王　琦（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

王琦用藥30講——第5講開(kāi)合論

王琦
（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

藥物開(kāi)合之性主要指辛散及酸收兩個(gè)方面。其中辛散又分峻散、辛散、溫散、涼散不同，酸收亦有止瀉、斂汗、澀精、縮尿、止帶、止血以及收斂肺氣、心神的偏重。通過(guò)如此藥性，論述了散、斂及斂散并用的臨床用藥之法。

開(kāi)合；宣散；收斂

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2015.03.01

開(kāi)，泛指發(fā)表、宣散、疏通等治法；合，即收斂、酸澀、固脫等治法。故散用辛味，斂用酸味，《內(nèi)經(jīng)》云：“以辛散之，以酸收之。”辛散邪氣，酸收正氣。開(kāi)合又包括散斂治法。

1　開(kāi)，辛散藥是開(kāi)的主要方面

辛散是指辛味有發(fā)散表邪作用，大多具有辛香宣散透發(fā)功能。具有辛味的多為散藥，如麻黃、桂枝、荊芥、薄荷等，而根據(jù)其不同的藥物功效又有峻散、辛散、溫散、涼散之分。

峻散之麻黃：麻黃味辛發(fā)散，性溫散寒，善于宣肺氣、開(kāi)腠理、透毛竅而發(fā)汗解表，發(fā)散力強(qiáng)，《本草綱目》記載：“散目赤腫痛，水腫，風(fēng)腫?！惫鹬π辽赝?，溫通經(jīng)脈，散寒止痛。對(duì)于麻黃、桂枝的區(qū)別清代醫(yī)家柯琴在《傷寒論翼》中說(shuō)：“麻黃、桂枝，汗劑第一品也。麻黃之性直達(dá)皮毛，生姜之性橫散肌肉，故桂枝佐麻黃則開(kāi)玄府，而逐衛(wèi)分之邪，令無(wú)汗者有汗而解，故曰發(fā)汗，桂枝率生姜?jiǎng)t開(kāi)腠理，而驅(qū)營(yíng)分之邪，令有汗者復(fù)汗而解，故曰解肌。解肌者，解肌肉之邪也，正在營(yíng)分?！?/p>

辛散之荊芥、防風(fēng)：荊芥辛散氣香，長(zhǎng)于發(fā)表散風(fēng)，祛風(fēng)止癢，宣散疹毒，且微溫不烈，藥性和緩，為發(fā)散風(fēng)寒藥中藥性平和之品；防風(fēng)辛溫發(fā)散，氣味俱升，以辛散祛風(fēng)解表為主。

溫散之干姜、細(xì)辛：干姜主入脾胃而長(zhǎng)于溫中散寒，多與黨參、白術(shù)等同用，治脾胃虛寒，脘腹冷痛等，如《傷寒論》中理中丸；細(xì)辛辛香走竄，宣泄郁滯，上達(dá)巔頂，通利九竅，辛散溫通，外能發(fā)散風(fēng)寒，內(nèi)能溫肺化飲。

涼散之金銀花、連翹、薄荷：金銀花甘寒，芳香疏散，善散肺經(jīng)熱邪，透熱達(dá)表；連翹寒能清熱，長(zhǎng)于清心火，散上焦風(fēng)熱；薄荷辛以發(fā)散，涼以清熱，清輕涼散，其辛散之性較強(qiáng)。金銀花、連翹、薄荷常同用，治療風(fēng)熱外感或溫病初起，如銀翹散。

