韓雪峰 胡金天 李發(fā)成

鈍銳針結(jié)合多層次透明質(zhì)酸隆鼻—285例報(bào)道

韓雪峰 胡金天 李發(fā)成

目的探討采用鈍銳針結(jié)合技術(shù)行多層次透明質(zhì)酸注射隆鼻的臨床應(yīng)用效果。方法自2011年6月至2014年2月，共收治285例隆鼻病例，均采用鈍銳針結(jié)合技術(shù)行透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)。注射次數(shù)為1～3次，每次注射間隔為6～14個(gè)月，術(shù)后隨訪3～9個(gè)月，對(duì)術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果術(shù)后患者無(wú)鼻根部變寬、透明、感染、局部硬結(jié)、皮瓣壞死等并發(fā)癥，術(shù)區(qū)外觀平滑自然。結(jié)論鈍銳針結(jié)合多層次透明質(zhì)酸注射隆鼻安全有效，值得推廣應(yīng)用。

透明質(zhì)酸注射隆鼻鈍銳針結(jié)合技術(shù)

中國(guó)女性的面部輪廓感不強(qiáng)，因此鼻部形態(tài)，包括鼻背、鼻尖、鼻小柱整體的立體化表達(dá)尤為重要。國(guó)人以含蓄內(nèi)斂為美，加之東方人眉弓和顴骨較低，決定了中國(guó)女性的美鼻不能有過(guò)于突出的鼻背和鼻小柱。透明質(zhì)酸注射隆鼻目前應(yīng)用較為廣泛，由于注射材料和注射技術(shù)的不同，注射隆鼻會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)光下透明和術(shù)后6個(gè)月左右鼻根部變寬等不佳形態(tài)。此外，注射隆鼻的血管源性并發(fā)癥較多，包括永久性失明，鼻尖、鼻翼部分壞死等。因此，避免術(shù)中穿刺入血管至關(guān)重要。基于此，我們采用粗鈍針（22G）和銳針結(jié)合、多層次透明質(zhì)酸注射隆鼻，安全、有效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共285例，男27例，女258例，年齡18～40歲（平均28.6歲）。其中，251例為單純低鼻，15例為假體隆鼻術(shù)后，7例為駝峰鼻，12例為鼻部外傷后繼發(fā)凹陷畸形。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)三庭五眼等鼻部美學(xué)原則，確定鼻根點(diǎn)、鼻長(zhǎng)度、鼻背寬度、鼻根眉頭延長(zhǎng)線區(qū)域、鼻尖點(diǎn)、鼻尖上點(diǎn)等美學(xué)標(biāo)志。術(shù)前30 min，用復(fù)方利多卡因乳膏涂抹術(shù)區(qū)。術(shù)前15 min冰敷，以減輕注射針頭穿刺皮膚的疼痛及減少淤青發(fā)生。0.5%利多卡因（1：20萬(wàn)腎上腺素）用于局部浸潤(rùn)麻醉。其中30G銳針在鼻尖正中垂直刺入，邊注入邊采用振動(dòng)法減輕痛感，22G銳針于鼻尖雙側(cè)大翼軟骨膝部之間相對(duì)應(yīng)皮膚處刺破皮膚，之后換用25G鈍針作鼻背、鼻小柱、鼻棘麻醉。鼻根眉頭延長(zhǎng)線部分不作麻醉，因?yàn)榇颂帪檠茏⑷敫甙l(fā)區(qū)域，注入血管的預(yù)警信號(hào)之一為劇烈的疼痛，注入麻藥會(huì)使預(yù)警信號(hào)減弱而導(dǎo)致更多的透明質(zhì)酸注入血管。鼻尖部麻藥用量0.1～0.25 mL，鼻背用量0.2～0.4 mL，鼻小柱用量0.1～0.2 mL，鼻棘用量0.2～0.3 mL。壓迫術(shù)區(qū)7 min，以利于麻醉藥、腎上腺素的擴(kuò)散，局部形態(tài)的恢復(fù)，再按照順序行鼻部注射術(shù)。

