)標(biāo)率較未服用組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表1 不同等級醫(yī)院血液透析患者間血鈣、血磷、iPTH情況的比較
表2 血鈣達(dá)標(biāo)情況相關(guān)影響因素的多因素logistic回歸分析
表3 血磷達(dá)標(biāo)情況相關(guān)影響因素的多因素logistic回歸分析
表4 iPTH達(dá)標(biāo)情況相關(guān)影響因素的多因素logistic回歸分析
2.4 維持性血液透析患者用藥情況 溫州地區(qū)維持性血液透析患者主要使用鈣劑降低血磷,其中54.78%的患者服用碳酸鈣、醋酸鈣等鈣劑,33.86%的患者服用活性維生素D以控制iPHT。部分透析中心存在藥物使用不合理情況,15.94%的患者血磷沒有達(dá)標(biāo)卻服用活性維生素D,231例患者在服用碳酸鈣的同時(shí)服用含鈣的復(fù)方a酮酸。
有研究顯示,維持性血液透析患者血鈣、血磷、iPTH水平與患者病死率或死亡危險(xiǎn)性密切相關(guān)[4-6],然而各地區(qū)由于醫(yī)療水平的限制,重視程度和達(dá)標(biāo)情況差異很大。本研究顯示,溫州地區(qū)近2/3的透析中心按指南建議對于血鈣磷大致為每月監(jiān)測1次,而iPTH則根據(jù)各單位實(shí)驗(yàn)室水平條件進(jìn)行定期監(jiān)測,大部分透析中心每1個(gè)月監(jiān)測1次,個(gè)別中心為每3個(gè)月監(jiān)測1次,但患者血鈣、血磷、iPTH達(dá)標(biāo)率情況卻不盡如人意:按KDOQI指南[1]標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)標(biāo)率分別為44.90%、46.30%、27.64%,3項(xiàng)均達(dá)標(biāo)的比例僅為6.29%;按照《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》[2]建議的達(dá)標(biāo)率分別為57.66%、46.30%、61.14%,3項(xiàng)均達(dá)標(biāo)的比例為16.97%。達(dá)標(biāo)率情況與國內(nèi)一些地區(qū)報(bào)道的情況類似[6]。
此次調(diào)查分析顯示血高白蛋白水平,合理的使用含鈣磷結(jié)合劑,合適的透析頻率可促進(jìn)血鈣的達(dá)標(biāo)。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn),高鈣血癥(血鈣>2.5mmol/L)患者占26.00%,個(gè)別患者血鈣甚至高達(dá)4.10mmol/L,需引起重視。既往報(bào)道顯示服用含鈣磷結(jié)合劑高血鈣發(fā)生率高[7-8],此次調(diào)查也顯示高血鈣發(fā)生率高主要與使用碳酸鈣作為磷結(jié)合劑有關(guān),本次調(diào)查患者中有54.78%服用碳酸鈣、醋酸鈣等鈣劑,有33.86%服用活性維生素D,15.94%的患者血磷沒有達(dá)標(biāo)卻服用活性維生素D。此外,少數(shù)患者在服用碳酸鈣的同時(shí)服用含鈣的復(fù)方a酮酸,每日服用總鈣量超過2 000mg。以往有研究提示透析液鈣濃度也是引起高鈣血癥的重要原因[9],本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)透析中心透析液鈣濃度為1.5mmol/L,個(gè)別血液透析中心透析液鈣離子濃度為1.25mmol/L,使用透析液鈣濃度不是本次調(diào)查高鈣血癥的原因。
高磷血癥是導(dǎo)致患者因心血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3],控制血磷尤為重要。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)溫州地區(qū)維持性血液透析患者中高血磷血癥患者非常普遍,尤其是在二級醫(yī)院,血磷濃度>1.78mmol/L的患者占42.12%,>1.45mmol/L以上患者占69.11%,主要原因有:(1)飲食控制不佳:有研究顯示不同文化水平、地區(qū)及經(jīng)濟(jì)水平的患者對于高磷飲食的概念不同[10-12],患者對飲食要求的依從性也不相同。