醫(yī)家用藥十分重視總結(jié)其內(nèi)在規(guī)律，而上升為理論。明·張介賓在《景岳全書(shū)·八略》中對(duì)散藥曾有專論，《散略》云：“用散者，散表證也。觀仲景太陽(yáng)證用麻黃湯，陽(yáng)明證用升麻葛根湯，少陽(yáng)證用小柴胡湯，此散表之準(zhǔn)繩也。后世宗之，而復(fù)不能用之，在不得其意耳。蓋麻黃之氣，峻利而勇。凡太陽(yáng)經(jīng)陰邪在表者，寒毒既深，非此不達(dá)，故制用此方，非謂太陽(yáng)經(jīng)藥必須麻黃也。設(shè)以麻黃治陽(yáng)明、少陽(yáng)之證，亦寒無(wú)不散，第恐性力太過(guò)，必反傷其氣，豈謂某經(jīng)某藥必不可移易，亦不過(guò)分其輕重耳。故如陽(yáng)明之升麻、干葛，未有不走太陽(yáng)、少陽(yáng)者。少陽(yáng)之柴胡，亦未有不入太陽(yáng)、陽(yáng)明者。但用散之法，當(dāng)知性力緩急，及氣味寒溫之辨，用得其宜，諸經(jīng)無(wú)不妙也。如麻黃、桂枝，峻散者也；防風(fēng)、荊芥、紫蘇，平散者也；細(xì)辛、白芷、生姜，溫散者也；柴胡、干葛、薄荷，涼散者也；羌活、蒼術(shù)，能走經(jīng)去濕而散者也；升麻、川芎，能舉陷上行而散者也。邪淺者，忌峻利之屬；氣弱者，忌雄悍之屬；熱多者，忌溫燥之屬；寒多者，忌清涼之屬。凡熱渴煩躁者喜干葛，而嘔惡者忌之；寒熱往來(lái)者宜柴胡，而泄瀉者忌之；寒邪在上者，宜升麻、川芎，而內(nèi)熱炎升者忌之。此性用之宜忌，所當(dāng)辨也。至于相配之法，則尤當(dāng)知要，凡以平兼清，自成涼散；以平兼暖，亦可溫經(jīng)；宜大溫者，以熱濟(jì)熱；宜大涼者，以寒濟(jì)寒。此其運(yùn)用之權(quán)，則毫厘進(jìn)退，自有伸縮之妙，又何必膠柱刻舟，以限無(wú)窮之病變?cè)眨〈藷o(wú)他，在不知仲景之意耳?！?/p>

清代周學(xué)海根據(jù)臨證筆記著有《讀醫(yī)隨筆》，該書(shū)載有《斂散升降四治說(shuō)略》，書(shū)中對(duì)散的理解已突破了發(fā)表的范圍，他指出：“凡風(fēng)、寒、濕、熱，散漫于周身之腠理者，無(wú)聚殲之術(shù)也，則因其散而發(fā)之；痰、血、水、食，結(jié)積于胃與二腸、膀胱之內(nèi)者，已屬有形，勢(shì)難消散，則因其聚而泄之、滲之；邪在上脘，慍慍欲吐，是欲升不遂也，則因而吐之；邪在大腸，里急后重，是欲下不暢也，則因而利之。此順乎病之勢(shì)而利導(dǎo)之治也。溫?zé)釤o(wú)形，散處于腸胃膜絡(luò)之中，既不外越，又不內(nèi)結(jié)，則以酸斂入泄劑，撮其邪而竭之；瘀血有形，結(jié)聚于腸胃膜絡(luò)之中，其質(zhì)凝滯，不能撮而去也，則以辛溫入攻血?jiǎng)?，溫其血而化之。腎氣不納，根本浮動(dòng)，喘、嘔、暈眩，酸咸重鎮(zhèn)，高者抑之，中氣虛陷，泄利無(wú)度，呼吸不及，固澀升補(bǔ)，下者舉之。此矯乎病之勢(shì)而挽回之治也?！?/p>

由上可知，散不僅是解表發(fā)汗，尚有宣通、疏通等意。

2　合，酸收藥是合的主要方面

酸能收能澀。酸味藥具有收斂固澀的作用，具體體現(xiàn)為止瀉、斂汗、澀精、縮尿、止帶、止血、收斂等制止人體陰液滑脫的效果，以及斂肺氣而止咳嗽、收斂心神而安神等作用。如五倍子、五味子收斂止汗，五倍子、山茱萸收斂止血，烏梅、石榴皮澀腸止瀉，金櫻子、覆盆子澀精縮尿等，治正虛無(wú)邪之滑脫不禁所致諸癥可用。訶子、五味子斂肺止咳，五味子、酸棗仁斂心安神等。

收斂止咳之烏梅、五味子：烏梅味酸而澀，其性收斂，入肺經(jīng)能斂肺氣，止咳嗽；五味子味酸收斂，甘溫而潤(rùn)，能上斂肺氣，下滋腎陰，為治療久咳虛喘之要藥?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》五味子解云：“性溫，五味俱備，酸、咸居多。其酸也能斂肺，故《神農(nóng)本草經(jīng)》謂主咳逆上氣；其咸也能滋腎，故《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其強(qiáng)陰益男子精。其酸收之力，又能固攝下焦氣化，治五更泄瀉、夢(mèng)遺失精，及消渴小便頻數(shù)，或飲一溲一，或飲一溲二。其至酸之味，又善入肝，肝開(kāi)竅于目，故五味子能斂瞳子散大。然其酸收之力甚大，若咳逆上氣挾有外感者，須與辛散之藥同用（若干姜、生姜、麻黃、細(xì)辛諸藥），方能服后不至留邪。凡入煎劑宜搗碎，以其仁之味辛與皮之酸味相濟(jì)，自不至酸斂過(guò)甚，服之作脹滿也。”

