樓 征，孫 暢，林 寒，張 衛(wèi)，卓冬蘭，李 麗，劉 佳，水锨崎，金 鋼，趙志青，沈洪興

（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

以消化系統(tǒng)為例探索八年制臨床醫(yī)學專業(yè)器官系統(tǒng)教學模式的課程整合

樓 征，孫 暢，林 寒，張 衛(wèi)，卓冬蘭，李 麗，劉 佳，水锨崎，金 鋼，趙志青，沈洪興

（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

以器官系統(tǒng)為中心醫(yī)學教學模式已成為國內醫(yī)學院校課程改革的主流，各醫(yī)學院校根據(jù)不同整合理念和目標，紛紛開展基于器官系統(tǒng)教學模式的課程整合探索和實踐。筆者借鑒近年來國內外醫(yī)學教育改革成功經驗，進行八年制臨床醫(yī)學專業(yè)課程體系建設，并提出我校消化系統(tǒng)疾病內外科課程整合方案。

器官系統(tǒng)；臨床醫(yī)學專業(yè)；課程整合

目前，我國八年制醫(yī)學生臨床教學仍采用傳統(tǒng)以學科為中心模式，在課程上存在知識割裂與重復，雖然學制長，但在基礎課程與臨床課程安排上與五年制無異。因此，如何在八年制醫(yī)學生臨床教學中實施科學、高效的教學模式，避免課程重復，減少知識脫節(jié)至關重要［1］。我校自2004年開設八年制臨床醫(yī)學專業(yè)至今已有10年歷程，取得了有目共睹的成就，但目前仍存在突出問題——教育模式仍處在“內、外分家，各講各家”階段，導致許多內容被重復講解。其主要原因可以歸納為兩點：（1）教材原因：現(xiàn)階段使用的教材盡管是八年制專用教材，但仍以二級學科分類方式為基礎進行編撰，導致教材出現(xiàn)諸多重復，并缺乏實用性，不利于臨床思維能力培養(yǎng)。（2）師資原因：內外科教研室各自為政，缺乏交流和溝通。

本文針對現(xiàn)階段八年制臨床醫(yī)學教育改革最為困難的部分——課程體系，以消化系統(tǒng)為例探索器官系統(tǒng)教學模式，以期減少內科學與外科學消化系統(tǒng)疾病重復內容，為加強學生自學和實踐教學提供更多條件，并帶動相關學科教學改革和創(chuàng)新。

1 消化系統(tǒng)教學內容整合切入點

消化系統(tǒng)的疾病都有各自的特點，教學內容應按照具體疾病進行增加、刪減、重組，刪除外科學與內科學重復內容（見圖1）。內科主要教授疾病總論及實驗室、影像學檢查內容，外科主要講述疾病的外科治療，之后根據(jù)疾病特點，選擇性安排影像學、流行病學、預防醫(yī)學、醫(yī)學心理學等相關知識，進行學科交叉與滲透。讓學生能夠通過之前的基礎知識學習，進一步思考消化系統(tǒng)疾病典型臨床表現(xiàn)，需要做什么檢驗和檢查，怎么去診斷和鑒別診斷，如何去治療和預防。此外，隨著經濟水平提高及物質生活的改變，我國人民的疾病譜也在發(fā)生著變化。以消化系統(tǒng)疾病為例，消化性潰瘍和胃癌發(fā)病率在下降，而潰瘍性結腸炎及結直腸癌發(fā)病率卻在上升。這就需要我們在課程設計上與時俱進，做出相應改變，適度增加發(fā)病率上升疾病的課時數(shù)，減少發(fā)病率降低疾病的課時數(shù)。優(yōu)化課程整合不單單減少了課時總數(shù)，更能讓八年制學生高效完成學習任務，并具備獨立分析、思考問題及自學能力。

圖1 消化系統(tǒng)教學內容整合切入點

2 實施方案

2.1 理論教學

通過理論教學，學生能夠掌握消化系統(tǒng)疾病診斷的基本原則和程序，形成疾病診斷的邏輯思維，并應用于臨床實踐，掌握疾病治療原則和基本方法。

2.2 PBL教學

通過PBL教學，利用互聯(lián)網(wǎng)和圖書館資料檢索文獻，能提高學生文獻檢索及閱讀能力，了解國內外研究進展。

2.3 見習教學

小班見習，結合視頻、音像輔助教學，進行觀摩、練習和臨床實際操作，有利于學生掌握?？茩z查方法和基本技巧，并能識別消化系統(tǒng)常見疾病的臨床表現(xiàn)，認識輔助檢查的主要手段，并理解主要輔助檢查項目的適應證范圍和常見的異常表現(xiàn)。

2.4 考核方式

包括形成性考核成績和課終考核成績，其中形成性考核包括PBL討論（5%）和見習日志（15%，其中病歷書寫10%、理論5%），占總成績的20%；課終考核即為理論考試，占總成績的80%。

3 消化系統(tǒng)整合后的優(yōu)勢

3.1 建立以器官系統(tǒng)為中心的完整的知識體系

在以器官系統(tǒng)為中心課程模式下可以實現(xiàn)消化系統(tǒng)病因、病理生理改變、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、內科治療和外科治療有機滲透與融合，醫(yī)學生能夠在短期內接觸到各方面臨床醫(yī)學知識，并能深刻理解各知識點間的聯(lián)系，從而對消化系統(tǒng)疾病建立立體和直觀的整體認識。

