李小晶 劉鳳英

隨著心臟外科技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)安全性的日漸提高，微創(chuàng)小切口手術(shù)，采用不同入路小切口完成先天性心臟病矯治手術(shù)逐漸增多[1]。2013年1月～2014年12月，我院經(jīng)右腋下小切口手術(shù)根治先天性心臟病90例，效果良好，右腋下小切口側(cè)開胸微創(chuàng)手術(shù)是一種更安全、簡便可靠、美觀微創(chuàng)的治療方法。右側(cè)開胸微創(chuàng)手術(shù)是在患兒的右腋下開一個(gè)6cm左右的小切口，手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦小、用血少、術(shù)后恢復(fù)快，費(fèi)用低。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組90例，男，60例，女，30例，年齡1-3歲，心內(nèi)畸形包括房間隔缺損50例、室間隔缺損20例、肺動(dòng)脈狹窄5例、，房間隔缺損、室間隔缺損并PDA10例。手術(shù)順利無一例死亡。

2方法 均采用氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉。，常規(guī)建立體外循環(huán)。右側(cè)腋下切口取右側(cè)腋后線與第3肋間的交點(diǎn)及腋前線與第6肋間的交點(diǎn)作6cm長的切口，經(jīng)胸大肌下緣在胸肌深面潛行游離至第4肋間進(jìn)胸。術(shù)中注意保護(hù)胸長神經(jīng)及乳內(nèi)動(dòng)脈，沿膈神經(jīng)前1.5～2cm縱行切開心包，縫合荷包完成插管，常規(guī)建立CPB，探查畸形并進(jìn)行矯治。術(shù)畢患者均入ICU，機(jī) 械通氣、監(jiān)測生命體征、按需給予血管活性藥及止痛等常規(guī)處理。

2術(shù)前訪視，術(shù)前一日巡回護(hù)士探視病人及向其家屬了解患兒基本情況，包括基本資料和臨床資料，并查閱相關(guān)檢查數(shù)據(jù)，以便對病情及手術(shù)情況做到心中有數(shù)。護(hù)士可通過形體語言，如觸摸安撫、面帶微笑地與患兒溝通，減少其對護(hù)士的恐懼；耐心解答家長提出的問題，減少家長對手術(shù)的擔(dān)憂。盡可能的減少手術(shù)對患者軀體和心理所造成的創(chuàng)傷 [2-4]，在接患兒入手術(shù)間前先對患兒行基礎(chǔ)麻醉，待患兒熟睡后再進(jìn)入手術(shù)間，建立靜脈通道，提前將各種無菌物品及特殊器械準(zhǔn)備好，打開無菌包，和器械護(hù)士一起清點(diǎn)器械和物品。在整個(gè)手術(shù)過程中根據(jù)病情的變化和需要，及時(shí)添加物品，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

3術(shù)前準(zhǔn)備

心內(nèi)直視手術(shù)系重大手術(shù)，不僅要求手術(shù)間面積大，而且要求無菌程度高。術(shù)前將室溫、手術(shù)床變溫毯溫度分別調(diào)至24℃和38℃左右，放置鼻咽、直腸測溫探頭，是術(shù)中監(jiān)測體溫的主要依據(jù)。

如肝素、魚精蛋白、血管活性藥物、抗心律失常藥物、速尿、氯化鉀、硫酸鎂、地塞米松、異丙腎、去氧腎上腺腎等，要求先將藥品配好并做好標(biāo)記以備緊急時(shí)能準(zhǔn)確快速使用。準(zhǔn)備好電刀、除顫器、心內(nèi)直視手術(shù)除常規(guī)準(zhǔn)備心臟手術(shù)器械及特殊器械外，還需準(zhǔn)備監(jiān)測儀、血?dú)鈾z測儀、變溫箱及人工起搏器等，心臟手術(shù)器械包及布類等物品準(zhǔn)備齊全，要求調(diào)試好設(shè)備，掌握其性能和使用方法，隨時(shí)備用。心臟病人術(shù)前多合并心功能不全，體外循環(huán)手術(shù)對血容量的干擾大，因此輸液量和輸液速度的管理尤為重要。在注射肝素進(jìn)行體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前，既要維持3～4 條深靜脈通路，又要嚴(yán)格控制液體入量。轉(zhuǎn)流停止后要根據(jù)中心靜脈壓快速補(bǔ)充血容量。靜脈用藥時(shí)要注意配伍禁忌，

