吳李勇，王 越，凌廣烽，張劍，王春

（福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院骨八區(qū)，福建 閩東 355000）

通道下經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術后融合器移位原因分析

吳李勇，王 越，凌廣烽，張劍，王春

（福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院骨八區(qū)，福建 閩東 355000）

目的探討通道下經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術后融合器移位的危險因素。方法2012-03-2015-03期間開展該手術380例，融合420個椎間隙，影像學檢查發(fā)現(xiàn)融合器移位8例，通過對8例發(fā)生融合器移位患者的臨床資料特點進行回顧性分析，分析各種可能的相關危險因素。結果8例融合器移位，移位發(fā)生率為1.91%（8/420），術后融合器的移位與手術操作不規(guī)范、手術適應證選擇不當、融合器選擇不合適、術前影像學分析不足以及患者自身因素等有關。結論通道下經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術后發(fā)生融合器移位的原因復雜，手術技巧的差異、矩形融合器的使用、雙節(jié)段融合、直線型終板或骨質疏松者均可能成為該術式術后融合器移位的危險因素。

腰椎；脊柱融合術；通道系統(tǒng)；手術后并發(fā)癥；融合器移位；

經(jīng)椎間孔行腰椎椎體間融合術（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF）是臨床上治療腰椎退行性疾病比較常用的技術，較常規(guī)后路腰椎椎體間融合術（Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF）具有操作相對簡便、融合確切、術中出血少、減少對神經(jīng)硬膜的牽拉、安全性高以及對脊柱穩(wěn)定性影響相對較小等特點［1］，被越來越多的臨床醫(yī)師認可。在通道輔助下行TLIF更可使腰椎肌肉受到最小程度的破壞，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念，可以進一步減少出血和術后出現(xiàn)腰部酸痛等并發(fā)癥，縮短了住院時間。但即便如此，隨著腰椎椎間融合器（Cage）應用的不斷增多，其相關的并發(fā)癥也逐漸增加，其中融合器的移位最為常見；大多數(shù)文獻報道其臨床發(fā)生率低于3%［2］。雖然發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生便可能導致神經(jīng)根損傷、融合失敗等嚴重后果。因此融合器移位這一并發(fā)癥受到了國內外學者的廣泛關注，對其發(fā)生的影響因素也進行了充分的研究。本院2012-03-2015-03開展了通道輔助下TLIF手術380例，本文對此進行了分析，現(xiàn)報告如下。

1　資料與分析

1.1一般資料本組380例，男210例，女170例，年齡45～76歲，平均58.2歲；病例分布：因腰椎間盤突出癥手術110例，腰椎管狹窄癥手術130例，這240例患者中有40例為雙節(jié)段病變，共融合280個間隙，其中L3-420例，L4-5145例，L5-S1115例；因腰椎滑脫手術140例，其中Ⅰ°滑脫60例，Ⅱ°80例，4L滑脫95例，L5滑脫45例。本組共融合420個間隙，每個間隙均行單枚融合器置入，使用的Cage均為PEEK材料（樞法模公司），并附加鈦合金材料的椎弓根釘棒系統(tǒng)固定（威高公司或大博公司），所有患者均由同一組醫(yī)師手術，依據(jù)術者的習慣和術中具體情況選擇使用不同形狀大小的融合器，其中200個間隙使用矩形融合器，220個間隙使用腎形融合器；根據(jù)矢狀位CT或MRI，將病變間隙的上下終板分為直線型和雙凹型，其中雙凹型275個間隙，直線型145個間隙。

1.2手術方式全身麻醉成功后，俯臥于脊柱手術床，C型臂X線機透視確定腰椎病變節(jié)段。在距脊柱中線旁開2.5 cm處各作一個長約4 cm縱形切口，通過多裂肌插入定位導針，沿導針由小到大逐級插入擴張?zhí)淄玻跀U張?zhí)淄餐獠迦隡AST QUADRANT通道系統(tǒng)擴張器。調整擴張器的角度、深度，建立成喇叭狀的工作通道，連接冷光源，充分暴露關節(jié)突關節(jié)復合體外側、橫突、峽部以及椎弓根釘入點（橫突中線與上關節(jié)突外緣交界處），使用骨刀去除病變間隙上位椎體下關節(jié)突及部分下位椎體上關節(jié)突，切開相應椎間孔，咬除部分椎板，顯露硬膜囊神經(jīng)根并保護，切開纖維環(huán)，摘除髓核組織，去除椎間盤，使用不同型號終板刮匙刮除軟骨終板，直至露出骨性終板，由小到大打入融合器試模，逐漸撐開椎間隙，沖洗后在間隙前部分內填充碎骨塊并壓實，根據(jù)試模選擇合適大小的椎間融合器，在其內填塞滿碎骨屑，斜行置入間隙內，注意保護外緣上位神經(jīng)根和內緣下位神經(jīng)根及硬膜。在病變間隙的上下椎體置入椎弓根釘，安裝預彎后的相應長度連接桿，透視椎間隙高度、螺釘和融合器位置均理想后，于置入融合器側先行加壓椎間隙，旋緊釘棒連接螺母，然后再加壓對側，緊固釘棒各連接處。再次探視神經(jīng)根并確認減壓充分。生理鹽水沖洗術區(qū)，止血；清點無誤后，放置引流管，逐層緊密縫合切口。