溫州地區(qū)地處沿海,經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá),飲食中魚類等高蛋白攝入相對較多,飲食控制尤為不易,所以飲食宣教顯得尤為重要,一些在大醫(yī)院透析的患者在飲食方面較為注意,血磷控制較好,說明宣教重要性。(2)目前國內(nèi)較普遍使用為碳酸鈣、醋酸鈣等含鈣磷結(jié)合劑來控制血磷[7,10],使用后易導(dǎo)致的高鈣血癥發(fā)生,限制了含鈣磷結(jié)合劑的使用,也是一個(gè)引起高磷重要因素。各透析中心中都有少數(shù)患者服用不含鈣的磷結(jié)合劑,如碳酸鑭或司維拉姆,但比例還不高,主要原因?yàn)檫@類磷結(jié)合劑價(jià)格高,大部分患者無法承受,限制了使用。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)女性普遍血磷達(dá)標(biāo)率高,老年患者的血磷控制情況好,活性維生素D的服用可影響血磷的達(dá)標(biāo),透析頻率的增加可促進(jìn)血磷的達(dá)標(biāo),故應(yīng)該重視60歲以下患者,特別是男性患者血磷控制情況,重視活性維生素D的合理使用。
維持性透析患者的血鈣、血磷、iPTH 3者間可相互影響[10-12],本次調(diào)查顯示iPTH>600pg/ml的患者占18.46%。溫州地區(qū)目前用于治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)主要采用維生素D類藥物,對少數(shù)無法控制的高iPTH患者采取甲狀旁腺切除加腺體移植術(shù),僅個(gè)別患者使用擬鈣劑西那卡塞治療。本次調(diào)查顯示服用活性維生素D的患者iPTH達(dá)標(biāo)率較未服用的患者低,考慮為未達(dá)標(biāo)的患者服用活性維生素D的控制iPTH而導(dǎo)致此調(diào)查結(jié)果,需繼續(xù)監(jiān)測此類患者iPTH的變化。同時(shí)高磷血癥控制不理想也限制了維生素D類藥物的使用,是iPTH達(dá)標(biāo)不理想的主要原因。個(gè)別透析中心尚存在用藥的不規(guī)范情況,如不合理合用鈣劑及活性維生素D的情況,還需要加強(qiáng)指南的學(xué)習(xí)及推廣。
綜上所述,相較于KDOQI指南,《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》放寬了對血鈣及iPTH的達(dá)標(biāo)范圍,血磷的推薦范圍不變。但本次調(diào)查及分析發(fā)現(xiàn)溫州地區(qū)血液透析患者礦物質(zhì)代謝紊亂情況整體上糾正不佳,在飲食宣教,藥物合理使用等方面仍然存在差距,需要醫(yī)務(wù)人員和患者共同努力,學(xué)習(xí)和推廣《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》,提高溫州地區(qū)維持性血液透析患者生活質(zhì)量和長期預(yù)后。但本研究還存在諸多的不足之處,如無法準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)患者飲食控制情況,具體藥物攝入準(zhǔn)確劑量問題等,需逐步改進(jìn)。
[1]National Kidney Foundation.K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease[J].American Journal of Kidney Diseases,2003,42(suppl 3): 1-202.
[2]劉志紅,王莉,陳江華,等.慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)[J].中華腎臟病雜志,2014,30(增刊):14-34.
[3]Ganesh S K,Stack A G,Levin N W,et al.Association of elevated serum PO(4),Ca x PO(4)product,and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis patients[J].Journal of the American Society of Nephrology,2001,12(10):2131-2138.
