卜彩菊，龐永慧，何英煜，莫?dú)J國(guó)，茅傳蘭，譚虹虹，韋瑜群

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺科，廣西 南寧 530021）

空氣波壓力治療預(yù)防乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫的效果觀察

卜彩菊，龐永慧，何英煜，莫?dú)J國(guó)，茅傳蘭，譚虹虹，韋瑜群

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺科，廣西 南寧 530021）

目的探討空氣波壓力治療聯(lián)合全程功能鍛煉預(yù)防乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫的應(yīng)用效果。方法選擇乳腺癌根治術(shù)患者共120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，每組60例。全程功能鍛煉組給予全程功能鍛煉；空氣波壓力治療聯(lián)合全程功能鍛煉組在全程功能鍛煉的基礎(chǔ)上給予空氣波壓力治療。分別測(cè)量2組患者健側(cè)與患側(cè)上肢各部位周徑，比較2組患者術(shù)后第14天、第30天患側(cè)上肢水腫發(fā)生情況。結(jié)果2組患者術(shù)后第14天水腫發(fā)生率均為0。2組患者術(shù)后第30天水腫發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）：全程功能鍛煉組水腫發(fā)生率為13%，空氣波壓力治療聯(lián)合全程功能鍛煉組水腫發(fā)生率為2%。結(jié)論空氣波壓力治療聯(lián)合全程功能鍛煉能有效降低水腫發(fā)生率。

