何柳 湯長發(fā)

(湖南師范大學(xué)體育學(xué)院 湖南長沙 410012)

前交叉韌帶運(yùn)動性損傷機(jī)制與治療綜述

何柳 湯長發(fā)

(湖南師范大學(xué)體育學(xué)院 湖南長沙 410012)

前交叉韌帶損傷屬于較為常見且嚴(yán)重的一種損傷,成為各界關(guān)注的焦點(diǎn)。該文采用查閱文獻(xiàn)法對前交叉韌帶的解剖結(jié)構(gòu)、損傷機(jī)制及其治療等方面進(jìn)行綜述。

前交叉韌帶 運(yùn)動性損傷 治療

前交叉韌帶(ACL)的主要功能是限制脛骨前移,與膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)共同維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。起于股骨外側(cè)踝內(nèi)表面后部,止于脛骨平臺。ACL分為前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束,前束平均長28～38 mm,后束長17.8 mm,直徑均為11 mm。ACL的血供主要由腘動脈發(fā)出的膝中動脈完成,還有膝中下動脈和下外動脈提供遠(yuǎn)端血供。ACL損傷分為非運(yùn)動性損傷和運(yùn)動性損傷,后者占70%以上,以外展和旋轉(zhuǎn)最為常見。ACL損傷發(fā)生的運(yùn)動項目多見于籃球、排球、足球、武術(shù)、體操、滑雪等項目[1]。敖英芳[2]對現(xiàn)役集訓(xùn)女性運(yùn)動員ACL損傷與男性進(jìn)行了對比研究,表明女運(yùn)動員該損傷發(fā)生率是男運(yùn)動員的2.37倍。

1 前交叉韌帶的損傷機(jī)制

1.1 生物力學(xué)

ACL根據(jù)其自身的生物力學(xué)特性限制脛骨的過度前后運(yùn)動,防止膝關(guān)節(jié)過度伸展引起的內(nèi)旋外翻,與后交叉韌帶共同完成調(diào)整膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)復(fù)位的功能。韌帶是具有彈性和順應(yīng)性,關(guān)于韌帶拉伸應(yīng)變力度的范圍報道不一,有人認(rèn)為是7%～8%,有的認(rèn)為10%～25%。當(dāng)應(yīng)變范圍超過其彈性應(yīng)變限度時,韌帶發(fā)生塑性應(yīng)變甚至斷裂。榮國威等保守估計前交叉韌帶的應(yīng)變量應(yīng)為2 mm多一點(diǎn)[3]。

1.2 損傷機(jī)制

有研究表明,當(dāng)膝關(guān)節(jié)強(qiáng)迫屈曲——外翻外旋時會導(dǎo)致膝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷,如足球運(yùn)動中與對方球員對腳時過度外翻。外翻與軸移可損傷脛股前的關(guān)節(jié)面,嚴(yán)重時造成前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)半月板的合并損傷,即O' Donoghue三聯(lián)癥[1]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)過度伸時,也會損傷ACL,損傷順序是關(guān)節(jié)囊——后交叉韌帶——前交叉韌帶。如排球比賽時和隊友迎面膝前被撞引起膝關(guān)節(jié)過伸是最常見的受傷動作[4]。伍剛等認(rèn)為身體向后摔倒用力收縮股四頭肌保護(hù)性直立,相對于股骨向前推脛骨,可造成單純的ACL撕裂,如滑雪[5]。

2 前交叉韌帶損傷的治療

2.1 保守治療

保守治療主要是通過加壓繃帶包扎、冰敷、外用中藥、按摩等方式,其強(qiáng)調(diào)的是早期積極的功能鍛煉。適應(yīng)于急性單純ACL斷裂或不完全斷裂者,撕脫骨折移位不明顯者,其他部位嚴(yán)重?fù)p傷不便手術(shù)者[6]。Oakes[7]將羊的ACL部分切斷,采用保守治療手段并定期觀察其恢復(fù)情況,發(fā)現(xiàn)3年后愈合的韌帶具有很高的韌度和彈性,為保守治療提供了有力證據(jù)。王亦璁[8]認(rèn)為保守治療主要適用于不完全斷裂且沒有引起急性不穩(wěn)定者,長腿石膏固定于屈膝30°位4～6周,期間應(yīng)盡早開始鍛煉股四頭肌和腘繩肌。綜上所述,對于單純性ACL斷裂或不完全斷裂者,可以進(jìn)行保守治療,但在此期間應(yīng)結(jié)合個人康復(fù)情況來實(shí)施早期的功能鍛煉,以防止肌肉萎縮及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 適應(yīng)癥

