謝佩珠，李燕如，黎少芳，程彩萍

（佛山市第二人民醫(yī)院 普外科，廣東 佛山 528000）

普外科醫(yī)護(hù)一體化管理模式在慢性傷口的應(yīng)用效果

謝佩珠，李燕如，黎少芳，程彩萍

（佛山市第二人民醫(yī)院 普外科，廣東 佛山 528000）

隨著我國人口老齡化及多元化社會的不斷發(fā)展，各種慢性疾病及自然災(zāi)害等引起的慢性傷口疾患的患者日益增多。慢性傷口是一種復(fù)雜的臨床癥狀，治療周期長，難度大。由醫(yī)護(hù)單方面進(jìn)行傷口治療均會因為專業(yè)特點的限制而使治療難以完善[1]。醫(yī)護(hù)一體化是醫(yī)護(hù)之間的一種可靠的合作過程，醫(yī)生和護(hù)士各有分工、同時又有密切聯(lián)系和信息交流，有共同實現(xiàn)的目標(biāo)，彼此相互協(xié)作，相互補(bǔ)充[2]。我院自2014年3月起開始探索實施醫(yī)護(hù)一體化慢性傷口管理模式，通過建立慢性傷口治療團(tuán)隊，在醫(yī)護(hù)緊密合作中充分發(fā)揮各自的專業(yè)優(yōu)勢，共同評估，共同制定治療方案和管理傷口，促進(jìn)了慢性傷口的快速愈合。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇普外科2013年8月—2014年2月，實施醫(yī)護(hù)一體化慢性傷口管理模式 （簡稱新模式）前的慢性傷口患者41例為對照組，2014年6—12月（實施新模式3個月后）的慢性傷口患者47例為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性傷口類型，年齡≥16歲患者：包括糖尿病足潰瘍（WangerⅢ期）、壓瘡（Ⅲ—Ⅳ期）、下肢靜脈潰瘍、外科手術(shù)部位感染不愈合傷口[3]以及外傷慢性傷口。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心肝肺腎并發(fā)癥,病情危重患者；有嚴(yán)重全身感染者，出現(xiàn)感染性休克未能控制患者；出血性疾患有出血傾向患者。已剔除入選者中死亡、轉(zhuǎn)院及治療過程失訪患者。2組患者性別、年齡、病情、伴發(fā)疾病、傷口類型、營養(yǎng)情況等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1、表 2。

表1 2組慢性傷口患者一般資料及傷口類型情況

表2 2組慢性傷口患者傷口情況、疼痛計分及營養(yǎng)評分情況（±S）

表2 2組慢性傷口患者傷口情況、疼痛計分及營養(yǎng)評分情況（±S）

傷口類型 組別 例數(shù) 傷口面積（cm2） 深度（cm） 傷口愈合評分 疼痛評分 營養(yǎng)評分壓瘡（Ⅲ-Ⅳ期） 觀察組 7 28.56±2.24 2.45±0.42 15.08±1.29 1.98±0.15 18.45±1.41對照組 6 27.99±2.06 2.20±0.22 15.32±0.87 1.96±0.14 18.14±1.11 t 0.478 1.305 0.382 0.250 0.443 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05糖尿病足(Ⅲ期） 觀察組 7 5.48±0.69 0.72±0.11 9.98±0.76 7.95±0.76 20.64±0.84對照組 5 5.67±0.52 0.67±0.08 9.43±0.61 8.02±0.59 21.30±0.82 t 0.518 0.855 1.326 0.171 1.353 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05下肢靜脈潰瘍 觀察組 14 8.95±0.89 0.45±0.03 10.95±0.35 8.84±0.14 21.35±0.65對照組 13 8.62±0.87 0.42±0.05 11.23±0.41 8.98±0.21 21.67±0.69 t 0.973 1.845 1.917 2.052 1.233 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05外傷慢性傷口 觀察組 13 7.64±0.15 2.12±0.07 9.51±0.18 8.45±0.09 22.67±1.73對照組 10 7.40±0.33 2.07±0.06 9.48±0.07 8.30±0.25 21.98±1.17 t 2.172 1.946 0.509 1.839 1.082 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05不愈性手術(shù)切口 觀察組 6 14.67±0.66 1.67±0.04 12.77±0.05 9.64±0.10 19.17±0.46對照組 7 15.05±0.46 1.71±0.03 12.83±0.09 9.48±0.15 20.03±1.13 t 1.224 1.977 1.314 2.189 1.843 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法