乳腺癌根治術(shù)后；患側(cè)上肢水腫；空氣波壓力治療；全程功能鍛煉

乳腺癌是危害女性健康的主要惡性腫瘤之一；目前，手術(shù)治療仍是乳腺癌的主要治療手段[1]。術(shù)中淋巴結(jié)的清掃，容易引起術(shù)后患側(cè)上肢的水腫，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為5%～40%[2]。術(shù)后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生是影響術(shù)后患側(cè)上肢功能恢復(fù)的重要因素[3]。筆者的前期研究表明，全程功能鍛煉可以降低乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生率[4]?？諝獠▔毫χ委焹x，又稱為氣壓式循環(huán)促進(jìn)儀，是一種具有多腔房、序貫性、可調(diào)節(jié)的壓力梯度泵；有研究認(rèn)為，空氣波壓力治療儀可用于預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生[5]，其對(duì)靜脈血和淋巴液的方向性、漸進(jìn)性、累積性的擠壓作用可起到改善淋巴液、血液循環(huán)的效果，以此也可以預(yù)防上肢水腫的發(fā)生[6]。為探討空氣波壓力治療聯(lián)合全程功能鍛煉對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫的影響，本研究選擇對(duì)我院60例乳腺癌根治術(shù)后患者實(shí)行空氣波壓力治療聯(lián)合全程功能鍛煉，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2014年6月在我院行乳腺癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性，年齡 18～70 歲；（2）首次入院患者；（3）知情同意；（4）無(wú)嚴(yán)重的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾??；（5）意識(shí)清楚，能配合完成治療和各期鍛煉項(xiàng)目；（6）術(shù)后經(jīng)病理診斷為乳腺癌，且腫瘤直徑＞3cm；（7）患者術(shù)前患側(cè)上肢各部位周徑均在正常范圍內(nèi)，雙上肢活動(dòng)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中快速冰凍診斷為乳腺良性腫瘤，非根治性手術(shù)；（2）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）經(jīng)化療后手術(shù)者；（4）一般情況差，不能耐受手術(shù)者；（5）延遲拔腋下引流管、延遲拆線和術(shù)后傷口愈合不良患者；（6）因個(gè)人原因未按要求完成各時(shí)段治療、全程功能鍛煉者。（7）無(wú)空氣波壓力治療儀的禁忌證，其中空氣波壓力治療儀禁忌證：急性靜脈血栓；急性炎癥性皮膚?。坏ざ?；心律不齊；肺水腫；不穩(wěn)定型高血壓；裝有人工心臟起搏器者；深部血栓性靜脈炎。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取乳腺癌患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為全程功能鍛煉組和空氣波壓力治療聯(lián)合全程功能鍛煉組各60例。全程功能鍛煉組，年齡23～69歲；病變部位：左側(cè)28例，右側(cè)32例；空氣波壓力治療聯(lián)合全程功能鍛煉組，年齡24～70歲；病變部位：左側(cè)25例，右側(cè)35例。2組患者在年齡、性別、病情、治療療程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 全程功能鍛煉組 給予該組患者全程功能鍛煉：（1）將原有的6節(jié)鍛煉操制作成鍛煉操教學(xué)視頻（內(nèi)配合有優(yōu)美的音樂(lè)）、圖文冊(cè)，視頻內(nèi)容真人拍攝、動(dòng)作規(guī)范、解說(shuō)清晰，圖文冊(cè)圖片清晰并有相關(guān)文字解釋；功能鍛煉操第1節(jié)：患者的患側(cè)上肢盡量伸直作握拳活動(dòng)；第2節(jié)：患側(cè)上肢盡量伸直做屈肘運(yùn)動(dòng)；第3節(jié)：做轉(zhuǎn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)先向前轉(zhuǎn)動(dòng)360°，再向后轉(zhuǎn)動(dòng)360°；第 4節(jié)：上舉運(yùn)動(dòng)，患者用健側(cè)的手握住患側(cè)的手，從下而上做上舉運(yùn)動(dòng)；第5節(jié)：摸耳運(yùn)動(dòng)，從患側(cè)耳跨過(guò)頭頂摸到對(duì)側(cè)耳；第6節(jié)：爬墻運(yùn)動(dòng)，患者面對(duì)墻壁，患者不踮腳尖、足跟不離開(kāi)地面，腳前端距離墻壁30cm，患者雙手平肩起，自低往高爬，直至盡己所能達(dá)到最高度。（2）患者在手術(shù)前觀看鍛煉操教學(xué)視頻，了解術(shù)后根治術(shù)的重要意義，并由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、現(xiàn)場(chǎng)示范鍛煉動(dòng)作、指導(dǎo)患者進(jìn)行練習(xí)，讓患者熟悉全程功能鍛煉的內(nèi)容，熟悉鍛煉的方法、要領(lǐng)；（3）責(zé)任護(hù)士于術(shù)后采用一對(duì)一的方式結(jié)合圖文冊(cè)向患者解說(shuō)鍛煉內(nèi)容，并現(xiàn)場(chǎng)示范漸進(jìn)式的患側(cè)上肢功能鍛煉方法。（4）術(shù)后24 h內(nèi)，自患者清醒后，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)其將患側(cè)上肢置放于功能位，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)上肢腕關(guān)節(jié)一下的手指活動(dòng)；如伸、屈指練習(xí)，先練習(xí)伸指，從拇指依次到小指，然后再練習(xí)屈指，從小指依次順序到拇指屈曲，每次10下，1次/4 h；（5）術(shù)后第1—第3天，轉(zhuǎn)動(dòng)腕關(guān)節(jié)和做握拳活動(dòng)，每次50下，2次/d；（6）術(shù)后第4天至拔除腋下引流當(dāng)天,做屈肘運(yùn)動(dòng)：前臂動(dòng)、上臂不動(dòng)的屈肘，10 min/次，2次/d；（7）拔除腋下引流管后第1天，如傷口不滲血，患者基本情況較好，先給予患者前臂、肱二頭肌、三角肌和肩峰處進(jìn)行按摩，待肌肉放松后開(kāi)始指導(dǎo)患者配合鍛煉操教學(xué)視頻，做6節(jié)功能鍛煉操，每次做4個(gè)8拍，2次/d；在患者學(xué)習(xí)鍛煉操過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的示范、指導(dǎo)，及時(shí)更正患者出現(xiàn)的不規(guī)范動(dòng)作且給予患者充分的鼓勵(lì)；（8）患者拆線后進(jìn)行患側(cè)上肢按摩：患者平臥，手抓懸繩，使上肢與軀干成60°角，用健側(cè)手握住患側(cè)手臂，自遠(yuǎn)心端向近心端按摩，10 min/次，2次/d。另外需要增加全身運(yùn)動(dòng)，按照功能鍛煉教學(xué)視頻做頭頸運(yùn)動(dòng)、肩腰運(yùn)動(dòng)、四肢伸展運(yùn)動(dòng)、胸腰運(yùn)動(dòng)。（9）責(zé)任護(hù)士于患者出院前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，讓其在出院后堅(jiān)持進(jìn)行6節(jié)功能鍛煉操和拆線后需要增加的全身功能鍛煉運(yùn)動(dòng)，30 min/次，2次/d。在患者進(jìn)行全程功能鍛煉的過(guò)程中，需要強(qiáng)調(diào)的有：①功能鍛煉配合視頻進(jìn)行；②術(shù)前、術(shù)后及出院宣教，責(zé)任護(hù)士采用一對(duì)一的解說(shuō)、示范及指導(dǎo)，讓每一位患者都可以真正理解早期功能鍛煉及全程功能鍛煉的意義所在，并真正掌握規(guī)范的鍛煉要領(lǐng)；③所有的功能鍛煉，不能盲目追求鍛煉的速度和內(nèi)容，都必須遵循循序漸進(jìn)的原則，應(yīng)該以患者患側(cè)上肢無(wú)疼痛感、運(yùn)動(dòng)后無(wú)勞累感等為宜。