4心肌保護(hù)液的準(zhǔn)備

配制心肌保護(hù)液保護(hù)心肌在心內(nèi)直視手術(shù)中尤為重要，可直接影響術(shù)中心臟復(fù)跳和術(shù)后心功能恢復(fù)。我院采用4℃冷停跳液行主動(dòng)脈根部灌注法，配方為：乳酸林格500ml+10%氧化鉀15ml+5%碳酸氫鈉26ml+25%硫酸鎂4ml+20﹪甘露醇6.5ml+10﹪?yán)嗫ㄒ?.25ml配制，停跳液按照20ml/Kg. 灌注，停跳液可降低心肌缺血，減輕心肌水腫，在低溫下心肌電活動(dòng)停止，不易多次灌注停跳液，灌注壓不宜過高，避免灌注過高對血管內(nèi)皮的損傷[5]。

原則上所有藥物均應(yīng)經(jīng)深靜脈給藥，其中肝素、魚精蛋白、正性心肌力藥、抗心律失常藥應(yīng)經(jīng)深靜脈留置管給藥，以保證用藥的切實(shí)有效。遇有重度肺動(dòng)脈高壓的病例，在使用魚精蛋白時(shí)應(yīng)從升主動(dòng)脈給藥，以防引起肺動(dòng)脈痙攣而導(dǎo)致心臟停跳。

5 體位的擺放 患者體位的擺放及進(jìn)胸的位置對于術(shù)野的顯露很關(guān)鍵。右側(cè)腋下切口則左側(cè)臥位，取右側(cè)腋后線與第3肋間的交點(diǎn)及腋前線與第6肋間的交點(diǎn)作6m長的切口，經(jīng)第4肋間進(jìn)胸，過高則游離下腔靜脈及顯露心內(nèi)畸形欠滿意，過低則主動(dòng)脈插管和建立體外循環(huán)較困難。 我院采用的為微創(chuàng)右腋下手術(shù)切口，故患兒采取左側(cè)臥位，肩部用啫喱墊墊高5°～15°，肘、踝和肩胛耳廓等突出部位用軟體位墊保護(hù)，手術(shù)過程中不可過度牽拉上肢，避免損傷臂從神經(jīng)。同時(shí)必須將病人身下床單扯平拉直，保持平整干燥。一方面有利于手術(shù)野的暴露，利于操作；另一方面小兒皮膚嬌嫩，避免長時(shí)間手術(shù)皮膚受壓引起壓瘡。

6肺臟的保護(hù) 右側(cè)切口進(jìn)胸不可避免地增加術(shù)中對肺的摩擦和挫傷，術(shù)中可將紗布縫在切開心包的邊緣，并固定與胸壁上，使肺與術(shù)野分開，減少機(jī)械損傷，關(guān)胸前充分膨肺，以預(yù)防肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

7膈神經(jīng)的保護(hù) 右側(cè)經(jīng)胸切口沿膈神經(jīng)前2cm縱行切口心包，分別至主動(dòng)脈與心包返折和下腔靜脈與心包返折，心包止血時(shí)電凝應(yīng)遠(yuǎn)離膈神經(jīng)。如導(dǎo)致膈神經(jīng)損傷，可使患側(cè)膈肌抬高影響患者術(shù)后肺功能，特別在幼兒表現(xiàn)更為明顯。

8術(shù)后護(hù)理 轉(zhuǎn)送病人要注意保持病人的體位平穩(wěn)，避免震動(dòng)，要注意觀察病人的一般情況和心率的變化；要保持各種輸液、引流和監(jiān)測管道的通暢；杜絕帶出各種管道。要注意血管活性藥物的勻速輸入；還要注意維持轉(zhuǎn)送路途的通暢，避免因各種原因造成延誤，

綜上所述，微創(chuàng)心內(nèi)直視手術(shù)創(chuàng)傷（包括身體及精神創(chuàng)傷）小，術(shù)后恢復(fù)快，引流量少而術(shù)后用血少，切口隱蔽，外表美觀，避免胸骨裂開和鋼絲異物引起的炎癥反應(yīng)，也避免小兒術(shù)后引起雞胸畸形，但小切口剖胸手術(shù)難度大，需要手術(shù)醫(yī)師熟練掌握手術(shù)技巧，有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，體位擺放很重要，體位擺放合適是術(shù)野暴露明顯利于操作，以確保手術(shù)的順利及安全性。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉迎龍，張宏家，孫寒松，等.右胸外側(cè)小切口小兒先天性心臟病畸形矯治術(shù)793例體會[J].中國循環(huán)雜志，2000.15（4）：201.

[2] 李梅.16例小兒左腋下小切口動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)圍術(shù)期護(hù)理.重慶醫(yī)學(xué)，2009.3.38（5）.