1.2.1 鼻尖

27G銳針等量注射雙側(cè)鼻尖點(diǎn)，每點(diǎn)約0.05～ 0.1 m L。相比于鼻尖正中單點(diǎn)注射，雙側(cè)鼻尖點(diǎn)注射能夠更好地加強(qiáng)鼻尖表現(xiàn)，增強(qiáng)鼻輪廓感，同時(shí)由于視覺(jué)誤差使圓鈍的鼻頭顯得小巧（圖1）。當(dāng)患者存在血管栓塞高風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下，則采用22G鈍針以上述方法注射。由于鼻尖的血供為多重血供，包含雙側(cè)的側(cè)鼻動(dòng)脈和雙側(cè)的鼻小柱動(dòng)脈，在患者無(wú)血管栓塞高風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下，即使誤操作導(dǎo)致其中1根動(dòng)脈栓塞，也可因代償而不至于發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥?？紤]手術(shù)效率及操作方便，故在患者無(wú)血管栓塞高風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下采用銳針注射。

圖1 鼻尖注射示意圖Fig.1 Nasal tip:the sketch map of injection

1.2.2 鼻小柱

以27G銳針自鼻尖向鼻棘方向進(jìn)針，共穿刺3～ 4針，緊貼皮下層次邊退邊注射，形成3～4條支撐柱，可避免鼻小柱過(guò)分顯露（圖2）。注射量約0.05～ 0.2 m L。當(dāng)患者有血管栓塞高風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，則采用22G鈍針如上方法注射。多數(shù)情況下使用銳針，原因同上。

圖2 鼻小柱注射示意圖Fig.2 Nasal columella:the sketch map of injection

1.2.3 鼻唇角

采用27G銳針自人中和鼻小柱交界點(diǎn)進(jìn)針，在鼻棘處骨膜上注射0.1～0.5 m L透明質(zhì)酸，以增大鼻唇角。由于約19.4%～65%的人存在鼻中隔偏曲，并且該人群鼻棘多數(shù)為非垂直狀態(tài)[1-2]。因此，注射過(guò)程中要注意觀察鼻尖的偏斜是否因?yàn)楸羌⑸渫该髻|(zhì)酸而更加明顯，要及時(shí)調(diào)整注射位置于偏曲同側(cè)，以防止產(chǎn)生更大的畸形（圖3）。東亞女性的鼻唇角偏銳。Choi等[3]認(rèn)為，87.1°±12.3°是理想的鼻唇角，Kim等[4]則認(rèn)為95°更理想。我們認(rèn)為90°～95°更符合中國(guó)女性。對(duì)于鼻尖預(yù)期凸度更高、頦部凸度更大、更年輕的女性，我們會(huì)選擇增大鼻唇角角度。

圖3 鼻棘注射示意圖Fig.3 Nasal spine:the sketch map of injection

1.2.4 鼻背

首先用27G銳針作鼻背骨膜上和軟骨膜上的注射，共3～4次穿刺。注射時(shí)沿著骨膜或軟骨膜滑動(dòng)注射，因鼻礁石（鼻背軟硬骨相接處）往往有鼻背動(dòng)脈交通支，注射時(shí)應(yīng)避開(kāi)鼻礁石區(qū)域以減少淤青發(fā)生。骨膜層次注射量為0.2～0.6 m L。然后采用22G鈍針從鈍針麻醉針口進(jìn)針，針頭斜面朝下，注射鼻背的肌肉層和皮下層，共0.2～0.6 m L。其中骨膜上：肌肉層：皮下層注射量比率為2：1：1（圖4）。注意鼻背各層次透明質(zhì)酸注射比率，骨膜上過(guò)多會(huì)導(dǎo)致4～5個(gè)月后鼻背部變寬（為預(yù)防上述情況的發(fā)生，我們多建議患者同時(shí)實(shí)施眉間紋和鼻背紋的肉毒素注射，以降低局部壓迫力量），肌肉及皮下層過(guò)多則會(huì)導(dǎo)致鼻背透光的發(fā)生。