1.2.2 空氣波壓力治療聯(lián)合全程功能鍛煉組 給予該組患者全程功能鍛煉（與全程功能鍛煉組相同），在此基礎(chǔ)上，另外給予該組患者空氣波壓力治療。使用珠海市普菲特醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的空氣波治療儀進(jìn)行治療，其使用方法：將氣路管道依次與套筒連接，相應(yīng)管道與相應(yīng)插孔連接好，將儀器插上電源?；颊呷∑脚P位，暴露患者患側(cè)上肢及肩部，患側(cè)上肢與心臟呈水平位，將套袖包裹整個(gè)患側(cè)上肢至肩部；打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，旋轉(zhuǎn)壓力調(diào)節(jié)按鈕、時(shí)間按鈕，調(diào)節(jié)到所需的壓力，設(shè)置好時(shí)間；該儀器會(huì)按照手—前臂—上臂—肩部順序，反復(fù)施加和釋放壓力；設(shè)置好之后，按啟動(dòng)鍵；治療時(shí)間到了之后，儀器會(huì)發(fā)出治療結(jié)束提示聲，并切斷輸出。若患者恢復(fù)情況良好，無(wú)其他不適，治療時(shí)間：術(shù)后24 h起，20 min/次，2次/d，共7 d。在空氣波壓力治療儀使用過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士做好相關(guān)的健康宣教，同時(shí)責(zé)任護(hù)士密切關(guān)注患者在治療過(guò)程中有無(wú)不適、患側(cè)上肢有無(wú)皮膚破損、淤青、紅、腫等,若出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即停止空氣波壓力治療，對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行診治。

1.2.3 觀察指標(biāo) 選擇適用于臨床的臂圍測(cè)量法[7]；據(jù)統(tǒng)計(jì)35%的乳腺癌術(shù)后患者可發(fā)生急性淋巴水腫，一般于術(shù)后6周內(nèi)發(fā)生[8]，故于術(shù)前1 d、術(shù)后第14天、術(shù)后第30天、用皮尺分別測(cè)量2組患者健側(cè)和患側(cè)上肢肩峰下5cm、肘橫紋上下各5cm和腕橫紋上5cm這4個(gè)部位上肢周徑并以cm為單位記錄，以此數(shù)據(jù)評(píng)估水腫程度。其中水腫程度的評(píng)估[9]：①無(wú)水腫：無(wú)不適感，測(cè)量各周徑比對(duì)側(cè)無(wú)差，柔軟程度與健肢無(wú)差別；②輕度：自覺(jué)患肢腫脹感，測(cè)量各周徑比對(duì)側(cè)長(zhǎng)3cm以內(nèi)，柔軟程度較健肢差；③中度：患肢有疼痛感，測(cè)量各周徑比對(duì)側(cè)長(zhǎng)3～5cm，明顯腫脹，柔軟程度差；④重度：患肢疼痛，測(cè)量各周徑＞5cm，皮膚顏色發(fā)紅，柔軟度差，明顯腫脹，患肢硬。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前1 d、術(shù)后第14天患側(cè)上肢水腫情況 術(shù)前1 d，2組患者患側(cè)上肢均無(wú)水腫。術(shù)后第14天，2組患者患側(cè)上肢水腫發(fā)生率均為0，水腫發(fā)生率相比較（P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 2組患者術(shù)后第30天患側(cè)上肢水腫情況 2組患者術(shù)后第30天患側(cè)上肢水腫發(fā)生率比較，空氣波壓力治療聯(lián)合全程功能鍛煉組水腫發(fā)生率低于全程功能鍛煉組（χ2=4.324，P＜0.05）；2 組患者術(shù)后第30天患側(cè)上肢水腫程度比較，空氣波壓力治療聯(lián)合全程功能鍛煉組水腫程度低于全程功能鍛煉組（Z=2.426，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后第30天患側(cè)上肢水腫發(fā)生情況的比較（例，%）