收斂止汗之穞豆衣、浮小麥：穞豆衣為黑大豆的種皮，具收斂止汗之功，常用治盜汗。筆者曾用其治療一位女患者多年手足出汗，她與筆者握手，之后一臉尷尬，因?yàn)槲帐趾蟀压P者的手也變成汗手。她自述手腳上的汗簡(jiǎn)直就是汗如雨下。曾服用當(dāng)歸六黃湯、玉屏風(fēng)散等止汗方藥，未解決問(wèn)題，后服用穞豆衣很有效。浮小麥能實(shí)腠理、固皮毛，為養(yǎng)心斂液、固表止汗之佳品，治療氣虛自汗，如《太平惠民和劑局方》的牡蠣散。

收斂止血之赤石脂、禹余糧：赤石脂味澀能收斂止血，質(zhì)重入于下焦，而以崩漏、便血者為多用?！侗窘?jīng)逢原》言：“赤石脂功專止血固下。仲景桃花湯下痢便膿血者，取石脂之重澀，入下焦血分固脫……”禹余糧質(zhì)重味澀，能收斂止血，主下焦出血證。治崩漏，常與海螵蛸、赤石脂、生龍骨等同用，如《備急千金要方》用以治婦人漏下。筆者早年曾用赤石脂、禹余糧治崩漏一案，患者年方二十，產(chǎn)后廿余日，暴崩下血如注，中挾紫塊，狀若豬肝，周身色黃如蠟，心悸怔忡善恐，惡聞人聲，脈來(lái)浮洪，身熱汗出不已，腹部時(shí)痛，無(wú)拒按，延醫(yī)皆謂產(chǎn)后氣血大損，氣不攝血，血溢妄行，投之八珍、歸脾，迭服不愈，易以十灰散、膠艾四物，血行仍然，師曰：前哲良謀不效，當(dāng)思其意，血脫益氣，以陽(yáng)生陰長(zhǎng)，無(wú)形能生有形，乃治崩之常法，此不驗(yàn)?zāi)岁庩?yáng)離絕，非統(tǒng)攝所能治之，而止血之劑，尤如急流投石，何足為礙，必令沸騰之水平靜，氣血各守其鄉(xiāng)，陰平陽(yáng)秘，精神乃治，當(dāng)以鎮(zhèn)靜合澀可固脫法為治?！爸焐岸?，琥珀四分，赤石脂三錢(qián)，禹余糧五錢(qián)，炒丹皮三錢(qián)，烏賊骨五錢(qián)”。上方七服而愈。

收斂止瀉之石榴皮、肉豆蔻、罌粟殼、地榆：石榴皮酸澀收斂，入大腸經(jīng)，長(zhǎng)于澀腸道，止瀉痢，為治療久瀉久痢之常用藥物。筆者曾遇到平谷一位患有慢性腹瀉的女教師，她每天早上五點(diǎn)鐘起床騎自行車去學(xué)校的路上，都要下車上廁所，經(jīng)常為就近找不到廁所而苦惱。服止瀉之劑未果，后來(lái)筆者用安石榴澀腸止瀉而獲治愈。肉豆蔻辛溫而澀，入中焦，能暖脾胃，固大腸，止瀉痢，主治虛寒性瀉?。焕浰跉の端釢?，性平和，能固腸道，澀滑脫，《本草綱目》謂其“為澀腸止瀉之圣藥”；地榆苦寒兼酸澀，功能清熱解毒，涼血澀腸而止痢，對(duì)于血痢不止者亦有良效，常與甘草同用，如地榆湯（《圣濟(jì)總錄》）。

固精止遺之芡實(shí)、金櫻子：芡實(shí)甘澀收斂，善能益腎固精。金櫻子味酸而澀，功專固斂，適用于腎虛精關(guān)不固之遺精滑精，《本草備要》言其能“固精秘氣，治夢(mèng)泄遺精”。芡實(shí)與金櫻子常相須而用，如水陸二仙丹（《仁存堂經(jīng)驗(yàn)方》），治腎虛不固之腰膝酸軟，遺精滑精。

固精止帶之椿根皮：椿根皮苦可燥濕，寒以清熱，澀能收斂。既可清熱燥濕，又能收斂止帶，為止帶之常用藥物。

斂脾止漏之蒼術(shù)：蒼術(shù)健脾燥濕，炒制之后收澀之性見(jiàn)長(zhǎng)，可止婦女崩漏，《本草綱目》言：“治脾濕下流，濁瀝帶下，滑瀉腸風(fēng)?！?/p>