圖4 鼻背注射示意圖Fig.4 Nasal dorsum:the sketch map of injection

鼻背部“高亮線”補(bǔ)充注射：用22G鈍針于每側(cè)皮下層高亮線處注入0.05～0.1 m L的透明質(zhì)酸，以提高鼻輪廓感（圖5）。鼻側(cè)壁補(bǔ)充注射：用22G鈍針于每側(cè)皮下層鼻側(cè)壁區(qū)域注入0.05～0.1 m L的透明質(zhì)酸，使增高的鼻背與中面部之間形成良好過(guò)渡。對(duì)于眶顴部較高，面部中軸較長(zhǎng)、內(nèi)眥間距較寬、內(nèi)眥贅皮較重，眼球突度較大和頦部過(guò)分前突的求美者，鼻背部充填量應(yīng)偏大。

1.2.5 鼻根眉頭延長(zhǎng)線

采用22G鈍針自鼻尖處進(jìn)針，于延長(zhǎng)線區(qū)域緊貼皮下注射，每側(cè)0.1～0.2 m L。由于此處為血管栓塞高發(fā)區(qū)，淺層22G鈍針注射可有效降低血管栓塞的發(fā)生（圖5）。

圖5 鼻背線及鼻根眉頭延長(zhǎng)線注射示意圖Fig.5 The contour of nasal dorsum and the lines between nasalroot and inner side ofbrow:the sketch map ofinjection

2 結(jié)果

本組285例。注射次數(shù)為1～3次，每次間隔6～ 14個(gè)月，隨訪3～9個(gè)月（平均4.2個(gè)月）。術(shù)后無(wú)強(qiáng)光下透明、鼻根部變寬、局部感染、血腫、色素沉著、局部硬結(jié)等并發(fā)癥。隆鼻術(shù)區(qū)平滑自然（圖6）。

圖6 典型病例1，女，26歲，1 m L玻尿酸隆鼻Fig.6 Case 1:A 26-year old female patient,corrected by 1 m L HA filling

3 討論

鼻是由多個(gè)亞單位組成的三維立體的復(fù)雜精細(xì)器官。和高加索人種不同，中國(guó)女性鼻子大多表現(xiàn)為鼻部整體組織量少，如鼻背較短、低平、鼻頭圓鈍、凸度較小、鼻唇角較銳、鼻小柱較短等[4]。因此，手術(shù)或非手術(shù)鼻整形方法不應(yīng)是單純提高鼻背的高度，而是對(duì)鼻背、鼻尖、鼻小柱的整體塑形[5]。

隆鼻術(shù)是最常施行的美容手術(shù)之一，其所用材料包括自體材料，如耳軟骨、鼻中隔軟骨、肋軟骨等，也包括異體材料，如硅膠、膨體等[6]。不過(guò)越來(lái)越多求美者因懼怕手術(shù)，或擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，轉(zhuǎn)而選擇更加快捷、痛苦較小的透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)[7]。以往的注射隆鼻多為以骨膜上為主的單層次注射，并以鼻背塑形為主。我們認(rèn)為，鼻背處可作多層次注射充填，以防止4～6個(gè)月后出現(xiàn)鼻根部變寬的不良形態(tài)[8]。而且透明質(zhì)酸隆鼻對(duì)于鼻尖圓頓、鼻小柱過(guò)分顯露以及鼻唇角過(guò)銳等不良形態(tài)的矯正也具有良好效果。但是，近年來(lái)注射美容，尤其是透明質(zhì)酸注射隆鼻導(dǎo)致的血源性并發(fā)癥屢見(jiàn)報(bào)道[9-10]，如鼻頭、鼻翼壞死，甚至失明[11-13]。血管走行部位使用較粗的鈍針能夠很好地避免上述并發(fā)癥，至今還沒(méi)有使用鈍針導(dǎo)致上述并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道。