3 討論

3.1 全程功能鍛煉對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫的影響 據(jù)統(tǒng)計(jì)35%的乳腺癌術(shù)后患者可發(fā)生急性淋巴水腫，一般于術(shù)后6周內(nèi)發(fā)生[8]，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，故在本研究中選擇于術(shù)前1 d、術(shù)后第14天、術(shù)后第30天測(cè)量、比較2組患者患側(cè)上肢水腫情況。有研究表明，全程功能鍛煉可以降低乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生率[4]。在本研究中，全程功能鍛煉組和空氣波壓力治療聯(lián)合全程功能組術(shù)后第14天的水腫發(fā)生率均為0。究其原因，全程功能鍛煉對(duì)于預(yù)防乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生起到了一定的作用。乳腺癌患者在根治術(shù)后容易出現(xiàn)恐懼、悲觀和自卑的心理，處在這樣的消極心理狀態(tài)下，對(duì)于術(shù)后責(zé)任護(hù)士的健康宣教及功能鍛煉操的實(shí)際練習(xí)接受效果不佳[10]，另外，有研究表明，乳腺癌患者認(rèn)為最具關(guān)懷性的護(hù)理行為類別是健康教育[11]，在本研究中，全程功能鍛煉的實(shí)施，給予了患者全程的、系統(tǒng)性的健康教育指導(dǎo)，其中包括給予患者在術(shù)前觀看鍛煉操教學(xué)視頻，并通過(guò)責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行練習(xí)，使得患者于術(shù)前便了解功能鍛煉對(duì)于根治術(shù)后患側(cè)上肢功能恢復(fù)的重要意義；另外接受全程功能鍛煉的患者在術(shù)后自清醒開(kāi)始便接受責(zé)任護(hù)士一對(duì)一的指導(dǎo)，根據(jù)術(shù)后自身的具體康復(fù)情況進(jìn)行相應(yīng)內(nèi)容的漸進(jìn)式鍛煉，全程功能鍛煉給予患者的健康教育具體深入，且術(shù)前觀看教學(xué)視頻練習(xí)、術(shù)后一對(duì)一示范指導(dǎo)的全程式健康教育，可提高患者對(duì)術(shù)后功能鍛煉的認(rèn)識(shí)、理解和掌握。有研究認(rèn)為早期、整體、系統(tǒng)的功能鍛煉可以促進(jìn)淋巴血液回流，可預(yù)防水腫的發(fā)生[12]。全程功能鍛煉不僅進(jìn)行全程式、具體的健康教育，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)早期、系統(tǒng)的全程式功能鍛煉，對(duì)于預(yù)防乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫有一定作用。

3.2 空氣波壓力治療聯(lián)合全程功能鍛煉更適用于乳腺癌根治術(shù)患側(cè)上肢水腫的預(yù)防 本研究中，術(shù)后第30天，空氣波壓力治療聯(lián)合全程功能鍛煉組的水腫發(fā)生率、水腫程度均低于全程功能鍛煉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，空氣波壓力治療聯(lián)合全程功能鍛煉組是在全程功能鍛煉組的基礎(chǔ)上給予該組患者空氣波壓力治療，研究認(rèn)為空氣波壓力治療在乳腺癌根治術(shù)后早期能有效促進(jìn)患側(cè)上肢靜脈血和淋巴液回流，可有效預(yù)防患側(cè)上肢水腫的發(fā)生[13]?？諝獠▔毫χ委焹x應(yīng)用了壓力泵的原理，具有方向性、累積性、漸進(jìn)性的在多腔體充氣囊中進(jìn)行充氣、膨脹和放氣，其擠壓式的按摩作用，可促進(jìn)靜脈血、淋巴液的回流。空氣波壓力治療聯(lián)合全程功能鍛煉組水腫發(fā)生率低于全程功能鍛煉組，其原因在于，全程功能鍛煉組的患者術(shù)后鍛煉過(guò)程中容易出現(xiàn)鍛煉角度、力度的不夠，會(huì)影響淋巴回流，而空氣波壓力治療聯(lián)合全程功能鍛煉組的復(fù)合物理治療方法彌補(bǔ)了這一不足，通過(guò)漸進(jìn)式、累積性、方向性的按摩作用，可以及時(shí)有效改善患側(cè)上肢靜脈血、淋巴液的回流，起到有效預(yù)防乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生。

