王洪，高俊

脛腓骨骨折不同固定方式療效比較研究

王洪，高俊

目的探討脛腓骨骨折不同方式固定的效果，以期提高臨床診治水平。方法選擇2009年1月～2014年1月治療的80例脛腓骨骨折患者為研究對象，隨機分成兩組，分別采用交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板內(nèi)固定治療，觀察兩組骨折愈合及并發(fā)癥情況。結(jié)果在療效上，鎖定鋼板固定組優(yōu)良率為74.36%、總有效率為92.31%，交鎖髓內(nèi)釘組優(yōu)良率為75.61%、總有效率為90.24%，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；在并發(fā)癥上，鎖定鋼板固定組傷口延遲愈合、骨折延遲愈合或不愈合、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)僵硬、異物反應(yīng)、內(nèi)固定松動發(fā)生率分別為5.13%、2.56%、2.56%、5.13%、7.69%、10.26%，交鎖髓內(nèi)釘組對應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生率分別為0、7.32%、2.44%、2.44%、4.88%、4.88%，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。另外在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間、住院時間上比較，兩組也無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折療效均滿意，臨床應(yīng)結(jié)合患者具體情況個性化治療。

脛腓骨；骨折；交鎖髓內(nèi)釘；鎖定鋼板；療效

脛腓骨骨折是長管狀骨中最常見骨折類型，約占全身骨折10%左右，往往是直接暴力作用下創(chuàng)面開放性、斷端粉碎，污染機會大，組織遭受挫滅傷是本癥最明顯特點。又因為脛骨前內(nèi)側(cè)位于皮下，無肌肉覆蓋，骨折后局部軟組織缺損和壞死幾率高，且血運差，處理不當(dāng)容易造成感染、骨折延遲愈合、不愈合等[1]。故在臨床上采取什么方式處理至關(guān)重要。本研究通過觀察交鎖髓內(nèi)釘和鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折療效情況，以期選擇最佳治療方法，提高臨床診治水平。

1 資料與方法

1.1 病例資料選擇寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院骨科2009年1月～2014年1月收治的80例脛腓骨骨折患者為研究對象，所有患者及監(jiān)護人均充分了解參加此次研究的利弊，愿意配合此次研究工作，并簽署知情同意書，該研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。按照住院號單雙數(shù)隨機分成兩組。鎖定鋼板固定組39例，其中男31例，女8例；年齡11～68（48.2±3.4）歲；受傷原因：高處墜落傷18例，交通事故傷15例，其他6例；傷后至手術(shù)時間平均（1.0± 2.5）d。交鎖髓內(nèi)釘組41例，其中男32例，女9例；年齡13～70（48.5±3.6）歲；受傷原因：高處墜落傷17例，交通事故傷17例，其他7例；傷后至手術(shù)時間平均（1.2±2.4）d。兩組的性別、年齡、病程等一般資料比較無顯著差異（P＜0.05），具有可比性。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》脛腓骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；排除骨折位于距脛骨平臺或踝關(guān)節(jié)＞5 cm的患者，骨折為陳舊性，伴有嚴(yán)重原發(fā)性心血管病、肝腎功能損害者。

1.2 方法兩組手術(shù)均由同組手術(shù)醫(yī)生和護士完成，麻醉成功后，患者取仰臥位，按照不同分組采用相應(yīng)的手術(shù)內(nèi)固定。（1）鎖定鋼板固定組：取脛骨外側(cè)切口，以骨折端為中點，向上下切開皮膚約8 cm，從肌間隙分開，骨膜下進行剝離，顯露骨折端后進行復(fù)位。選擇合適長度的鎖定鋼板（蘇州蘇南捷邁得醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：3/4/5/6/7/8/9/10孔），緊貼于脛骨外側(cè)，使用三爪鉗固定后進行螺釘內(nèi)固定，沖洗傷口，充分止血后逐層縫合傷口。（2）交鎖髓內(nèi)釘組：術(shù)前選擇粗細、長度合適的髓內(nèi)釘，取長約4 cm的髕腱內(nèi)側(cè)縱型切口，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲120°，外側(cè)牽開或縱行劈開髕腱，從脛骨踝和脛骨結(jié)節(jié)進入，尖錐鉆入髓腔，依次有限擴髓后，將髓內(nèi)釘（蘇州蘇南捷邁得醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：Φ8/9/10）和連接器固定后將髓內(nèi)釘打入髓腔至骨折處；骨折復(fù)位牢固，對斷端小切口閉合復(fù)位；復(fù)位后順向置入髓內(nèi)釘固定脛骨，按照瞄準(zhǔn)器，將交鎖髓內(nèi)釘分別鎖入近、遠端鎖孔內(nèi)。腓骨骨折在距踝關(guān)節(jié)7 cm以內(nèi)的腓骨骨折均同時予1/3管形鋼板固定。