合為收斂，亦包括固澀與固脫，張介賓在《景岳全書(shū)·固略》中說(shuō)：“固方之制，固其泄也。如久嗽為喘，而氣泄于上者，宜固其肺。久遺成淋，而精脫于下者，宜固其腎。小水不禁者，宜固其膀胱。大便不禁者，宜固其腸臟。汗泄不止者，宜固其皮毛。血泄不止者，宜固其營(yíng)衛(wèi)。凡因寒而泄者，當(dāng)固之以熱；因熱而泄者，當(dāng)固之以寒?？傊谏险咴诒碚?，皆宜固氣，氣主在肺也；在下者在里者，皆宜固精，精主在腎也。然虛者可固，實(shí)者不可固；久者可固，暴者不可固。當(dāng)固不固，則滄海亦將竭；不當(dāng)固而固，則閉門(mén)延寇也。二者俱當(dāng)詳酌之?！?/p>

固脫方面，清·景東旸《蒿崖尊生》對(duì)固脫之法有專論：“脫者，氣脫也，血脫也，精脫也，神脫也。脫則散而不收，故用酸澀溫平之藥，以斂其耗散。汗出亡陽(yáng)，精滑不禁，泄痢不止，大便不固，小便自遺，久嗽亡津，皆氣脫也。下血不已，崩中暴下，諸大亡血，皆血脫也。牡蠣、龍骨、海螵蛸、五倍子、五味子、烏梅、榴皮、訶黎勒、罌粟殼、蓮房、棕灰、赤石脂、麻黃根之類，皆澀藥也。氣脫兼以氣藥，血脫兼以血藥及兼氣藥，氣者血之帥也。脫陽(yáng)者見(jiàn)鬼，脫陰者目盲，此神脫也，非澀藥所能收也。澀可去脫劑（酸者亦澀類也）：有汗脫澀之之法（牡蠣、五倍、五味之屬），有腸脫澀之之法（肉果、訶皮、龍骨、粟殼之類），有津脫澀之之法（口渴病用五味、烏梅者是），有水脫澀之之法（便遺用益智仁），有精脫澀之之法（蓮芯之屬），有血脫澀之之法（地榆、牡蠣之屬）?！?/p>

3　散斂并用

中藥的應(yīng)用大多為復(fù)方配伍，除君臣佐使的組方原則外，藥物的性味功效組合相制也是重要的方面，如反佐是指用藥味的性味不同，作用相反的藥物合理配伍，有機(jī)組合，異性相制，相反相成。本法源自《素問(wèn)·至真要大論》曰：“偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也?！睆埦霸雷⒅^：“反佐者，謂藥同于病而順其性也。”清·沙玉書(shū)《醫(yī)原紀(jì)略》明確指出：“治病之理，用開(kāi)必少佐合，用升必少佐降，用溫佐涼，用補(bǔ)佐泄，其機(jī)方靈，即陰陽(yáng)相須之道也。”在遣藥組方中，有開(kāi)無(wú)合，則易耗傷正氣，有合無(wú)開(kāi)，則致壅滯不化，氣血不暢，故組方中常據(jù)開(kāi)合相成之理，或在開(kāi)藥中少佐合藥，或合藥中少佐開(kāi)藥，開(kāi)泄斂散異途，一旦同用，一開(kāi)一合，相互調(diào)節(jié)，兩得其宜。散為發(fā)散，斂為收斂，散與斂是指藥物兩種相反功用。《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)五味的作用，提出了辛散、酸收、甘緩、苦堅(jiān)、咸軟、淡滲等理論，清代汪昂《本草備要》指出：“凡藥酸者能澀能收……辛者能散能潤(rùn)能行?！鄙⒉粋?，斂不散邪。凡風(fēng)邪在表或痰濁內(nèi)結(jié)可用散法，精氣渙散或泄溺無(wú)度當(dāng)用收法，若邪氣郁而不散以致正氣渙散不收，機(jī)體斂散功能失調(diào)者，當(dāng)以辛味與酸味藥物配伍成方，辛散邪氣，酸收正氣，辛酸合化，散邪而不傷正，斂精而不留邪，一散一收，散收有節(jié)，糾偏救弊，扶正祛邪，歸于平衡。

在斂散并用方面《讀醫(yī)隨筆》也多有發(fā)揮：“凡欲發(fā)汗，須養(yǎng)汗源，非但慮其傷陰，亦以津液不充，則邪無(wú)所載，仍不得出也。故桂枝湯中用芍藥，或更加黃芩；麻黃湯中用杏仁，或更加石膏：匪但意清內(nèi)熱，以為胃汁充盈，邪乃有所附而聚，聚乃可驅(qū)之使盡耳！故《傷寒論》有發(fā)熱自汗而病不愈，以桂枝湯先其時(shí)發(fā)汗則愈者，充其榮，則衛(wèi)不能藏奸也。張石頑曰：凡患溫?zé)?，煩渴不解，往往得水或服黃芩、石膏等寒藥，浹然汗出而解者，腸胃燥熱，力不勝邪，寒清助胃生津故也。凡辛散之劑，佐用甘酸，皆此義也。小青龍之五味子，大青龍之石膏，桂枝湯之白芍，最可玩味?！?/p>

