廖 維第三軍醫(yī)大新橋醫(yī)院麻醉科手術(shù)室 重慶 404100

神經(jīng)外科術(shù)中喚醒麻醉患者術(shù)后神經(jīng)心理功能與生活質(zhì)量觀察

廖 維
第三軍醫(yī)大新橋醫(yī)院麻醉科手術(shù)室 重慶 404100

目的 觀察神經(jīng)外科術(shù)中喚醒麻醉對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)心理功能與生活質(zhì)量的影響。方法 選擇我院2013-01—2014-06擬行大腦運(yùn)動(dòng)功能區(qū)擇期手術(shù)并需行術(shù)中喚醒以確定功能區(qū)位置的患者31例為觀察組，同時(shí)選取同期入院的30例擬行大腦運(yùn)動(dòng)功能區(qū)擇期手術(shù)并行非喚醒麻醉患者為對(duì)照組，對(duì)2組患者術(shù)后的神經(jīng)功能受損情況、心理狀態(tài)與生活質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)。結(jié)果 觀察組患者初期恢復(fù)15例，中期恢復(fù)12例，晚期恢復(fù)4例，恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組情緒異常發(fā)生率16.1％，與對(duì)照組（13.3％）相比無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)中知曉率54.8％，顯著高于對(duì)照組（0，P＜0.05）。2組術(shù)后關(guān)于生活質(zhì)量的8個(gè)維度評(píng)分均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論 神經(jīng)外科術(shù)中喚醒麻醉在對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位、最大限度地保留腦功能的前提下可有效降低患者術(shù)后遠(yuǎn)期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率，同時(shí)未對(duì)患者術(shù)后的神經(jīng)心理功能及生活質(zhì)量帶來(lái)顯著影響，可作為切除位于或鄰近大腦功能區(qū)腫瘤的主要麻醉術(shù)式。