1.3 觀察指標(biāo)觀察記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況，如傷口延遲愈合、骨折延遲愈合或不愈合、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)僵硬、異物反應(yīng)、內(nèi)固定松動等情況。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)按照參考文獻[3]標(biāo)準(zhǔn)進行療效評定，臨床療效分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動正常，且對抗力量、步態(tài)正常，無疼痛，旋轉(zhuǎn)低于5°，脛骨無成角畸形、短縮＜5mm，無感染、神經(jīng)血管并發(fā)癥；良：骨折愈合，膝、踝關(guān)節(jié)活動超過75%，對抗力量受限，步態(tài)偶有疼痛，脛骨成角畸形低于5°，短縮5～10mm，旋轉(zhuǎn)5～10°，無感染，伴有輕度神經(jīng)障礙；可：骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動超過50%，對抗力量明顯受限，跛行步態(tài)，疼痛中度，脛骨成角畸形為10～20°，短縮11～20 mm，旋轉(zhuǎn)11～20°，無感染或伴有輕度神經(jīng)癥狀；差：骨折延遲愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動小于正常50%，不能對抗力量，明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯，脛骨成角畸形超過20°，短縮20mm，旋轉(zhuǎn)20°，并發(fā)感染及重度神經(jīng)傷并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，采用t檢驗對比分析計量資料，采用χ2檢驗對比分析計數(shù)資料，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后療效比較鎖定鋼板固定組優(yōu)良率為74.36%、總有效率為92.31%；交鎖髓內(nèi)釘組優(yōu)良率為75.61%、總有效率為90.24%，兩組有效率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組治療后療效比較［n(%）］

2.2 兩組并發(fā)癥比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組治療后并發(fā)癥比較［n(%）］

2.3 兩組手術(shù)及愈合情況比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間、住院時間比較，差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

3 討論

脛腓骨骨折是臨床上常見骨折類型，尤其腓骨中下1/3部位易發(fā)生骨折，且壓迫腘動脈，增加骨筋膜室內(nèi)壓力造成缺血性肌攣縮成壞疽[4]。

表3 兩組治療后相關(guān)指標(biāo)比較

鎖定鋼板固定是臨床上常見方法[5]，該方法固定牢靠，一般不需要外固定，但技術(shù)要求高，“應(yīng)力遮擋”容易并發(fā)骨折。且加壓鋼板較厚，易壓迫皮膚或增加筋膜室壓力，容易發(fā)生感染。但采用鎖定鋼板固定則手術(shù)操作簡單，術(shù)中出血少，時間短，鋼板放于脛骨內(nèi)側(cè)，符合AO內(nèi)固定張力帶原則，手術(shù)不做骨膜剝離和周圍軟組織廣泛剝離，這保護了骨折和周圍軟組織血液循環(huán)，有助于切口愈合。鎖定鋼板在保持骨折復(fù)位穩(wěn)定性同時，有利于骨痂形成，骨折Ⅱ期愈合，避免了堅強內(nèi)固定造成骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。且早期不負(fù)重行走和功能活動，有利于關(guān)節(jié)功能早期鍛煉，未發(fā)生骨折再次移位和內(nèi)固定斷裂[6-8]。

交鎖髓內(nèi)釘適應(yīng)于各種類型脛骨骨折，但骨折遠端至踝關(guān)節(jié)面最短距離＞5 cm者不適宜。交鎖髓內(nèi)釘在保持下肢長度同時，增加了骨結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，加上負(fù)重時應(yīng)力遮擋作用小，可以促進骨折愈合。交鎖髓內(nèi)釘固定在髓腔內(nèi)，允許患者早期功能鍛煉，加快了患者的恢復(fù)進度。另外，交鎖髓內(nèi)釘可避免扭傷等有害應(yīng)力，最大限度克服偏心固定所產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，減少了廢用性骨質(zhì)疏松等骨折并發(fā)癥。

本研究結(jié)果表明，無論是采用鎖定鋼板還是交鎖髓內(nèi)釘，在療效上類似，且在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨痂出現(xiàn)時間、骨折愈合時間、住院時間上均無明顯差異，在并發(fā)癥如傷口延遲愈合、骨折延遲愈合或不愈合、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)僵硬、異物反應(yīng)、內(nèi)固定松動發(fā)生率上也均無明顯差異，說明兩種方法均有各自優(yōu)勢，也存在一定的并發(fā)癥。

綜上認(rèn)為，治療脛腓骨骨折要根據(jù)骨折部位和類型采取適宜的治療方法，對年齡在16歲以下者采用鎖定鋼板內(nèi)固定，而多段骨折則首選對軟組織干擾小的交鎖髓內(nèi)釘；對軟組織損傷嚴(yán)重或存在感染者，宜選擇交鎖髓內(nèi)釘或外固定架治療。

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R 683.42

A

1004-0188（2015）08-0878-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2015.08.023

2015-03-18）

751100寧夏吳忠，吳忠市南門綜合醫(yī)院骨科（王洪）；寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院骨科（高?。?/p>