1.2.1 對照組傷口治療模式 除壓瘡傷口外的慢性傷口均由醫(yī)生進(jìn)行傷口處理；主任或主診醫(yī)生帶領(lǐng)本專科的下級醫(yī)生及管床護(hù)士查房并查看傷口后，指導(dǎo)下級醫(yī)生處理傷口，如清創(chuàng)換藥。壓瘡傷口由護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)理組長和管床護(hù)士查房，評估壓瘡的情況后，由護(hù)士長或護(hù)理組長進(jìn)行壓瘡傷口處理，難度大的傷口請傷口造口師會診協(xié)助處理。

1.2.2 觀察組傷口管理模式

1.2.2.1 建立醫(yī)護(hù)一體化的治療團(tuán)隊 （1）建立由科主任領(lǐng)導(dǎo)的慢性傷口治療小組，成員由有多年?？乒ぷ鹘?jīng)驗的主診醫(yī)師、營養(yǎng)科及疼痛科醫(yī)師，護(hù)士長、傷口?？谱o(hù)士及傷口治療護(hù)士組成，其中傷口治療護(hù)士是經(jīng)過參加院內(nèi)外傷口?？浦R培訓(xùn)并有一定傷口處理經(jīng)驗的護(hù)士。（2）制定規(guī)范化的傷口治療工作職責(zé)、傷口評估表，清創(chuàng)及使用特殊傷口敷料知情同意書。（3）小組成員各自職責(zé)明確并相互合作，醫(yī)護(hù)共同為傷口患者提供整體管理措施：主診醫(yī)生負(fù)責(zé)傷口的初步評估和診斷，主導(dǎo)處理傷口深達(dá)筋膜層或破入骨或與腹腔、胸腔相通的傷口，外科清創(chuàng)術(shù)、傷口二級縫合以及植皮；營養(yǎng)師為患者提供營養(yǎng)支持；麻醉師提供必要的疼痛治療；傷口治療師負(fù)責(zé)傷口治療的主體工作，包括傷口換藥、動態(tài)觀察和評估傷口，信息溝通與交流及數(shù)據(jù)庫的建立等；傷口?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)疑難傷口的處理及具體指導(dǎo)傷口治療護(hù)士的工作。

1.2.2.2 定期進(jìn)行傷口治療培訓(xùn)及學(xué)術(shù)沙龍 積極安排團(tuán)隊成員參加省內(nèi)外培訓(xùn)及學(xué)術(shù)交流。并定期舉辦各種形式的院內(nèi)培訓(xùn)，形式有課堂講授、疑難傷口討論、個案分享及傷口工作坊等。以加強(qiáng)傷口治療的信息交流及提高傷口護(hù)士的理論和實踐水平。

1.2.2.3 實施流程 （1）每天醫(yī)護(hù)共同晨間交接班和查房，評估患者全身情況，包括患者的營養(yǎng)情況、基礎(chǔ)疾病等。（2）查看傷口，根據(jù)傷口評估表項目評估傷口情況：包括傷口的面積、深度及潛行情況，滲出液的性質(zhì)、量和氣味，基底組織情況，周圍皮膚有無浸潤，以及疼痛評分等。（3）醫(yī)護(hù)共同制定治療方案并落實傷口的處理。傷口處理：護(hù)士先用生理鹽水棉球清洗傷口，然后取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢，醫(yī)生和護(hù)士共同查看確定傷口有無與腹腔、胸腔或骨髓腔相通后制定傷口的治療方案，需應(yīng)用外科清創(chuàng)術(shù)的由醫(yī)生在手術(shù)室完成清創(chuàng)，可采用自溶式清創(chuàng)的由護(hù)士在密切觀察下采用水膠體敷料進(jìn)行自溶清創(chuàng)。傷口徹底清創(chuàng)后由傷口治療護(hù)士根據(jù)創(chuàng)面情況采用濕性愈合技術(shù)或閉式負(fù)壓引流技術(shù)進(jìn)行傷口處理，并在每次換藥時拍照及記錄傷口情況。當(dāng)傷口肉芽組織生長良好達(dá)到植皮或二期縫合標(biāo)準(zhǔn)時由醫(yī)生作植皮或二期縫合處理，護(hù)士密切觀察植皮或縫合后的傷口情況并跟進(jìn)創(chuàng)面處理。（4）出院患者實施傷口治療的延續(xù)護(hù)理模式，對于傷口未完全愈合但病情達(dá)到出院指標(biāo)的患者給予出院，并進(jìn)入出院患者傷口治療流程（如交給傷口造口護(hù)理門診），傷口已愈合的出院患者由傷口護(hù)士電話回訪，了解患者出院后的狀況并及時提供必要的日常自我護(hù)理指導(dǎo)。（5）建立傷口管理數(shù)據(jù)庫。