大部分研究表明,適合手術(shù)治療的ACL損傷患者主要有以下幾類:(1)伴隨著其他合并損傷如半月板破裂者;(2)ACL起止點(diǎn)撕脫骨折存在明顯移位者;(3)ACL斷裂后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)者; (4)ACL完全斷裂者,尤其是中青年。另外,曾經(jīng)還有學(xué)者將受傷前從事劇烈體育運(yùn)動的小時數(shù)作為手術(shù)與否的標(biāo)準(zhǔn)[9]。

2.2.2 手術(shù)時間

對于手術(shù)時間的選擇有爭議。祁嘉武[10]認(rèn)為損傷會產(chǎn)生炎癥,手術(shù)帶來的再次創(chuàng)傷易加速膝關(guān)節(jié)內(nèi)組織粘連和關(guān)節(jié)僵硬,在一定時間后進(jìn)行手術(shù)將降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率。但Marcacci[11]比較了傷后15 d進(jìn)行手術(shù)與3個月進(jìn)行手術(shù)的患者,發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)無論在術(shù)后恢復(fù)時間、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、還是關(guān)節(jié)活動能力等方面都優(yōu)于后者。Sterett[12]等認(rèn)為3周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)對半年后的治療效果并無影響。越來越多的研究結(jié)果表明,早期重建可能更能減輕關(guān)節(jié)內(nèi)的繼發(fā)損傷,并有效地治療與保護(hù)半月板。

2.2.3 手術(shù)方法

Billotti于1989年首次在關(guān)節(jié)鏡下完成單股半腱肌重建ACL后,很快得到了廣泛認(rèn)可,膝關(guān)節(jié)鏡下重建技術(shù)為微創(chuàng)手術(shù),其封閉式操作有損傷小、恢復(fù)快、定位準(zhǔn)、少并發(fā)等優(yōu)點(diǎn),已成為目前采用的最有效的治療方法。近年來有學(xué)者提出了單束和雙束解剖重建的概念和方法,理論上普遍認(rèn)為雙束重建比單束重建更有效,但由于臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)的不完善以及ACL本身解剖結(jié)構(gòu)的變異,所以尚未發(fā)現(xiàn)兩者療效的明顯差異[13]。還有專家提出了單隧道雙束解剖重建技術(shù),但該技術(shù)的臨床效果還有待進(jìn)一步研究觀察。

2.2.4 重建材料

臨床重建交叉韌帶使用的材料應(yīng)符合張力強(qiáng)、損傷小、取材容易、無排斥反應(yīng)等特點(diǎn),目前移植材料包括自體移植物、同種異體移植物和人工韌帶。

自體移植物。較為常用的是自體骨—髕腱—骨(BPB)和腘繩肌腱。1/3BPB曾是公認(rèn)的ACL自體移植物的“金標(biāo)準(zhǔn)”,其長度適中,斷裂應(yīng)力超過正常ACL組織的75%[14]。但有學(xué)者指出1/3BPB易引起并發(fā)癥且對自身結(jié)構(gòu)會產(chǎn)生破壞。多股腘繩肌腱因為取材方便、損傷小、無并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)正逐步取代BPB成為新的研究熱點(diǎn)。

同種異體移植物。異體移植物常取自健康的志愿捐獻(xiàn)者的尸體和外傷截肢無條件再植的廢棄肢體。可供選擇的異體移植物主要有BPB、跟腱、闊筋膜、半腱肌腱和股薄肌腱等。該重建材料避免了對患者自身機(jī)體的創(chuàng)傷。但蔡道章等觀察發(fā)現(xiàn),重建后再斷裂的發(fā)生率高于自體材料,再血管化、塑形時間也長于自體韌帶,因此建議對采用同種異體韌帶重建的患者要適當(dāng)延長術(shù)后保護(hù)時間[13]。

人工韌帶。人工韌帶分為永久型、加強(qiáng)型和支架型。具有手術(shù)操作方便、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),但由于自身的應(yīng)力疲勞、韌帶與骨面的磨損使最終效果并不理想,存在使用壽命不確定性。目前,研究人員正進(jìn)一步研究生物學(xué)支架,綜合組織工程技術(shù),創(chuàng)造一種全新的韌帶替代技術(shù),但從理論到臨床必定是一個漫長的過程。

3 結(jié)語

ACL運(yùn)動性損傷的治療得到了各界關(guān)注。目前對于重建手術(shù)時機(jī)、材料和方法的選擇等方面仍然存在爭議,單隧道雙束解剖重建技術(shù)、新的韌帶替代材料等都是值得深入研究的。只有進(jìn)一步對ACL的解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)特性及重建方法等進(jìn)行更全面的探討,才能更好的促進(jìn)ACL損傷治療的發(fā)展。

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10.16655/j.cnki.2095-2813.2015.25.021