3.2 有利于學生建立多學科綜合治療理念

隨著醫(yī)學的發(fā)展，疾病治療提倡打破學科界限，建立多學科綜合治療體系，并逐步成立由多學科組成的診治中心，如結直腸癌診療中心。因此，作為一名醫(yī)生應對疾病有整體認識，靈活掌握各種治療措施，根據(jù)個體特點采用個體化治療方案。以學科為中心教學模式下結直腸癌治療內容分為內科治療和外科治療兩部分，分別由消化內科醫(yī)生和肛腸科醫(yī)生在不同時段講解。在器官系統(tǒng)整合教學模式下，結直腸癌教學內容重組在一起，在講解完結直腸癌的診斷和分期后，講解根據(jù)不同分期采取相應治療方式，早期結直腸癌根據(jù)分期采用不同手術方式，而中晚期結直腸癌根據(jù)分期采用不同新輔助放、化療續(xù)貫手術或手術續(xù)貫化療結合放療治療措施。這樣的重組加強了學生對結直腸癌的發(fā)生發(fā)展、臨床表現(xiàn)、診斷、分期以及內外科結合綜合治療的整體認識，同時避免了疾病基礎知識部分的重復。

4 存在問題及思考

目前，在我國臨床醫(yī)學教育領域，器官系統(tǒng)教學模式尚處于摸索階段，有諸多問題亟待進一步解決。在教學實踐中我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，其中缺乏配套教材和知識體系融合度不夠是器官系統(tǒng)教學模式存在的最主要的問題［2］。

4.1 缺乏配套教材

目前國內尚缺乏權威的以器官系統(tǒng)為中心的系列教材，這是目前器官系統(tǒng)教學模式存在的最主要的問題。教學仍使用以學科為綱的教材，沒有配套教材指導學生進行復習和臨床實踐，給學生學習帶來很多不便。我們根據(jù)八年制臨床醫(yī)學生課程標準，結合上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求，已開展八年制臨床醫(yī)學專業(yè)消化系統(tǒng)整合教材與PBL教學案例編寫工作。

4.2 整合是“融合”而非“拼合”

器官系統(tǒng)課程整合需要的是對疾病進行有深度和廣度的“融合”。由于目前我國還處于教改初級階段，在缺乏配套教材情況下整合內容時難免會出現(xiàn)只是形式上把內、外科內容“拼合”在一起現(xiàn)象，不注重其內在關聯(lián)而達到內容上的相互滲透與有機融合。對此，教育部門和教師都要高度重視，在課程整合與教學實踐中力爭做到內容上的“融合”。

4.3 教學團隊組建和磨合

整合后的課程由來自不同臨床科室的教師授課，因涉及多個專業(yè)，需要在教學過程中頻繁更換教師。每位教師都有不同授課風格和授課方式，為避免可能出現(xiàn)的不良后果，我們在管理上采用教改課題立項和課程負責人形式。每個器官系統(tǒng)遴選兩位高級職稱教師（內、外科各1人）作為課程總負責人，同時設立各個整合模塊，包括食管疾?。ㄏ瘍瓤?、胸外科）、消化性潰瘍與胃癌（消化內科、胃腸外科）、肝硬化與門脈高壓（消化內科、肝膽外科）、肝癌（消化內科與肝膽外科）、胰腺炎與胰腺癌（消化內科與胰腺外科）、炎性腸病與結直腸癌（消化內科、肛腸外科）等，每個模塊均選出高年資講師或副教授作為模塊負責人。課程組在教改課題立項后立即召集教師反復討論，商榷制定教學大綱，在課程開始前進行集體備課和試講，在教學中及教學結束后與學生進行溝通，不斷發(fā)現(xiàn)教學中的問題并及時改進教學內容。這種由教學管理部門組織協(xié)調、教師積極參與、教師與學生及時溝通的模式有利于教學內容的改進和完善［2］。

5 總結

我校八年制臨床醫(yī)學專業(yè)消化系統(tǒng)疾病內外科課程整合有助于建立完整的知識體系，幫助學生理解學科間的有機聯(lián)系，是器官系統(tǒng)教學模式改革大膽的探索和有益的嘗試。但教學改革不是一蹴而就的，它是一項系統(tǒng)工程。隨著配套教材的出版、教師理念的轉變和不斷的探索實踐，八年制課程整合會在實踐中不斷改進和完善。

［1］林寒，徐茂錦，陳劍偉，等.以器官—系統(tǒng)為中心的臨床醫(yī)學課程整合在八年制教學中的應用［J］.中國醫(yī)學教育技術，2014，28（3）：315-318.

［2］唐小葵，陳鴻雁，郭述良，等.以呼吸系統(tǒng)為例探索器官系統(tǒng)教學模式的課程整合［J］.西北醫(yī)學教育，2013，21（6）：1226-1229.

G420

A

1671-1246（2015）11-0017-02

注：本文系第二軍醫(yī)大學教學研究與改革項目及卓越軍醫(yī)培養(yǎng)體系研究計劃資助項目（CMC2014011；CMC2014016）