杜良剛

（湖北省武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430100）

不同劑量舒芬太尼復(fù)合左旋布比卡因用于股骨骨折患者手術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的比較

杜良剛

（湖北省武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430100）

目的 比較不同劑量舒芬太尼復(fù)合左旋布比卡因用于股骨骨折手術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的效應(yīng)及其安全性。方法 選擇擇期股骨手術(shù)患者90例，術(shù)后隨機(jī)分為A、B、C三組，每組30例，均行硬膜外自控鎮(zhèn)痛。A組：舒芬太尼0.75 μg/mL+0.125%左旋布比卡因；B組：舒芬太尼1.0 μg/mL+0.125%左旋布比卡因；C組：舒芬太尼1.25 μg/mL+0.125%左旋布比卡因；每組均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。分別記錄三組患者：術(shù)后4、8、12、24、36、48 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）；術(shù)后8 h改良Bromage分級(jí)；術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)；不良反應(yīng)發(fā)生率及患者滿意率。結(jié)果 A組術(shù)后8、12、24、36、48 h的VAS評(píng)分明顯高于B組和C組（P＜0.05）。術(shù)后8 h改良Bromage分級(jí)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于A組和B組（P＜0.05）；B組患者滿意率明顯高于A組和C組（P＜0.05）。結(jié)論 舒芬太尼1.0 μg/mL是0.125%左旋布比卡因最佳配伍劑量，鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)少、患者滿意率高，是股骨骨折患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的較佳選擇。

舒芬太尼；左旋布比卡因；股骨骨折；手術(shù)；自控鎮(zhèn)痛

左旋布比卡因神經(jīng)和心臟毒性比布比卡因低，使用更安全，與新型阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼復(fù)合術(shù)后患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）的經(jīng)驗(yàn)不多，其合適劑量尚未確定。2012年4月至2014年4月我科對(duì)擬在硬膜外麻醉下行股骨骨折手術(shù)患者90例，采用不同劑量舒芬太尼復(fù)合左旋布比卡因術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛，本文擬比較其鎮(zhèn)痛效應(yīng)及其安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料：術(shù)前患者及家屬簽署知情同意書(shū)。選擇擇期股骨手術(shù)患者90例，男48例，女42例，年齡35～65歲，體質(zhì)量50～75 kg，ASAⅠ或Ⅱ，手術(shù)時(shí)間60～120 min。隨機(jī)均分為A組、B組、C組。所有患者無(wú)藥物過(guò)敏史及椎管內(nèi)麻醉禁忌證。

1.2麻醉方法：所有患者入室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）。建立靜脈通道，以5 mL/min速度靜脈滴注聚明膠肽500 mL。選擇連續(xù)硬膜外麻醉，穿刺間隙L1～2或L2～3，穿刺成功后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3 cm將患者平臥。先給2%利多卡因5 mL，5 min后無(wú)全脊髓麻醉及局麻藥中毒的征象，分次注入0.5%左旋布比卡因10～13 mL，確定麻醉平面及效果后開(kāi)始手術(shù)，間隔60 min追加0.5%左旋布比卡因8 mL。

表2　三組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（）

表2　三組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（）

注：與A組比較，*P＜0.05

組別　例數(shù)　4 h　8 h　12 h　24 h　36 h　48 h A組　30　1.9±1.1　3.7±1.0　3.6±1.1　3.8±1.0　3.8±1.1　3.9±1.0 B組　30　1.8±1.0　1.9±1.1*　2.0±1.0*　2.2±1.2*　2.2±1.1*　2.3±1.2* C組　30　1.7±1.0　1.8±1.1*　1.9±1.0*　2.0±1.1*　2.1±1.0*　2.2±1.1*

表3　三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及患者滿意率的比較

1.3鎮(zhèn)痛方法：術(shù)畢留置硬膜外導(dǎo)管，縫皮前經(jīng)硬膜外腔注入負(fù)荷劑量鎮(zhèn)痛液5 mL，并連接鎮(zhèn)痛泵。硬膜外鎮(zhèn)痛配方：A組：舒芬太尼（批號(hào)H20067040，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.75 μg/mL+0.125%左旋布比卡因（批號(hào)H20020570，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）；B組：舒芬太尼1.0 μg/mL+0.125%左旋布比卡因；C組：舒芬太尼1.25 μg/mL+0.125%左旋布比卡因；每組均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。全部采用江蘇長(zhǎng)豐醫(yī)療實(shí)業(yè)有限公司滬揚(yáng)牌一次性使用輸注泵［蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2001-0267號(hào)，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字第3540088號(hào)（更）］。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為負(fù)荷劑量（5 mL）+持續(xù)劑量（2 mL/h）+PCA劑量（0.5毫升/次），鎖定時(shí)間15 min。