綜上所述，空氣波壓力治療聯(lián)合全程功能鍛煉更適用于乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫的預(yù)防。

[1]雷秋模.實(shí)用乳腺病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2012：430.

[2]胡 雁,陸箴琦.實(shí)用腫瘤護(hù)理[M].2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2013：266.

[3]徐兵河.乳腺癌[M].2版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006:270.

[4]卜彩菊,何英煜,劉 琴,等.全程功能鍛煉對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫的影響[J].護(hù)理研究,2015,29（2）：436－439.

[5]孫 平,羅蕊麗,李 敏,等.空氣波壓力治療儀預(yù)防婦科腹部手術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20（5B）：48－49.

[6]蔣 妮,鄧榮芳,侯麗瓊,等.空氣波壓力治療儀治療乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的療效觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23（20）：1899.

[7]趙 賽,孟繁潔.乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的測(cè)量和評(píng)估研究現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志,2013,48（6）：558－560.

[8]徐兵河.乳腺癌[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2005:270.

[9]李樹(shù)玲.乳腺腫瘤學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2007：579.

[10]莊迎九,胡 雪,陳 寧,等.乳腺癌根治術(shù)后患者心理問(wèn)題分析及護(hù)理干預(yù)[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17（35）：103－105.

[11]楊紅瑞,陳 瑜.48例乳腺癌患者對(duì)護(hù)理行為關(guān)懷性評(píng)價(jià)的調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22（4）：18.

[12]馬 蘭,李惠萍.乳腺癌根治術(shù)后患肢功能鍛煉的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27（14）：95－97.

[13]林哲瑩,黃東娜,李旭戀,等.空氣波壓力治療儀預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的效果觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2014,14(5):57－58.

Effect of Air Wave Pressure Therapy on Prevention of Upper Limb Edema of Breast Cancer Patients after Mastectomy

PIAO Cai－ju,PANG Yong－h(huán)ui,HE Ying－yu,MO Qin－guo,MAO Chuan－lan,TAN Hong－h(huán)ong,WEI Yu－qun
(Dept.of Breast Surgery,Cancer Hospital Affiliated to Guangxi Medical University,Nanning 530021,China)

ObjectiveTo explore the effect of air wave pressure therapy combined with full function exercise on the prevention of upper limb edema for patients with breast cancer after mastectomy.MethodsA total of 120 breast cancer patients after radical mastectomy were randomly divided into group A(functional exercise group)and Group B(air wave pressure therapy combined with functional exercise group)with 60 cases in each group.Patients in group A had fully functional exercise,and those in group B were treated with air wave pressure therapy on the basis of functional exercise.Healthy side and affected side of the upper limb were measured in two groups respectively and the incidence of lateral upper limb edema in two groups were compared14d and 30d after operation.ResultsThere was no edema in two groups 14d after surgery and there were significant differences in the incidence of postoperative edema after 30d in two groups(P＜0.05).The incidence of edema in group A was 13%,and that in group B 2%.ConclusionAir wave pressure therapy combined with fully functional exercise can effectively reduce the incidence of edema after mastectomy.

post radical mastectomy;upper limb edema of affected side;air wave pressure therapy;full function exercise

R473.73

A

10.16460/j.issn1008－9969.2015.23.013

2015－07－28

廣西壯族自治區(qū)高等學(xué)?？茖W(xué)研究立項(xiàng)項(xiàng)目課題（KY2015LX054）；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳立項(xiàng)科研課題（Z2008236）

卜彩菊（1990－），女，廣西貴港人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

龐永慧（1964－），女，廣西合浦人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)。

方玉桂]