1.3術后處理術后24～48 h拔除負壓引流管，常規(guī)應用抗生素、激素及脫水劑。早期進行直腿抬高訓練以減輕術后神經(jīng)根粘連，加強腰背肌功能鍛煉，1周后在腰圍保護下下地進行活動。

1.4隨訪標準所有患者分別于術后1、3、6、12、18個月及末次隨訪，行腰椎X線檢查，必要時行CT及MRI檢查。若影像學檢查提示融合器周圍有連續(xù)的骨小梁形成或融合節(jié)段過伸、過屈側位X線片提示椎體間角度＜5°，則判斷為臨床愈合。

2　結果

術后出現(xiàn)融合器移位8例（表1），7例向后移位，1例向椎體內沉陷移位，移位發(fā)生率為1.91%（8/ 420），（見表2、3、4）。1例發(fā)生椎體內沉陷移位患者僅出現(xiàn)一定程度的腰骶部酸痛不適，7例發(fā)生后移位的患者均有不同程度的腰痛，其中4例出現(xiàn)神經(jīng)根痛，相應下肢肌力、感覺和大小便障礙，對此4例患者進行翻修手術治療，予以更換新的融合器；其余4例采取臥床休息、限制活動、口服消炎止痛藥物、腰背肌功能鍛煉等保守治療（表1）。所有患者均再進行3～18個月嚴密的隨訪。4例翻修治療患者至末次隨訪，影像學檢查提示翻修融合器位置良好，無明顯移位，均出現(xiàn)不同程度骨性融合，椎弓根螺釘未發(fā)生松動等表現(xiàn)，腰部癥狀和神經(jīng)根性、馬鞍區(qū)癥狀均完全改善；4例行保守治療者至末次隨訪時，影像學檢查提示融合器未進一步發(fā)生移位，也出現(xiàn)不同程度骨性融合，腰部癥狀均明顯緩解（見圖1）。

3　討論

通道下經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術是一種創(chuàng)傷相對較小的腰椎后路手術，但如果在一些細節(jié)上諸如手術操作技巧、適應證的把握、融合器的選擇、術前影像學的分析以及對融合器原理的認識等方面未加注意，可能會發(fā)生融合器移位這一并發(fā)癥。盡管其發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生就有可能導致神經(jīng)的二次損傷，嚴重影響了通道下行TILF這一微創(chuàng)術式的臨床效果。融合器移位的原因十分復雜，通過回顧性分析本組以及參考相關文獻，大致有以下因素：

表1　8例發(fā)生融合器移位患者情況

表2　不同融合節(jié)段數(shù)融合器移位發(fā)生率

表3　不同形狀的融合器移位發(fā)生率

表4　病變節(jié)段不同終板形狀融合器移位發(fā)生率

圖1　男，59歲，診斷L4-5椎間盤突出癥，通道下TLIF技術行椎間盤切除，單枚Cage植骨融合。術后2個月Cage向后移位，出現(xiàn)神經(jīng)根性狀，行二次手術翻修

3.1手術操作方面也是最重要的一個因素，主要包括椎間盤切除、軟骨終板的處理、椎間隙植骨量、釘棒安裝時的加壓等。（1）由于融合器與骨質的彈性模量相差過大，本身會造成終板的切割。所以軟骨終板的處理既不能因刮除不全而導致界面的結合不佳，也不能因過度刮除而損傷骨性終板，導致增加融合器沉陷移位的速度，從而在椎間隙尚未融合前已發(fā)生大部分融合器沉陷入椎體內。（2）椎間隙植骨量過多，甚至由過大骨塊植入，影響了融合器置入深度，使其不能達到最佳位置。（3）在釘棒安裝完成后，對置入融合器的椎間隙進行加壓時，應先行融合器置入側加壓，再行非置入融合器側的加壓，這樣可以明顯增強界面結合力，從而增加融合的穩(wěn)定性。（4）椎弓根螺釘位置、角度不佳和反復進釘導致固定不牢，或是融合器置入時向外傾斜的角度過小、偏心置入，均容易導致融合器移位。