1.3 評價指標(biāo) （1）2組患者慢性傷口愈合效果量化計分標(biāo)準(zhǔn)采用壓瘡愈合計分（Pressure Ulcer Scale for Healing,PUSH）[4-5]，傷口愈合計分包含了面積、滲液量及組織類型3個計分項目[6-7]，傷口愈合計分越低表示傷口愈合越好。（2）傷口疼痛計分采用視覺模擬評分法；（3）觀察2組患者在治療第1天、第7天、第14天、第28天、第42天、第56天傷口愈合計分、疼痛計分的變化，傷口愈合時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗及重復(fù)測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組慢性傷口患者治療后各時間段的傷口愈合計分及疼痛計分比較 2組慢性傷口患者治療后在第7天、第14天、第28天、第42天和第56天的傷口愈合計分及疼痛計分比較，觀察組傷口愈合計分（F=191.738）和疼痛計分（F=172.182）隨著時間的延長逐漸降低（P＜0.01）,對照組傷口愈合計分（F=75.340）和疼痛計分（F=45.622）隨著時間的延長也逐漸降低（P＜0.01），但組間比較，觀察組傷口愈合計分（F=20.216）和疼痛計分（F=12.407）下降更明顯（P＜0.01）。見表3。

表3 2組患者傷口治療后各時間段的傷口愈合計分及疼痛計分比較（±S，分）

表3 2組患者傷口治療后各時間段的傷口愈合計分及疼痛計分比較（±S，分）

組別 n 治療第1天 治療第7天 治療第14天 治療第28天 治療第42天 治療第56天 F P傷口愈合計分觀察組 47 11.72±1.98 10.03±1.80 9.12±1.91 7.01±1.66 4.15±1.79 2.11±1.73 191.738 ＜0.01對照組 41 11.66±1.90 11.01±1.74 10.40±1.94 8.94±2.00 6.58±2.11 4.89±2.13 75.340 ＜0.01 t 0.145 2.588 3.113 4.316 4.981 5.426 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01疼痛計分觀察組 47 7.37±1.77 6.02±2.05 4.95±2.41 3.13±1.73 1.98±1.35 0.56±0.73 172.182 ＜0.01對照組 41 7.28±1.91 7.18±2.03 6.72±2.07 5.05±2.35 3.37±1.83 2.38±1.62 45.622 ＜0.01 t 0.080 2.508 3.688 3.701 3.821 5.209 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 20.216 ＜0.01 12.407 ＜0.01

2.2 2組慢性傷口患者不同傷口類型的愈合時間比較 觀察組各類傷口的愈合時間顯著短于對照組,差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05），見表 4。

表4 2組慢性傷口患者各類型慢性傷口平均愈合時間比較（±S，d）

表4 2組慢性傷口患者各類型慢性傷口平均愈合時間比較（±S，d）

壓瘡（Ⅲ-Ⅳ期） 糖尿病足（WangerⅢ期） 下肢靜脈潰瘍 外傷慢性傷口 不愈性手術(shù)切口n 愈合時間 n 愈合時間 n 愈合時間 n 愈合時間 n 愈合時間觀察組 7 51.14±7.27 7 55.57±7.32 14 40.21±11.07 13 34.46±7.76 6 47.33±5.32對照組 6 65.83±7.65 5 71.20±4.97 13 50.15±7.06 10 49.80±6.84 7 65.43±7.44 t 3.55 4.12 2.76 4.94 4.96 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01組別