臨床中常以開(kāi)合并用，一開(kāi)一合，一收一散，是兩種藥更好發(fā)揮作用，根據(jù)配伍不同其中又可分為開(kāi)合平調(diào)、開(kāi)中佐合、合中佐開(kāi)等不同。

3.1開(kāi)合平調(diào)

3.1.1調(diào)和營(yíng)衛(wèi)桂枝湯，桂枝性溫味辛，發(fā)散風(fēng)寒，溫通血脈，芍藥微寒，味酸斂陰，和營(yíng)止痛，兩藥合用，一陰一陽(yáng)，一溫一寒，一剛一柔，一散一斂，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)發(fā)汗解肌，相輔相成。并有甘草使桂枝辛甘以化陽(yáng)，芍藥使甘草酸甘以化陰，生姜佐桂枝以助發(fā)表散寒，大棗配甘草而益緩和之功，補(bǔ)散結(jié)合，平衡協(xié)調(diào)，誠(chéng)如《醫(yī)宗金鑒》謂：“桂枝辛溫，辛能發(fā)散，溫通衛(wèi)陽(yáng)；芍藥酸寒，酸能收斂，寒走營(yíng)陰；桂枝君芍藥，是于發(fā)汗之中寓斂汗之旨，芍藥臣桂枝，是于和營(yíng)之中有調(diào)衛(wèi)之功?！薄恶T氏錦囊秘錄》指出：“古人用辛散者，必用酸收，故桂枝湯中用芍藥，猶兵家之節(jié)制也?！毙粮屎嫌茫廖栋l(fā)散，行氣，開(kāi)通腠理，以開(kāi)為用，而甘味緩急和中，守中化生津液，不僅能助辛之發(fā)散，潤(rùn)生津還，達(dá)表為汗，又能防其辛開(kāi)太過(guò)，過(guò)汗傷津之弊，以防衛(wèi)陽(yáng)受損。以合為度，表里開(kāi)合，相成之妙。姜棗之甘味滋脾和營(yíng)亦以合為宣，辛甘相合，開(kāi)合平調(diào)。

3.1.2調(diào)和肝脾四逆散中白芍配柴胡，白芍酸斂養(yǎng)血，柴胡疏肝解郁，一斂一疏是調(diào)和肝脾的主要配伍，加上枳實(shí)、甘草，后世治療肝脾氣血不和的基本方逍遙散即由此方衍化而成。逍遙散辛散、酸收、甘緩，一方而三法具備。既有當(dāng)歸、白芍的養(yǎng)血補(bǔ)血，又有白術(shù)、茯苓的健脾益氣，并有柴胡、薄荷的疏肝解郁，及甘草減制生姜的辛散和胃，補(bǔ)散結(jié)合，氣血同用?！冻绦榆庒t(yī)案》對(duì)逍遙散解析值得玩味?！澳居魟t火生，加丹梔，名加味逍遙。滋水以生木，加熟地，名黑逍遙?！都喝尉帯分幸蛔?，疏肝益腎湯，再變滋腎生肝飲。前用逍遙減木者，恐其守中，用丹皮減山梔者，恐其苦泄傷胃也。肝胃二經(jīng)同病，須分別其肝陰胃液已虧未虧。如陰液未虧，氣藥可以暫投，若陰液已虧，治惟養(yǎng)陰濡液。所謂胃為陽(yáng)土，宜涼宜潤(rùn)，肝為剛臟，宜柔宜和。葉氏論治郁證，不重在偏攻偏補(bǔ)，其要在乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤(rùn)濡燥澀而不滋膩氣機(jī)，用宣通而不揠苗助長(zhǎng)數(shù)語(yǔ)，深得治郁之理。血虛治當(dāng)補(bǔ)血，四物湯為補(bǔ)血之首方。然其中尚須分別陰陽(yáng)。若血虛肝燥，木火沸騰，芍藥微酸微寒，在所必需，地黃先應(yīng)用生，涼血生血，繼則用熟，補(bǔ)水涵木，川芎辛竄，固屬不合，當(dāng)歸亦須蒸去辛溫之性”。

3.1.3寒熱平調(diào)烏梅丸既有烏梅之酸斂，又有細(xì)辛、川椒之辛散。既有黃連、黃柏苦寒，又有桂枝、附子、干姜溫?zé)?，?fù)有人參、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血，散收合劑，寒熱并用。