[4]Stevens L A,Djurdjev O,Cardew S,et al.Calcium,phosphate, and parathyroid hormone levels in combination and as a function of dialysis duration predict mortality:evidence for thecomplexity of the association between mineral metabolism and outcomes[J].Journal of the American Society of Nephrology, 2004,15(3):770-779.
[5]Kalantar-Zadeh K,Kuwae N,Regidor D L,et al.Survival predictability of time-varying indicators of bone disease in maintenance hemodialysis patients[J].Kidney International,2006,70(4): 771-780.
[6]徐春萍,余碧影,楊毅,等.浙江省維持性透析患者鈣磷甲狀旁腺激素水平調(diào)查[J].中國血液凈化,2012,11(8):457-459.
[7]Ryan D K,Mark D D,Vasily B,et al.The association of vitamin D use with hypercalcemia and hyperphosphatemia in hemodialysis patients:a case-crossover study[J].Pharmacoepidemiology and Drug Safety,2011,20(9):914-921.
[8]Meric F,Yap P,Bia M J.Etiology of hypercalcemia in hemodialysis patients on calcium carbonate therapy[J].American Journal of Kidney Diseases,1990,16(5):459-464.
[9]孫魯英,左力,王梅.不同鈣離子濃度透析液對血液透析患者鈣平衡及甲狀旁腺素的影響[J].中華腎臟病雜志,2004,20(3):210-213.
[10]Morduchowicz G,Sulkes J,Aizic S,et al.Compliance in hemodialysis patients:A multivariate regression analysis[J].Nephron, 1993,64(3):365-373.
[11]Nolan C R,Qunibi W Y.Treatment of hyperphosphatemia in patients with chronic kidney disease on maintenance hemodialysis [J].Kidney International Supplement,2005,95(Suppl):13-20.
[12]Nigel D T,Eugenie P,Jennifer B,et al.Improving CKD-MBD management in haemodialysis patients:barrier analysis for implementing better practice[J].Nephrology Dialysis Transplantation,2011,26(4):1319-1326.
ObjectiveTo survey the mineral and bone metabolic disturbance and related risk factors in patients with maintenance hemodialysis(MHD).MethodsClinical data of 2227 MHD patients from different dialysis centers in Wenzhou area were collected in 2013.The compliance rate of serum calcium,phosphorus,iPTH was assessed according to US National Kidney Foundation KDOQI guideline for CKD-MBD and Chinese Society of Nephrology(CSN)guidance and the related risk factors were analyzed.ResultsThe compliance rates of serum calcium,phosphorus and iPTH were 44.90%,46.30%and 27.64%respectively,according to KDOQI guideline;and the compliance rate of three items was 6.29%.The compliance rates of serum calcium,phosphorus and iPTH were 57.66%,46.30%and 61.14%respectively,according to CSN guidance;and the compliance rate of three items was 16.97%.The compliance rate of serum phosphorus in patients aged over 60 y was higher than that of other age groups.The mean value of serum phosphorus in tertiary hospitals were lower than that in secondary hospitals(1.67±0.51mmol/L,1.79± 0.53mmol/L),and the compliance rate of serum phosphorus was higher(49.10%,43.22%).The level of serum albumin,calcium-based phosphate binders intake,frequency of dialysis were related factors influencing compliance rate of serum calcium.Sex, age,active vitamin D intake,frequency of dialysis and dialysis duration were related factors for compliance rate of serum phosphporus.Active vitamin D intake was related factor for compliance rate of serum iPTH.ConclusionThe management of serum calcium,phosphorus and iPTH for MHD patients seems to be not optimistic in different dialysis centers in Wenzhou area.Sex,nutritional status,frequency of dialysis,calcium-based phosphate binders intake,active vitamin D intake are main risk factors of mineral and bone metabolism in MHD patients.
Serum calcium Serum phosphorus Intact parathyroid hormone Maintenance hemodialysis Compliance rate
2014-08-11)
(本文編輯:嚴(yán)瑋雯)
325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科
劉毅,E-mail:liuyi@hosp1.ac.cn