3 討論

3.1 實施醫(yī)護(hù)一體化慢性傷口管理模式能有效促進(jìn)患者慢性傷口的愈合 醫(yī)護(hù)合作在臨床醫(yī)療護(hù)理中具有極其重要意義，有研究顯示：醫(yī)護(hù)間有效的溝通交流和緊密的合作能增進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸[8]，而“醫(yī)護(hù)一體化”突出表現(xiàn)了新型的醫(yī)護(hù)合作作用，其強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)優(yōu)缺互補(bǔ)。在傳統(tǒng)的傷口處理模式中，醫(yī)生是傷口處理的主體，即由醫(yī)生更換傷口敷料等[9]，由于醫(yī)生有大量的診療工作，缺少時間和精力處理傷口，很多時候傷口的處理就交給了低年資醫(yī)生，有時甚至是交給實習(xí)醫(yī)生單獨(dú)處理，或者等完成手術(shù)后再處理傷口，常不能及時發(fā)現(xiàn)和處理傷口問題，影響了傷口治療的質(zhì)量。實施醫(yī)護(hù)一體化慢性傷口管理模式后，醫(yī)護(hù)共同管理傷口，并由護(hù)士主導(dǎo)傷口的處理，護(hù)士有更多時間動態(tài)地評估傷口，細(xì)心進(jìn)行傷口觀察和處理，運(yùn)用傷口濕性愈合技術(shù)，閉式負(fù)壓引流技術(shù)及適時準(zhǔn)確應(yīng)用一些新型敷料進(jìn)行傷口處理，并在傷口處理過程中密切與醫(yī)生溝通、交流信息，醫(yī)護(hù)共同應(yīng)對治療過程出現(xiàn)的疑難問題。使傷口感染得到更快更有效的控制，促進(jìn)了傷口的生長愈合。從表3、表4中可以看出，觀察組的傷口各時間段愈合速度及平均愈合時間明顯快于對照組。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化慢性傷口管理模式能有效減輕患者治療過程的疼痛 傳統(tǒng)的傷口處理模式中，醫(yī)生在傷口換藥時主要是采用紗塊、棉墊、繃帶等非濕性敷料，易造成敷料與創(chuàng)面粘連從而損傷肉芽組織，減慢傷口的生長愈合，同時增加了患者的疼痛。另外，醫(yī)生在清創(chuàng)換藥中常會認(rèn)為患者有疼痛感受是不可避免的，不重視鎮(zhèn)痛處理[10]。醫(yī)護(hù)一體化慢性傷口管理模式是采用了新的傷口治療理念，傷口護(hù)士根據(jù)傷口局部情況選擇恰當(dāng)?shù)臐裥苑罅?，幫助清除壞死組織、吸附細(xì)菌、吸收滲液及促進(jìn)肉芽生長，減少了機(jī)械清創(chuàng)的疼痛以及避免了頻繁更換敷料對創(chuàng)面造成的反復(fù)牽拉損傷，有效預(yù)防和減輕傷口創(chuàng)傷和疼痛。同時，護(hù)士在慢性傷口治療過程加強(qiáng)了對患者的心理護(hù)理，并在心理護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)疼痛評分采取相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，較大地減輕了患者傷口處理時的疼痛，從表3中可以看出，觀察組的疼痛計分明顯低于對照組。

慢性傷口的治療是醫(yī)護(hù)在傷口治療中的棘手問題，而影響慢性傷口愈合的因素主要有全身因素和局部因素[11]即慢性傷口的治療不僅要有效地處理傷口局部，還需要考慮全身綜合情況的處理，如患者營養(yǎng)狀況及伴隨的慢性疾病等。醫(yī)護(hù)一體化慢性傷口管理模式實施后，護(hù)士與患者接觸交流的時間大大增多，能及時發(fā)現(xiàn)傷口問題并作出處理，同時，護(hù)士在處理傷口過程有醫(yī)生的緊密協(xié)作，醫(yī)生運(yùn)用其扎實的醫(yī)學(xué)知識積極治療患者的慢性疾病并解決疑難傷口中的復(fù)雜情況，如破入骨髓腔或與腹腔、胸腔相通的傷口處理等。而疼痛科及營養(yǎng)科醫(yī)生在傷口治療過程的營養(yǎng)與鎮(zhèn)痛改善中也發(fā)揮了積極的作用，有效促進(jìn)了慢性傷口的愈合。

醫(yī)護(hù)一體化慢性傷口管理模式的實施，使醫(yī)生和護(hù)士共同參與了傷口治療全過程，既能促進(jìn)慢性傷口的愈合，又密切了醫(yī)護(hù)患關(guān)系。同時，增強(qiáng)了護(hù)士主動學(xué)習(xí)和參與科研的意識，也提升了護(hù)士的自我價值和專業(yè)價值，值得臨床推廣。

以后還將深入探討慢性傷口多?？坪献鞯闹委熌Ｊ胶腿骈_展“醫(yī)護(hù)一體化傷口管理模式”，為傷口治療管理提供方法參考。

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Effect of Integrated Management of Doctors and Nurses on Chronic Wound in General Surgery Department

XIE Pei-zhu,LI Yan-ru,LI Shao-fang,CHENG Cai-ping

目的探討醫(yī)護(hù)一體化管理模式在慢性傷口治療的效果。方法于2014年3月構(gòu)建普外科醫(yī)護(hù)一體化慢性傷口管理模式，由醫(yī)護(hù)共同對慢性傷口治療進(jìn)行規(guī)范化流程管理，對比實施前半年41例患者和實施后半年47例患者在治療第1天、第7天、第14天、第28天、第42天、第56天傷口愈合計分、疼痛計分的變化，傷口愈合時間。結(jié)果觀察組患者傷口治療后各時間段的傷口愈合計分及疼痛計分顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者各類型慢性傷口平均愈合時間顯著短于對照組（P＜0.05）。結(jié)論醫(yī)護(hù)一體化慢性傷口管理模式能促進(jìn)慢性傷口的早期愈合，減輕治療過程中的疼痛。

慢性傷口；醫(yī)護(hù)一體化；傷口管理

R473.6；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.20.012

2015-04-27

謝佩珠（1964-），女，廣東佛山人，大專學(xué)歷，副主任護(hù)師。

江 霞]