3.2融合器的選擇研究證明，融合器設計不合理、選擇不恰當也是導致移位發(fā)生的重要因素［3］。術中根據(jù)具體情況選擇形狀大小合適、既能增加椎體間接觸面積又能減少脊柱組織破壞的融合器，是防止術后發(fā)生移位的重要措施。（1）融合器本身的特點也會起一定的作用。其中矩形融合器較易移位，而腎形融合器與界面之間的結合力更強，穩(wěn)定性更佳，不容易發(fā)生移位。（2）術中融合器的選擇必須與植入椎間隙的高度相適應，過小會導致松動移位，過大又會引起過撐，增加椎間隙的剪切力，甚至引起神經(jīng)損傷可能。Labrom等［4］建議使用表面積相對較大的融合器以增加其與終板的接觸面積；Aoki等［5］發(fā)現(xiàn)矩形融合器、較高的椎間隙高度、合并脊柱側突以及小號融合器的使用，均可能是融合器移位的危險因素。

3.3融合節(jié)段數(shù)情況張紹東等［6］建議盡量少用融合器融合2個甚至更多的節(jié)段，可能是多節(jié)段融合的穩(wěn)定性不如單節(jié)段融合者。多中心研究證明，多節(jié)段融合比單節(jié)段融合術后融合器移位發(fā)生率明顯要高［7］。

3.4術前椎間隙高度情況通道下行TLIF的理想狀態(tài)是恢復椎間隙的正常高度，但有些腰椎退變性疾病患者病史較長，椎體退變增生嚴重，甚至于椎體前方已經(jīng)有骨橋形成，椎間隙已經(jīng)很難完全撐開，這種情況下，更應該根據(jù)醫(yī)生術中對間隙松緊程度的主觀判斷，選擇正確、合適的融合器［8］：（1）對術前椎間隙高度明顯丟失者，應盡量撐開，盡量使用比術前椎間高度大的融合器，使其產生足夠大的“撐開—壓縮”力，從而增強融合器的穩(wěn)定性；（2）對于椎間高度術前無明顯丟失的患者，由于其纖維環(huán)及前后縱韌帶產生壓縮力不足，反而易于發(fā)生融合器移位，這種情況下應選用與椎間隙高度等厚的融合器，并在置入后，需要通過椎弓根螺釘確實壓緊，但可以明確的是，若使用小于術前椎間隙高度的融合器，會使得融合器移位發(fā)生率大大提高［9］。

3.5病變節(jié)段的終板形狀脊柱生物力學顯示：融合器和終板的接觸面承受著巨大的壓力，其大小在終板表面分布不均，導致融合器受到各個方向的壓力也不一樣［4、10］。因此脊柱在穩(wěn)定狀態(tài)下，融合器會受到某一矢量的壓力，當其發(fā)生過伸、過屈或過度側彎時，這個矢量更大。由于直線型終板表面光滑，所以融合器容易發(fā)生移位，而雙凹型終板因其特殊的解剖弧度則不易發(fā)生移位。因此，對直線型終板者，建議多選擇腎形融合器以增加界面之間的結合力，從而加強融合器的穩(wěn)定性，減少移位發(fā)生率。

3.6其他可能因素有相關研究文獻認為［11～13］：高齡、存在骨質疏松、糖尿病以及肥胖者過早下床活動等，也是融合器發(fā)生椎體內沉陷移位的常見因素。

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Analysis of cage m igration after lumbar interbody fusion under Quadrant m inimally invasive system

WU Li-yong，WANG Yue，LING Guang-feng，et al.
（Department of Orthopedics，Mindong Hospital Affiliated to FujianMedical University，Mindong，F(xiàn)ujian 355000，China）

ObjectiveTo investigate the causes of cage migration after lumbar interbody fusion under Quadrant minimally invasive system.Methods380 operations were performed to fuse 420 lumbar interbody from March 2012 to March 2015.All patients were followed up randomly at 1，3，6，12，18 months after operation.8 cases of cage migration were found by X-ray and 3D CT scans. A retrospective study was conducted to review the above-mentioned operations especially the 8 cases of cage migration for related risk factors.ResultsThe cage migration found in 8 cases of 380 patients andwitha total incidence rate of 1.91%.The cage migrationwas relatedto unstandardized operation，improper selection of operation type and the cage，insufficient preoperative analysis of medical imaging，andsome individual factors of the patients，etc.ConclusionThe causes of cage migration after lumbar interbody fusion under Quadrant minimally invasive system arecomplicated.Differenceinoperativeskills，cagechape，number of fusedsegments，adjacent endplate shape，and osteoporosis might be risk factors for cage migration after TILF under Quadrant.

lumbar；interbody fusion；quadrant system；postoperative complication；cage migration；

R687.32

B

1005-7234（2015）06-0482-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.004

2015-05-18；

2015-06-17

吳李勇（1977-），男，福建籍，副主任醫(yī)師

研究方向：脊柱脊髓相關疾患

電話：15859314080

電子信箱：wuliyong@medmail.com.cn