本組患者共使用5種注射用針。銳針為30G（1 cm長(zhǎng)）、27G（1 cm長(zhǎng)）和22G（2 cm長(zhǎng)）。30G銳針用于局部浸潤(rùn)麻醉，27G銳針用于鼻背骨膜上和軟骨膜上層次、鼻棘以及無(wú)注射栓塞風(fēng)險(xiǎn)因素的（實(shí)施過(guò)鼻部手術(shù)、鼻外傷史等）鼻尖、鼻小柱的透明質(zhì)酸充填。22G銳針用于刺開(kāi)鈍針注入口。鈍針為25G（6 cm長(zhǎng)）和22G（6 cm長(zhǎng)）。前者用于鼻背、鼻小柱和鼻基底麻醉；后者適用于鼻背肌肉及皮下層次、鼻側(cè)壁、鼻根眉頭延長(zhǎng)線皮下層次，及有注射栓塞風(fēng)險(xiǎn)因素的鼻尖、鼻小柱的透明質(zhì)酸充填。

27G銳針的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便快捷，骨膜上層次感強(qiáng)，缺點(diǎn)為增加注入知名血管的幾率，可能出現(xiàn)血管栓塞相關(guān)的并發(fā)癥；30G銳針的特點(diǎn)為刺破皮膚疼痛感較輕，單位時(shí)間注入麻醉藥量易控制，減輕注入麻藥的脹痛感；25G鈍針的優(yōu)點(diǎn)是刺入組織的痛感較輕，注入麻藥的過(guò)程中減少刺破血管的機(jī)會(huì)，減輕淤青的發(fā)生，缺點(diǎn)是對(duì)于較粗的鼻唇溝動(dòng)脈仍存在刺破可能性，推注透明質(zhì)酸阻力較大，操作困難；22G鈍針的優(yōu)點(diǎn)是肌肉內(nèi)及皮下的層次感強(qiáng)，易控制透明質(zhì)酸推注速度，刺破血管的幾率較低，缺點(diǎn)是由于針的硬度所限，不易準(zhǔn)確注入骨膜上層次。

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《組織工程與重建外科》雜志2015年征稿、征訂通知

《組織工程與重建外科》雜志（JournalofTissueEngineeringandReconstructiveSurgery)是由上海交通大學(xué)主管、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院主辦的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊，國(guó)內(nèi)統(tǒng)一連續(xù)出版物號(hào)：CN31-1946/R，標(biāo)準(zhǔn)刊號(hào)：ISSN1673-0364。

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《組織工程與重建外科》雜志編輯部

Multiplane Hyaluronic Acid with Blunt and Sharp Needle Technique in Rhinoplasty:A Report of 285 Cases

HAN Xuefeng,HU Jintian,LI Facheng.
Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing 100144,China.Corresponding anthor:LI Facheng(E-mail:zhengxingwaike@163.com).

Objective To explore the application of multi-plane hyaluronic acid injection in rhinoplasty using blunt and sharp needle technique.Methods From June 2011 to February 2014,285 cases received rhinoplasty by multi-plane hyaluronic acid injection with blunt and sharp needle technique.All the cases were injected for 1-3 times at intervals of 6-14 months,and were followed up for postoperative effect evaluation.Results All the patients were followed up for 1-9 months.No complications were observed,such as nasal root broadening,vifrification,infection,local induration or flap necrosis.The nose shape was smooth and natural.Conclusion Multiplane hyaluronic acid injection using blunt and sharp needle technique in rhinoplasty is safe and effective,and is worthy of clinical promotion.

Hyaluronic acid;Injection;Rhinoplasty;Blunt and sharp needle technique

R622

A

1673-0364（2015）01-0047-04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.01.015

2014年9月26日；

2014年11月20日）

協(xié)和青年基金；中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金（項(xiàng)目編號(hào)：3332013091）；國(guó)家自然科學(xué)基金（批準(zhǔn)號(hào)：81300863）；教育部博士點(diǎn)基金（編號(hào)：20101106120015）。

100144北京市北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院&中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院。

李發(fā)成（E-mail：zhengxingwaike@163.com）。