3.2開(kāi)中佐合苓甘五味姜辛湯治寒飲停肺，肺有寒飲，治當(dāng)溫散，但溫散之品又易耗傷肺氣，而寒飲之邪，又非溫散不解。干姜、細(xì)辛配五味子，干姜辛熱，溫肺散寒化飲，細(xì)辛辛散溫通溫肺氣散肺寒，五味子酸溫收斂肺氣，養(yǎng)陰生津止咳，兩者相伍，散中有收，溫散得收斂，既能溫肺寒而化飲，又不耗傷肺氣，收斂得溫散，既顧及肺氣又不致留邪，散不傷正，收不留邪，調(diào)和肺司開(kāi)合之職，散斂并行，使寒飲得去，肺氣安和。小青龍湯以麻黃、細(xì)辛之辛散與五味子、白芍之酸斂配合，散中有斂，開(kāi)中有合，既能溫肺化飲，止咳平喘，又防傷肺耗津。對(duì)干姜、細(xì)辛、五味子在小青龍湯中的開(kāi)合作用，陳修園有精彩之論：“干姜以司肺之開(kāi)，五味子司肺之合，細(xì)辛以發(fā)動(dòng)其開(kāi)合活動(dòng)之機(jī)?！睂?duì)其辛酸相佐作用，張秉成《成方便讀》謂：“肺苦氣上逆，急食酸以收之，故以芍藥、五味子、甘草三味，一防其肺氣耗散，一則緩麻、桂、姜、辛之剛猛也?！?/p>

早年筆者在西苑醫(yī)院讀研究生時(shí)，跟王文鼎老中醫(yī)抄方時(shí)記錄的醫(yī)案，收錄于《經(jīng)方應(yīng)用》一書(shū)中：“陳某，女，40歲?？人?月，哮喘發(fā)作3月，近半月加重。病由感冒后反復(fù)咳嗽不已致喘息不得臥，經(jīng)服激素、抗生素喘息未平。前醫(yī)曾投定喘、小青龍湯等不應(yīng)，請(qǐng)王文鼎老師會(huì)診，曰：‘此由外感風(fēng)寒襲肺而致咳喘，患者惡風(fēng)咳喘，汗出夜間尤甚，多泡沫痰及稀痰。苔薄滑邊有齒印，此為寒飲。用小青龍湯：麻黃根30 g，桂枝9 g，白芍18 g，甘草6 g，炮姜、五味子、細(xì)辛各6 g，半夏12 g?！庍M(jìn)2劑，喘息得平。按：此案為筆者隨王文鼎老師臨證時(shí)所記?；颊叽?月服藥未效，且已用小青龍，亦未見(jiàn)功，何故王老治之喘息得平？王老答曰：‘小青龍湯用時(shí)須據(jù)病情注重配伍，方中姜、辛、味三藥一般當(dāng)?shù)攘坑弥⒁庹{(diào)節(jié)升降開(kāi)合的適宜，方中麻黃的運(yùn)用亦有分寸，初病表實(shí)用麻黃；次用麻黃絨（麻黃搗爛去粉末留用）；后期喘而汗出用麻黃根，劑量可用30 g。初期桂枝、白芍宜等量，病久漸虛須白芍倍桂枝，仿建中意在收斂。’又曰：‘小青龍湯治風(fēng)寒外束，寒飲內(nèi)停，如寒熱兼夾，口干思飲，飲不多者加石膏，喘甚加杏仁，咽痛加山豆根。’聞之，良嘆其對(duì)經(jīng)方研究之精也?！庇捎诳芍?，在小青龍湯、苓甘五味姜辛湯等方中，體現(xiàn)了開(kāi)中有合、散中有收的用藥思想。

對(duì)于五味子、干姜相伍的開(kāi)合奧義，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》引鄒潤(rùn)安云：“《傷寒論》中，凡遇咳者，總加五味子、干姜，義甚深?yuàn)W，經(jīng)云：‘脾氣散精，上歸于肺。’是故咳雖肺病，而其源實(shí)主于脾，惟脾家所散上歸之精不清，則肺家通調(diào)水道之令不肅，后人治咳但知潤(rùn)肺消痰，不知潤(rùn)肺則肺愈不清，消痰則轉(zhuǎn)能傷脾，而痰之留于肺者究莫消也。干姜溫脾肺，是治咳之來(lái)路，來(lái)路清則咳之源絕矣；五味使肺氣下歸于腎，是治咳之去路，去路清則氣肅降矣。合兩藥而言，則為一開(kāi)一合，當(dāng)開(kāi)而合是為關(guān)門(mén)逐盜，當(dāng)合而開(kāi)，則恐津液消亡，故小青龍湯及小柴胡湯、真武湯、四逆散之兼咳者，皆用之，不嫌其表里無(wú)別也?！?/p>

