王雅婷 毛 平 向亞利

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙 410013）

右美托咪啶在乳腺癌全麻手術(shù)患者中的應(yīng)用及蘇醒期的護(hù)理觀察

王雅婷 毛 平 向亞利

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙 410013）

目的 觀察右美托咪啶在乳腺癌手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期行乳腺癌全麻根治手術(shù)患者80例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組；實(shí)驗(yàn)組在麻醉中采用右美托咪啶靜脈維持。觀察兩組氣管拔除即刻、拔除后5 min時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心率變化，發(fā)生咽痛、躁動(dòng)的病例數(shù)，以及患者蘇醒后1 h舒適評分等。結(jié)果 試驗(yàn)組患者在發(fā)生咽痛、躁動(dòng)、蘇醒期血壓心律變化等方面與對照組有明顯減少（P＜0.05），患者麻醉蘇醒后1 h內(nèi)舒適度評分明顯高于對照組。結(jié)論 右美托咪啶術(shù)中持續(xù)泵注輔助全身麻醉，能使蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，咽痛和躁動(dòng)的發(fā)生概率明顯減少，術(shù)后舒適度明顯提高。

右美托咪啶；乳腺癌；麻醉；護(hù)理

乳腺癌是乳腺上皮細(xì)胞在多種致癌因子作用下，發(fā)生了基因突變，致使細(xì)胞增生失控之后發(fā)生的。其治療手段包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、內(nèi)分泌治療和分子靶向治療。而全麻下手術(shù)切除一直是乳腺癌主要的治療手段。近年來許多醫(yī)院引進(jìn)了一種全身麻醉輔助藥物-右美托咪啶，本品對中樞α2-腎上腺素受體具有高選擇性激動(dòng)作用，同時(shí)具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用；且半衰期短，用量很小，臨床上適用于重癥監(jiān)護(hù)或手術(shù)治療期間開始插管和使用呼吸機(jī)患者的鎮(zhèn)靜[1]。

采用全身麻醉實(shí)施手術(shù)的患者在麻醉蘇醒期常常因?yàn)闅夤軐?dǎo)管對聲門和氣管的刺激而引起躁動(dòng)，導(dǎo)致血壓升高、心率增快，拔管后患者因?yàn)檠屎聿刻弁床贿m，不愿大聲說話，不愿大聲咳嗽排痰，從而易于出現(xiàn)肺不張和肺部感染，處理不當(dāng)將引發(fā)以循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能改變?yōu)橹鞯母鼮閲?yán)重的不良反應(yīng)，如支氣管痙攣、高血壓、急性心肌梗死、腦血管意外等，對患者造成極大的危害甚至危及生命[2]。乳腺癌的眾多治療手段中，手術(shù)切除一直是乳腺癌主要的治療方法。目前的手術(shù)方式正在朝著縮小切除范圍的方向發(fā)展。包括保乳術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。大多數(shù)醫(yī)師依照病情會提出手術(shù)建議，而一般情況下都會采用全麻來進(jìn)行手術(shù)，近3年來我院將右美托咪啶應(yīng)用于全麻手術(shù)患者，文獻(xiàn)報(bào)道其可以產(chǎn)生自然睡眠，使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等作用[3]；對此，我們觀察了80例乳腺癌患者，其中40例術(shù)中輔助了右美托咪啶，40例采用常規(guī)的全身麻醉，觀察這些全麻患者的麻醉和蘇醒質(zhì)量。

表2　兩組患者各時(shí)點(diǎn)血壓、心率變化（）

表2　兩組患者各時(shí)點(diǎn)血壓、心率變化（）

注：◆*較對照組相比P＜0.05

入PACU時(shí)（T1)　　拔管即刻（T2)　　拔管后5 min（T3) A組（n=40)　MAP（mm Hg)　116.12±16.38　120.32±11.42◆　119.56±12.33* HR（次/分)　81.56±9.38　85.67±9.75◆　83.92±10.44* B組（n=40)　MAP（mm Hg)　115.76±12.47　135.73±13.12　125.23±14.31 HR（次/分)　79.39±10.91　95.89±12.12　91.89±12.83組別

