文/周子君 ZHOU Zi-jun

今年召開的人大會(huì)議上，李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中提出了“取消絕大部分藥品政府定價(jià)，下放一批基本公共服務(wù)收費(fèi)定價(jià)權(quán)?！边@意味著長期以來實(shí)行的藥品政府定價(jià)政策行將結(jié)束，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定職權(quán)有望下放。

醫(yī)改以來，圍繞治理“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“藥價(jià)虛高”等社會(huì)重點(diǎn)關(guān)注問題，政府采取了一系列政策措施，其中藥品政府定價(jià)、藥品集中招標(biāo)采購、基本藥物制度、醫(yī)藥分開是政策的關(guān)鍵著力點(diǎn)。按照政策思路，醫(yī)藥分開用以消除醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥牟利的利益機(jī)制；基本藥物制度可以保障民眾得到安全、價(jià)廉的藥物；政府定價(jià)加藥品集中招標(biāo)采購用以控制“虛高”的藥品價(jià)格，從而遏制“藥價(jià)虛高”和“過度用藥”。但從改革效果看，這些政策“組合拳”并未取得預(yù)期的效果。藥品零差率銷售雖然遏制了醫(yī)院以藥牟利的動(dòng)機(jī)，但過度用藥并未有效控制；基本藥物制度在保障民眾低價(jià)獲取藥品的同時(shí)，也因“藥品種類不能滿足需要”制約了民眾去基層就醫(yī)；而藥品政府定價(jià)在屢次“降低藥價(jià)”的舉措之后，被證實(shí)效果有限，且為不良企業(yè)尋租提供了機(jī)會(huì)。

由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格管控及其價(jià)格形成機(jī)制成為“世界性難題”，完全靠市場恐有失社會(huì)公允，而靠政府定價(jià)則弊端重重。此次克強(qiáng)總理提出取消藥品政府定價(jià)，實(shí)則是取消政府制定藥品價(jià)格的行政職責(zé)，而非“完全放開藥品價(jià)格”。未來藥品價(jià)格的形成政策和形成機(jī)制依然有待于政府進(jìn)一步明確。目前呼聲很高的“醫(yī)保支付價(jià)”或有可能成為新的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格形成模式，即由醫(yī)保管理部門通過談判、批量采購等市場行為達(dá)成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格共識(shí)。

在新的醫(yī)改制度設(shè)計(jì)中，醫(yī)保承擔(dān)著為參保者購買醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)，醫(yī)保既可以通過付費(fèi)政策的調(diào)整調(diào)控醫(yī)患雙方的醫(yī)療行為，也可以通過談判、批量采購等形式形成相對(duì)合理的醫(yī)療服務(wù)和藥品支付價(jià)格。醫(yī)改以來，有關(guān)醫(yī)保付費(fèi)改革雖有提及，但遠(yuǎn)未達(dá)到其應(yīng)起的醫(yī)療行為調(diào)控和醫(yī)藥價(jià)格形成作用，原因之一就是醫(yī)療服務(wù)、藥品的政府定價(jià)取代了醫(yī)保的購買服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。

如果說醫(yī)改需要調(diào)控醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用“抓手”的話，那醫(yī)保政策調(diào)控所起的作用遠(yuǎn)大于政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的行政干預(yù)。如“總額付費(fèi)”、“按病種定額付費(fèi)”等付費(fèi)方式的實(shí)施，既可以有效控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的快速增長，也可以調(diào)動(dòng)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員控制過度診療、過度用藥的積極性。醫(yī)保購買服務(wù)還可以從根本上化解醫(yī)療服務(wù)、藥品難以合理定價(jià)的技術(shù)難題。

如果未來醫(yī)保成為醫(yī)療服務(wù)的購買方，那么以下政策措施需要進(jìn)一步完善。一是建立和完善購買醫(yī)療服務(wù)的談判機(jī)制。目前管理城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的機(jī)構(gòu)多是政府序列的管理中心，藥品招標(biāo)采購也是以政府部門為主，這些機(jī)構(gòu)在處理商業(yè)行為時(shí)往往習(xí)慣于使用行政方式而非依從商業(yè)模式，缺乏平等、協(xié)商和契約精神，如何在現(xiàn)行體制下建立和完善談判購買醫(yī)療服務(wù)的制度和機(jī)制依然有待于探索。二是制定規(guī)則。建立醫(yī)保、醫(yī)療、藥品、醫(yī)用耗材等醫(yī)療服務(wù)相關(guān)利益方各自的定價(jià)行為規(guī)范，公開各自的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和定價(jià)依據(jù)，制定公正的采購程序，并接受政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督。三是各利益方去行政化，建立公平的醫(yī)療服務(wù)購買環(huán)境。政府應(yīng)逐步退出涉及醫(yī)療服務(wù)購買的具體事務(wù)，成為相關(guān)法規(guī)的制定者和監(jiān)管者。建立公平的醫(yī)藥服務(wù)市場環(huán)境，在同等條件下，對(duì)提供醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)用耗材的供給者一視同仁。四是要建立完善的醫(yī)藥購買服務(wù)投訴和監(jiān)管制度，對(duì)醫(yī)藥服務(wù)購買環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的不法、違規(guī)行為及時(shí)處置。

政府主導(dǎo)、發(fā)揮市場機(jī)制的作用是此次醫(yī)改制定的原則之一，如何做好依然有待于社會(huì)各界的探索與共識(shí)。相信隨著社會(huì)發(fā)展，社會(huì)治理會(huì)逐步發(fā)揮其應(yīng)有的作用。