神經(jīng)外科手術(shù)；喚醒麻醉；神經(jīng)功能；心理功能；生活質(zhì)量

術(shù)中喚醒狀態(tài)下通過(guò)電刺激技術(shù)對(duì)腦功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，是在切除語(yǔ)言功能區(qū)病灶的同時(shí)最大程度地保留腦功能的有效方法［1］。神經(jīng)外科術(shù)中喚醒會(huì)給患者帶來(lái)一種特殊的心理與軀體體驗(yàn)，因此誘發(fā)心理障礙的可能性更大［2］。本研究通過(guò)對(duì)經(jīng)歷神經(jīng)外科術(shù)中喚醒麻醉患者的神經(jīng)心理狀態(tài)及生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查分析，評(píng)價(jià)喚醒麻醉對(duì)患者神經(jīng)心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2013-01—2014-06擬行大腦運(yùn)動(dòng)功能區(qū)擇期手術(shù)并需行術(shù)中喚醒以確定功能區(qū)位置的患者31例為觀察組，男21例，女10例；膠質(zhì)瘤患者13例，癲癇11例，動(dòng)靜脈血管畸形7例；年齡19～62歲，平均（42.90± 4.28）歲；體重指數(shù)均＜30kg／m2；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血常規(guī)凝血檢查無(wú)異常；（2）無(wú)重要臟器嚴(yán)重功能障礙；（3）無(wú)高血壓、聽(tīng)覺(jué)障礙史；（4）無(wú)內(nèi)分泌疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有認(rèn)知或運(yùn)動(dòng)功能障礙，無(wú)法在術(shù)中配合指令患者；（2）胃食管反流、困難氣道等患者；（3）高顱內(nèi)壓者。同時(shí)選取同期入院的30例擬行大腦運(yùn)動(dòng)功能區(qū)擇期手術(shù)并行非喚醒麻醉患者為對(duì)照組，2組患者在性別構(gòu)成、年齡分布及、腫瘤位置、病情程度等方面相比均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前需訪視病人，說(shuō)明手術(shù)目的、麻醉方式以及術(shù)中可能出現(xiàn)的各種不適等，對(duì)病人存在的顧慮和疑問(wèn)進(jìn)行解釋?zhuān)越獬∪说木o張、焦慮情緒，獲取患者信任，爭(zhēng)取其在術(shù)中喚醒階段的良好配合。（1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前12h禁食、禁水，術(shù)前1h肌內(nèi)注射安定10mg、阿托品0.5mg。（2）麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射雷米芬太尼3μg／kg，應(yīng)用異丙酚靶控（TCI，佳士比靜脈輸液泵），初始靶濃度6～8μg／mL，于患者入睡后置入喉罩（Henley-on-Hhames英國(guó)），充氣35～45 mL，經(jīng)聽(tīng)診和觀察確認(rèn)其位置正確后接麻醉機(jī)（Evita-2德國(guó)）行同步間歇指令通氣（SIMV）靜脈注射地塞米松20mg，應(yīng)用美國(guó)Omnicare CMS Mede12多功能監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2、BP、HR、ECG及體溫。（3）麻醉維持：應(yīng)用異丙酚TCI，靶濃度3～5μg／mL，雷米芬太尼0.3μg·kg-1·min-1持續(xù)靜滴。于暴露硬腦膜前輸注20％甘露醇250mL。（4）術(shù)中喚醒：硬腦膜完全切開(kāi)后，放置皮層腦電圖監(jiān)測(cè)電極，遵神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)師喚醒要求開(kāi)始停止異丙酚和雷米芬太尼的輸注，至患者清醒（呼喚睜眼），拔出喉罩，進(jìn)行皮層體感誘發(fā)電位（SEP）、運(yùn)動(dòng)區(qū)或語(yǔ)言區(qū)皮層刺激術(shù)（CS）定位病灶周?chē)X功能區(qū)，在顯微鏡下行病灶切除術(shù)，再次監(jiān)測(cè)SEP并行CS以確定大腦功能區(qū)是否受損，療效確切后，恢復(fù)異丙酚TCI，靶濃度3～5μg／mL，繼續(xù)持續(xù)靜滴雷米芬太尼，重新置入喉罩至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)［3］（1）通過(guò)電話隨訪了解患者術(shù)后的神經(jīng)功能心理狀態(tài)。詢(xún)問(wèn)內(nèi)容包括是否存在運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、視覺(jué)等功能異常，是否出現(xiàn)焦慮、抑郁、暴躁等心理異?，F(xiàn)象。按照患者恢復(fù)時(shí)間分為初期組（術(shù)后2～3個(gè)月）、中期組（術(shù)后4～6個(gè)月）和遠(yuǎn)期組（＞6個(gè)月）3個(gè)亞組。（2）采用36條目簡(jiǎn)明健康情況調(diào)查表（36-items short from health survey，SF-36）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)：量表采用方積乾編制的漢化版，包括36個(gè)條目和8個(gè)維度，分別為生理功能（PF）、生理職能（RP）、機(jī)體疼痛（BP）、健康總體自評(píng)（GH）、活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH），前4個(gè)為生理健康內(nèi)容，后4個(gè)為心理健康內(nèi)容。得分越高，說(shuō)明患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻率及百分率（％）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后神經(jīng)功能受損情況對(duì)比 觀察組患者恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（Z＝13.098，P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組術(shù)后心理功能狀態(tài)對(duì)比 觀察組患者情緒異常發(fā)生率與對(duì)照組相比無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)中知曉率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 2組術(shù)后神經(jīng)功能受損情況比較［n（％）］

表2 2組術(shù)后心理功能狀態(tài)比較［n（％）］

2.3 2組術(shù)后生活質(zhì)量對(duì)比 2組術(shù)后關(guān)于生活質(zhì)量的8個(gè)維度評(píng)分均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后生活質(zhì)量對(duì)比（±s）

表3 2組術(shù)后生活質(zhì)量對(duì)比（±s）

組別RP VT RE MH SF PF GH BP觀察組64.15±13.44 71.35±10.26 87.54±10.84 67.35±11.46 71.73±12.46 84.53±13.43 82.35±9.56 76.43±12.54對(duì)照組62.52±12.51 68.54±11.46 84.26±12.26 68.52±13.41 69.25±12.52 81.62±12.72 80.23±12.93 73.23±13.63 t值1.173 1.279 1.335 2.015 1.147 1.986 1.830 1.649 P值 0.297 0.201 0.118 0.062 0.312 0.084 0.092 0.094

3 討論

腦功能區(qū)神經(jīng)外科手術(shù)極易造成患者術(shù)后出現(xiàn)重要神經(jīng)心理功能障礙，如何最大限度切除病灶的同時(shí)盡可能地保護(hù)正常腦功能，是神經(jīng)外科領(lǐng)域亟需攻克的難題［4-5］。近年來(lái)應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航和電生理技術(shù)在術(shù)中清醒狀態(tài)下進(jìn)行神經(jīng)解剖功能定位的新技術(shù)，雖可以解決難題，但對(duì)與其配合的麻醉技術(shù)的要求較高，要求在對(duì)病灶進(jìn)行定位以及切除過(guò)程中患者處于完全清醒狀態(tài)，并對(duì)提出的指令作出相應(yīng)反應(yīng)，但患者難免會(huì)受到麻醉藥和肌松藥的干擾，使其臨床推廣應(yīng)用受到限制［6-7］。研究表明，采用喉罩控制通氣行術(shù)中喚醒麻醉能夠最大限度地保證患者圍手術(shù)期的身心穩(wěn)定，同時(shí)可使患者在術(shù)中喚醒期間保持相對(duì)清醒，能夠較好配合完成腦功能區(qū)定位。