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期行乳腺癌根治手術(shù)，無高血壓、心臟病等合并癥的全麻患者80例，隨機(jī)分為兩組：試驗(yàn)組（A組）采用右美托咪啶，對照組（B組）為生理鹽水對照組，組間年齡、體質(zhì)量無顯著性差異（表1）。

1.2用藥方案：所有患者于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射戊乙奎醚0.6 mg。入室后開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、脈搏（P）、血氧飽和度（SaO2）、心電圖（ECG）后，A組采用右美托咪啶0.6 μg/kg首量，10 min泵注完畢后，采用芬太尼6 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚l mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg誘導(dǎo)插管，控制呼吸（潮氣量8 mg/kg，呼吸頻率12次/分）。麻醉維持采用右美托咪定0.6 μg/（kg?h）泵注，丙泊酚2～3 mg/（kg?h）泵注，芬太尼0.1 mg/h及阿曲庫銨25 mg/h泵注；B組將右美托咪定改為生理鹽水泵注，余同A組，所有泵注藥物在縫合皮膚前停用。送進(jìn)PACU后，呼吸開始恢復(fù)時(shí)即采用新斯的明1 mg和阿托品1 mg拮抗，在呼吸恢復(fù)至潮氣量6～8 mg/kg，清醒睜眼，握拳有力，脫管10 min后如果SaO2＞95%時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。所有患者在SBP＞180 mm Hg或DBP＞100 mm Hg時(shí)采用烏拉地爾降壓，合并心率快者采用艾司洛爾控制。

1.3觀察指標(biāo)：記錄患者入PACU時(shí)（T1）、拔除即刻（T2）、拔除后5 min時(shí)（T3）的平均動(dòng)脈壓、心率變化，發(fā)生咽痛的病例數(shù)、躁動(dòng)的病例數(shù)，蘇醒期采用烏拉地爾降壓，艾司洛爾控制心率的病例數(shù)，患者入住PACU的時(shí)間以及患者蘇醒后1 h舒適評分（BCS：0分，持續(xù)疼痛；1分，安靜無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)嚴(yán)重疼痛；2分，平臥無痛，轉(zhuǎn)動(dòng)體位或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分，深呼吸時(shí)無痛；4分，咳嗽時(shí)無痛）

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS for Windows 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間差異采用ANOVA分析和LSD-q檢驗(yàn)。雙側(cè)P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組患者一般臨床資料（年齡、體質(zhì)量）無明顯差異，見表1。

表3　兩組患者PACU入住時(shí)間及術(shù)后1 h舒適評分（）

表3　兩組患者PACU入住時(shí)間及術(shù)后1 h舒適評分（）

注：◆較對照組比較P＞0.05；*較對照組相比P＜0.05

組別　PACU入住時(shí)間（h)　BCS（分) A組（n=40)　1.05±0.25◆　3.24±0.28* B組（n=40)　1.21±0.31　2.12±0.51

表1　兩組患者年齡、體質(zhì)量比較（）

表1　兩組患者年齡、體質(zhì)量比較（）

組別　年齡（歲)　　體質(zhì)量（kg) A組（n=40)　45.6±12.3　62.3±8.5 B組（n=40)　46.2±11.6　60.3±9.3

2.2患者拔管即刻和拔管后5min試驗(yàn)組（A組）平均動(dòng)脈壓波動(dòng)明顯低于對照組（B組），心率變化明顯小于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3試驗(yàn)組患者中僅有4例發(fā)生咽痛（P＜0.05）、2例出現(xiàn)躁動(dòng)（P＜0.05），蘇醒期1例采用烏拉地爾降壓，3例采用艾司洛爾控制心率，而對照組有32例咽痛、12例躁動(dòng)、4例需要烏拉地爾降壓、6例需要艾司洛爾控制心率。

2.4兩組患者入住PACU的時(shí)間無明顯差別，但試驗(yàn)組舒適評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