對(duì)于麻黃根的應(yīng)用陳蘇生認(rèn)為：“麻黃根與麻黃作用相反，不但能固表止汗，并且還能擴(kuò)張血管，使血壓下降，呼吸幅度增大。所以二者合用，一開(kāi)一合，開(kāi)合相濟(jì)，既調(diào)整肺氣，又不致使肺氣開(kāi)泄太過(guò)，既能加強(qiáng)肺的活動(dòng)功能，又無(wú)升高血壓、助長(zhǎng)興奮之流弊?！保ā蛾憸Y雷醫(yī)案》）

真武湯是溫陽(yáng)化氣利水的名方，附子辛熱而散，白芍酸寒而斂，一辛一酸，一收一散，治腎陽(yáng)不足，水氣不化?！秳h補(bǔ)名醫(yī)方論》對(duì)該方開(kāi)合治水妙用，論述甚詳：“夫人一身制水者脾也，主水者腎也，腎為胃關(guān)，聚水而從其類，倘腎中無(wú)陽(yáng)，則脾之樞機(jī)雖運(yùn)，而腎之關(guān)門(mén)不開(kāi)，水即欲行，以無(wú)主制，故泛溢妄行而有是證也。用附子之辛熱，壯腎之元陽(yáng)，則水有所主矣。白術(shù)之苦燥創(chuàng)建中土，則水有所制矣。生姜之辛散，佐附子以補(bǔ)陽(yáng)，于主水中寓散水之意。茯苓之淡滲，佐白術(shù)以健土，于制水中寓利水之道焉。而尤妙在芍藥之酸收，仲景之旨微矣。蓋人之身陽(yáng)根于陰，若徒以辛熱補(bǔ)陽(yáng)，不少佐以酸收之品，恐真陽(yáng)飛越矣。用芍藥者，是亟收陽(yáng)氣歸根于陰也。于此推之，則可知誤服青龍致發(fā)汗亡陽(yáng)者，所以于補(bǔ)陽(yáng)藥中之必需芍藥也。然下利減芍藥者，以其陽(yáng)不外散也；加干姜者，以其溫中勝寒也。水寒傷肺則咳，加細(xì)辛、干姜者，散水寒也；加五味子者，收肺氣也。小便利者，去茯苓，以其雖寒而水不能停也。嘔者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也。所以不須溫腎以行水，只當(dāng)溫胃以散水，且生姜功能止嘔也?！?/p>

《內(nèi)外傷辨惑論》升陽(yáng)益胃湯，“黃芪（二兩）、半夏（洗，此一味脈澀者用）、人蘆（去蘆）、甘草（炙，以上各一兩）、獨(dú)活、防風(fēng)（以秋旺，故以辛溫瀉之）、白芍藥（何故秋旺用人參白術(shù)芍藥之類反補(bǔ)肺，為脾胃虛則肺最受邪，故因時(shí)而補(bǔ)，易為力也。）、羌活（以上各五錢(qián)）、橘皮（四錢(qián)）、茯苓（小便利不渴者勿用）、柴胡、澤瀉（不淋勿用）、白術(shù)（以上各三錢(qián)）、黃連（一錢(qián)）。上咀，每服秤三錢(qián)，水三盞，生姜五片，棗二枚，煎至一盞，去渣，溫服，早飯后?；蚣又廖邋X(qián)?！薄秳h補(bǔ)名醫(yī)方論》曰：“吳鶴皋曰：脾土虛弱，不能制濕，故體重節(jié)痛；不能運(yùn)化精微，故口干無(wú)味；中氣既弱，傳化失宜，故大便不調(diào)，小便頻數(shù)也。灑淅惡寒，肺弱表虛也。面色不樂(lè)，陽(yáng)氣不伸也。是方半夏、白術(shù)能燥濕，茯苓、澤瀉滲之，二活，防風(fēng)、柴胡能升舉清陽(yáng)之氣，黃連療濕熱，陳皮平胃氣，參、芪、甘草以益胃，白芍酸收，用以和營(yíng)，而協(xié)羌、防、柴胡辛散之性。蓋古人用辛散必用酸收，所以防其竣厲，猶兵家之節(jié)制也。”

蘇合香丸，芳香開(kāi)竅，行氣止痛，芳香開(kāi)竅之蘇合香、麝香、冰片、安息香為主配伍大量辛香行氣之品，反佐煨訶子收澀斂氣以防辛香太過(guò)耗散正氣。