本研究結(jié)果表明，喚醒麻醉組患者的術(shù)后神經(jīng)功能缺損發(fā)生率顯著低于全身麻醉術(shù)后患者。術(shù)中喚醒狀態(tài)下進(jìn)行外科手術(shù)，對(duì)患者的軀體功能與心理承受能力均為嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，再加上外界陌生環(huán)境的刺激，如手術(shù)器械噪聲、術(shù)中特殊體位等均會(huì)使患者產(chǎn)生緊張、恐懼情緒［8-10］。本研究中，觀察組患者均術(shù)中知曉，但情緒異常發(fā)生卻并未增加，這與術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行訪視時(shí)充分的溝通、喚醒過(guò)程中的鎮(zhèn)靜以及舒適的手術(shù)室環(huán)境等因素密切相關(guān)。

36條目簡(jiǎn)明健康調(diào)查表共8個(gè)維度，涵蓋了健康生活中的8項(xiàng)內(nèi)容，目前已成為我國(guó)評(píng)價(jià)人群生活質(zhì)量應(yīng)用最廣的量表，在多年的應(yīng)用過(guò)程中，其信度和效度已為人們所認(rèn)可［11］。本研究中，2組在術(shù)后關(guān)于生活質(zhì)量的8個(gè)維度評(píng)分均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），表明喚醒麻醉對(duì)患者的術(shù)后生活質(zhì)量無(wú)顯著影響。同時(shí)量表中對(duì)患者情感職能、精神健康以及社會(huì)職能等方面的評(píng)價(jià)再次證明了術(shù)中喚醒麻醉不會(huì)對(duì)患者的心理功能造成不良影響。

綜上所述，神經(jīng)外科術(shù)中喚醒麻醉在對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位、最大限度地保留腦功能的前提下可有效降低患者術(shù)后遠(yuǎn)期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率，同時(shí)并未對(duì)患者術(shù)后的神經(jīng)心理功能及生活質(zhì)量造成顯著影響，可作為切除位于或鄰近大腦功能區(qū)腫瘤的主要麻醉術(shù)式。但應(yīng)注意到，本文為回顧性調(diào)查研究，無(wú)法對(duì)患者術(shù)前的生理、心理狀況及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)；其次，通過(guò)電話隨訪的方式對(duì)患者術(shù)后功能障礙情況進(jìn)行調(diào)查，有些患者在術(shù)后語(yǔ)言功能受損后，需家屬代為回答，造成結(jié)果偏倚，因此尚需進(jìn)一步的前瞻性研究。

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（收稿2014-11-28）

Observation of the postoperative neuropsychological function and life quality in patients receiving awake craniotomy during neurosurgery operation

Liao Wei
Operation Room in Anesthesiology Department of Xinqiao Hospital，the Third Military Medical University，Chongqing 404100，China

Objective To observe the postoperative neuropsychological function and life quality in patients receiving awake craniotomy during neurosurgery operation.Methods 31patients receiving the selective operation from January 2013to June 2014in our hospital were selected and awakened to confirm the positions of cerebral function area.30patients receiving the selective operation were selected and not awakened during surgery.The postoperative neurological function，mental states and life quality of two groups were evaluated.Results For the recovered patients of observation group，there were 15cases at initial stage，12cases at medium term and 4cases at later period（P＜0.05）；the incidences of abnormal emotions of observation group and control group were 16.1％and 13.3％（P＞0.05）；during surgery，the awareness rate of observation group（54.8％）was significantly higher than that of control group（P＜0.05）.After operation，eight composite scores of life quality for two groups were not significantly different（P＞0.05）.Conclusion On the basis of accurate positioning of nidus and maximized reserve of cerebral function，awake craniotomy during neurosurgery operation can effectively reduce the long-term incidence rate of postoperative neurologic impairment，and produce no significant influences on the neuropsychological functions and life quality.Therefore，awake craniotomy can become the major method to remove the tumors in or near the cerebral function area.

Neurosurgery；Awake craniotomy；Neurological function；Mental function；Life quality

R651.1+1

A

1673-5110（2015）15-0018-02