3　討 論

全身麻醉蘇醒期質(zhì)量是全麻患者安全的重要保障，蘇醒期不能耐受氣管導(dǎo)管是引起蘇醒期血壓增高、心率增快及躁動(dòng)的主要原因，劇烈躁動(dòng)還可以導(dǎo)致意外傷害事件的發(fā)生，也給PACU護(hù)理帶來挑戰(zhàn)，所以進(jìn)入PACU的患者一律采用約束帶將患者的手和腳固定好，以免患者發(fā)生嚴(yán)重意外，也有的患者在拔管時(shí)不停掙扎，需要好幾個(gè)護(hù)士和醫(yī)師聯(lián)合制動(dòng)才能避免患者的意外行動(dòng)，如拔除尚未達(dá)到拔管指征的氣管導(dǎo)管，造成呼吸抑制甚至窒息死亡，拔除靜脈輸液管導(dǎo)致血液流到床上，也有的拔除自己的引流管等造成傷口引流不暢增加術(shù)后感染的發(fā)生率等。

腦內(nèi)α2A受體最密集的區(qū)域在腦干的藍(lán)斑核，是大腦內(nèi)負(fù)責(zé)調(diào)解覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位，高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑右美托咪啶作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2A受體，降低交感活性，抑制去甲腎上腺素釋放，產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜—催眠、抗焦慮作用，引發(fā)并且維持非快動(dòng)眼睡眠（NREM）；同時(shí)右美托咪啶具有中度鎮(zhèn)痛作用，可減輕疼痛引起的不愉快的感覺，機(jī)制為激動(dòng)突觸前膜α2A受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，并終止疼痛信號的傳導(dǎo)，激活脊髓α2C受體亞型從而減弱疼痛信號向中樞的傳遞；右美托咪啶與阿片類藥物有協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)，且顯著減少阿片類藥物的用量，而且具有遺忘作用，對呼吸無明顯影響，可進(jìn)行術(shù)中喚醒[4-5]。

在術(shù)后護(hù)理方面，患者的心理健康是康復(fù)的關(guān)鍵。術(shù)后術(shù)中都要加強(qiáng)心理護(hù)理。由于乳腺癌術(shù)后影響患者的形體美，此多數(shù)患者情緒極其低落，表現(xiàn)出煩躁、自卑，甚至缺乏治療信心。除應(yīng)主動(dòng)與患者溝通并得到患者的充分信任外，還應(yīng)盡可能采用她們最容易接受的實(shí)施方式，勤巡視、多交談，介紹治療的必要性和重要性，宣教化療和放療的不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的預(yù)防措施[6]。而術(shù)中使用右美托咪啶對于術(shù)后清醒期后患者的情緒穩(wěn)定有極大幫助，這就為護(hù)理工作的進(jìn)一步開展提供有利條件。

本研究采用右美托咪啶術(shù)中持續(xù)泵注輔助全身麻醉，較單純的全身麻醉相比，使蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，咽痛和躁動(dòng)的發(fā)生例數(shù)明顯少于對照組，術(shù)后1 h舒適評分明顯高于對照組，明顯提高了患者在PACU的蘇醒期質(zhì)量及安全性，能使術(shù)后護(hù)理工作順利進(jìn)行；證實(shí)了右美托咪啶圍術(shù)期應(yīng)用的有效性和安全性，值得推廣應(yīng)用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會.右美托咪啶臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（35)：2775-2777.

[2]李振威，張誠章，劉小梅，等.右美托咪啶對靜吸復(fù)合全身麻醉蘇醒期恢復(fù)質(zhì)量的影響[J].臨床和試驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（13)：1033-1035.

[3]李民，張利萍，吳新民.右美托咪啶在臨床麻醉中應(yīng)用[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2007，23（6)：466-467.

[4]張燕，鄭利民.右美托咪啶的藥理作用及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2007，28（6)：544-545.

[5]許挺，李民.右美托咪啶在功能神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].中國新藥雜志，2010，19（13)：1128-1130.

[6]季麗軍.乳腺癌改良根治術(shù)加乳房重建術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（24)：63-64.

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1671-8194（2015）25-0226-02