3.3合中佐開(kāi)玉屏風(fēng)散治衛(wèi)氣不固自汗，黃芪益氣固表，防風(fēng)發(fā)散風(fēng)邪。黃芪得防風(fēng)，無(wú)外邪留戀之弊；防風(fēng)得黃芪，不致發(fā)散太過(guò)使風(fēng)邪得解而不傷正，斂中有散。李東垣說(shuō)：“防風(fēng)能制黃芪，黃芪得防風(fēng)其功乃大，乃相畏而相使也。”久咳不已導(dǎo)致肺氣不斂，肺氣虛損，法當(dāng)斂肺補(bǔ)氣，方用《醫(yī)學(xué)正傳》九仙散，肺虛久咳烏梅、五味子、罌粟殼酸收斂肺止咳，又有人參補(bǔ)肺氣，阿膠滋肺陰，然順?lè)沃捣綖楹弦俗粢越酃Ｐ辽㈤_(kāi)宣肺氣，以防斂藥呆滯，反致戀邪，斂肺與宣肺同用，收中有散，合中有開(kāi)。

張仲景《金匱要略》酸棗仁湯治虛勞，虛煩不得眠，以酸棗仁配川芎，酸棗仁養(yǎng)肝血，安心神，川芎調(diào)暢氣血，疏達(dá)肝氣，二藥相伍，一開(kāi)一合，一斂一散相反相成?！秳h補(bǔ)名醫(yī)方論》曰：“羅東逸曰：經(jīng)曰：‘肝藏魂’‘人臥則血?dú)w于肝。’又曰：‘肝者，罷極之本?！衷唬骸?yáng)氣者，煩勞則張，故罷極必傷肝，煩勞則精絕?！蝹⒕^，則虛勞虛煩不得臥明矣。棗仁酸平，應(yīng)少陽(yáng)木化而治肝，極者，宜收宜補(bǔ)，用棗仁至二升，以生心血、養(yǎng)肝血，所謂以酸收之，以酸補(bǔ)之是也。顧肝郁欲散，散以川芎之辛散，使輔棗仁通肝調(diào)營(yíng)，所謂以辛補(bǔ)之。肝急欲緩，緩以甘草之甘緩，使防川芎疏肝泄氣過(guò)急，所謂以土葆之。然終恐勞極則火發(fā)于腎，上行至肺，則衛(wèi)不合，而仍不得眠，故以知母崇水，茯苓通陰，將水壯金清而魂自寧，斯神凝魂藏而魄且靜矣。此治虛勞肝極之神方也?！?/p>

《傷寒論》桃花湯治久瀉虛寒滑脫。干姜辛溫散寒，赤石脂酸澀固脫一斂一散。固沖湯，在益氣收斂止血之中配用茜草祛瘀止血，使血止而不留瘀。訶子散，收斂止瀉，佐理氣之陳皮使?jié)粶?。真人養(yǎng)臟湯，澀腸固脫，佐木香以行氣，均體現(xiàn)開(kāi)合反佐。

（本文編輯：于春泉，馬曉輝）

WANG Qi’s 30 lectures of using herbs—the fifth lecture of the theory of opening and closing of Chinese herbs

WANG Qi
（Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Opening and closing of the drug is mainly refers to Xinsan and Suanshou two aspects.Xinsan drug can be divided into violent dispelling drug，warm dispelling drug，cool dispelling drug and so on.Suanshou drug also can be divided into stopping bleeding drug，antidiarrheal，antiperspirant，arresting seminal emission，stopping leukorrhagia，astringing lung，tranquilizing mind.According to these，this article discusses the method of clinical drug use.

opening and closing；dispersing；converged

R24

A

1672-1519（2015）03-0129-06

王琦（1943-），男，國(guó)醫(yī)大師，著名中醫(yī)學(xué)家，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，主任醫(yī)師，研究員，博士生導(dǎo)師，國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)科帶頭人，何梁何利科技進(jìn)步獎(jiǎng)獲得者，國(guó)家973計(jì)劃“中醫(yī)原創(chuàng)思維與健康狀態(tài)辨識(shí)方法體系研究”項(xiàng)目首席科學(xué)家，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼的有突出貢獻(xiàn)專家，國(guó)家人事部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局遴選的全國(guó)著名老中醫(yī)藥專家之一，從事臨床、科研、教育工作50余年，臨床方面，善于診治內(nèi)科疑難病、男科以及過(guò)敏性疾病，先后培養(yǎng)博士后人員、博士、碩士、學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人90余名，主編醫(yī)著60部，在國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文300余篇，被引用6 000余次，國(guó)外期刊21篇，SCI收錄15篇，先后主持國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目10項(xiàng)，省部級(jí)科研項(xiàng)目6項(xiàng)，擁有發(fā)明專利6項(xiàng)，獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，部局級(jí)一、二等獎(jiǎng)13項(xiàng)，為中醫(yī)事業(yè)作出了重要貢獻(xiàn)。

（2014-09-23）