1.4觀察指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。分別記錄3組患者：術(shù)后4、8、12、24、36、48 h VAS評(píng)分；術(shù)后8 h改良Bromage分級(jí)；術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢、嗜睡、呼吸抑制（術(shù)后監(jiān)測(cè)SpO2＜90%）、低血壓（低于基礎(chǔ)血壓20%）、心動(dòng)過(guò)緩、細(xì)顫、咽肌痙攣發(fā)生例數(shù)；不良反應(yīng)發(fā)生率及患者滿意率。VAS評(píng)分：0為無(wú)痛；10為劇痛；＜3為優(yōu)；3～5為良；＞5為差［1］。改良Bromage分級(jí)：0級(jí)，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，能自行抬起大腿；1級(jí)，不能抬起大腿；2級(jí)，不能屈膝；3級(jí)，不能屈踝關(guān)節(jié)［2］。滿意度評(píng)價(jià)：VAS評(píng)分0～2，有惡心、無(wú)皮膚瘙癢為非常滿意；VAS評(píng)分3～5，有惡心及輕微皮膚瘙癢為滿意；VAS評(píng)分＞5，惡心嘔吐、皮膚瘙癢癥狀重為不滿意，其中非常滿意和滿意評(píng)估為滿意。

1.5統(tǒng)計(jì)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1一般情況：三組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)與手術(shù)時(shí)間等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　三組患者一般資料比較

2.2鎮(zhèn)痛效果：A組術(shù)后8、12、24、36、48 h的VAS評(píng)分明顯高于B組和C組（P＜0.05）；B組和C組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較見(jiàn)表2。

2.3運(yùn)動(dòng)阻滯：三組患者術(shù)后8 h下肢肌力均恢復(fù)良好，改良Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)評(píng)估均為0級(jí)，都無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4不良反應(yīng)發(fā)生率及患者滿意率：C組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于A組和B組（P＜0.05）。B組術(shù)后患者滿意率明顯高于A組和C組（P＜0.05）。三組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)均無(wú)呼吸抑制、嗜睡、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生。三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及患者滿意率的比較見(jiàn)表3。

3　討 論

吳燕云等［3］報(bào)道單純應(yīng)用0.2%左旋布比卡因無(wú)法滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要。林珍等［4］報(bào)道小劑量0.15%左旋布比卡因PCEA方案的鎮(zhèn)痛效果較好、不良反應(yīng)小。單純應(yīng)用局麻藥不僅鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率較高，而且運(yùn)動(dòng)障礙和低血壓的發(fā)生率也較高。局麻藥復(fù)合阿片類藥硬膜外給藥具有協(xié)同和相加作用，此與二者作用于不同離子通道及脊髓不同部位有關(guān)。聯(lián)合阿片類藥物舒芬太尼給藥不僅能提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、減少感覺(jué)阻滯的衰減，而且能減少單個(gè)藥物的用量和不良反應(yīng)，有益術(shù)后患者早期活動(dòng)［5］。本研究中術(shù)后8 h三組患者改良Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)評(píng)估均為0級(jí)，提示增加舒芬太尼劑量不能增加左旋布比卡因的運(yùn)動(dòng)阻滯程度，這與阿片類藥同局麻藥的協(xié)同作用主要是強(qiáng)化對(duì)傳入神經(jīng)阻滯有關(guān)，因此對(duì)不同劑量舒芬太尼復(fù)合0.125%左旋布比卡因的鎮(zhèn)痛效應(yīng)和潛在不良反應(yīng)的觀察及最佳劑量的選擇是本研究的主要目的。從表2可以看出：B組、C組鎮(zhèn)痛效果較A組明顯改善，提示B組、C組舒芬太尼劑量復(fù)合0.125%左旋布比卡因能達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的。舒芬太尼是阿片受體激動(dòng)劑，其不良反應(yīng)有：呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、惡心、嘔吐、瘙癢、細(xì)顫、咽肌痙攣。本研究以硬膜外給藥，未見(jiàn)呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓現(xiàn)象，但是表3結(jié)果顯示：C組惡心、嘔吐、瘙癢高于A組、B組，并出現(xiàn)細(xì)顫、咽肌痙攣各1例，細(xì)顫在舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛中可見(jiàn)，細(xì)顫、咽肌痙攣在拔除鎮(zhèn)痛泵后消失。從表3可以看出：C組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于A組和B組，B組術(shù)后患者滿意率明顯高于A組和C組，提示舒芬太尼1.0 μg/mL+0.125%左旋布比卡因是股骨骨折患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的最佳選擇，與劉松等［2］報(bào)道一致。

綜上所述，舒芬太尼1.0 μg/mL是0.125%左旋布比卡因最佳配伍劑量，鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)少、患者滿意率高，是股骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛可選擇方案。

［1］趙金鳳，王秀麗，葉蘭美.左旋布比卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的臨床觀察［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（2）:55-56.

［2］劉松，陸蓉，黃成泉，等.老年骨科患者術(shù)后不同模式鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（10）:997-999.

［3］吳燕云，鄔子林，佘守章，等.0.2%左旋布比卡因復(fù)合不同劑量舒芬太尼用于術(shù)后患者硬膜外鎮(zhèn)痛效果的比較［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（1）:91-93.

［4］林珍，雷凡.左旋布比卡因用于子宮全切手術(shù)后自控鎮(zhèn)痛［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，28（9）:1165-1166.

［5］賈春霞.低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于肛腸手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的研究［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（7）:125-133.

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1671-8194（2015）20-0057-02